Глубинка без анальгина

• Александр Привалов

– Что ж за беда такая случилась с этим законом? Еще ничего не произошло, только первое чтение, а уже из-за него публично уволили чиновника, из-за него идут гигантские дискуссии. Я вот почитал сегодня отчеты об этих дискуссиях, у меня такое ощущение, что он нравится только правительству, этот законопроект.

– Ну, не совсем так. Давайте разберемся.

– Да, давайте разберемся. Для чего я и спрашиваю.

– Дело в том, что, если брать результаты голосования, 421 депутат из 450 проголосовал «за». То есть все фракции, включая правящую, проголосовали.

– Так это же проголосовали с мыслью, что всем очень нужен такой закон.

– Так вот в чем дело: ситуация достала настолько (вот эти прыжки цен на лекарства), каждый раз пытают наши жители, говорят: что ж вы творите там, власти предержащие? Мы же устали от всего этого, пенсии повышают, на лекарства цены растут, лекарства неизвестно какого качества, откуда поставляются. В общем, все это, естественно, требовало каких-то решений.

– Без сомнения, проблема очень назревшая.

– И концепция… Мы же в первом чтении утверждаем концепцию. То есть нужен закон, не нужен закон? Нужно изменять действующий закон с 1998 года, который уже 12 лет работает, или не нужно? Все согласились. Нужно. Ко мне приходили представители разных фракций: и коммунисты, и справедливороссы, потому что я один из немногих депутатов-медиков, который немножко разбирался в сути проблемы. И, когда спрашивали меня, нужно голосовать за него или не нужно, я отвечал: да, нужно. Но вопрос: что дальше? Есть ли в нем плюсы и есть ли в нем риски? Эксперт же обычно должен оценить плюсы закона, то есть очевидные вещи, которые решаются этим законом, и неочевидные, а может быть, и очевидные риски. Вот эти очевидные риски должны быть убраны в подготовке ко второму чтению.

– А почему же тогда такая свирепая реакция председателя правительства на публичные высказывания одного из чиновников об этом законе? На главу Росздравнадзора?

– Тут я не могу сказать, что это свирепая реакция...

– Ну, увольнение за слова – это свирепая.

– Подождите, у нас есть закон о госслужбе, правда? Ведь закон есть закон. Dura lex, sed lex. Поэтому надо его выполнять.

– Надо, а когда некоторые министры и даже вице-премьеры публично рассказывают, что нам 50 лет счастья не видать, или сегодня рассказывают, что кризис кончился, а завтра, что кризис не кончился, это можно? Да?

– Это тоже, наверно, нельзя. Потому что ты уж, что называется, либо… ну, ладно, не буду говорить из этих анекдотов слова, но, значит, что получается: чиновник высказал свою точку зрения, которая отличается от точки зрения начальника. Либо он должен до того уйти в отставку и начинать…

– Нет, в этом резон есть, но поскольку…

– Дисциплина есть дисциплина. Она действует не только же в государственных структурах нашей страны.

– Насчет дисциплины в этом отношении у меня даже возражений нет. В этом смысле господин Путин поступил совершенно естественно, потому что, в общем, такие вещи делаются кулуарно. Спорь там, пока…

– Ну, в общем-то, да. Это военная дисциплина.

– Но, тем не менее, это же проявление того, что очень жаркие дискуссии. Очень.

– Дискуссии жаркие. Очень.

– В частности, вот то самое ведомство, из которого вылетел начальник, оно этим самым законопроектом просто умножается на 0,2. Но его полномочия – на 0,3.

– Не на 0,2, может быть, чуть-чуть… 0,5, может быть.

– В общем, его полномочия резко уменьшаются, и, больше того, они повисают в воздухе.

– Не совсем. Давайте все-таки разбираться. В чем плюсы закона? Почему за него так голосовали депутаты, несмотря на очень легкую критику? Первое, значит, наконец-то появился закон прямого действия. О чем мы постоянно говорим? Давайте сделаем законы, чтобы чиновник там себе не искал нишу.

– Абсолютно правильно.

– Все сказали: да, хорошо. Второе: в нем содержатся элементы управления ценами, регулирования цен. Могу сказать, я не рыночник. Я бюджетник, я ученый, я не рыночник.

– Убежденный бюджетник – это звучит хорошо.

– Да, убежденный бюджетник, но элементы регулирования жесткие, они могут быть временными. Ручное управление никогда не бывает постоянным. Иначе это уже совсем другая ситуация, никакого отношения к рынку не имеющая. Мы же декларируем, что мы идем к рынку. Тем не менее, там элементы регулирования цен достаточно, не жестко, но, по крайней мере, декларируются. То есть кто регистрирует надбавки на цены, вернее, оптовые цены, выпускные цены на препараты, в которые входят и жизненно важные (их примерно треть), кто занимается оптовыми надбавками, кто розничными надбавками. К сожалению, должен сказать, что первый опыт применения в, допустим, Иркутской области говорит о том, что там были 30-процентные оптовые надбавки. Теперь они 11,8%. В три раза сокращаются. Значит, эксперт начинает думать (типа меня), к чему это может привести. Это может привести к тому, что дистрибуторы не будут завозить лекарства, им будет это невыгодно, да?

– Ну, нет, совсем не завозить они не могут, они дешевый репертуар уберут.

– Да, дешевый ассортимент они уберут, то, что им выгодно, они будут завозить. Причем там еще слова «не более восьми рублей...» наценка на каждую упаковку, или десяти рублей.

– Даже так, да? Ой, тогда вы оставите глубинку даже без анальгина

– Я своему правительству высказал уже сомнения. Они сказали: мы руководствуемся теми разработками, которые делает Росздравнадзор, кстати, руководителя ведомства которого сняли. Ну, понимаете, вот это – риск.. Да? Я должен его оценивать как эксперт?

– Должны. Только, на мой взгляд, даже в вашем кратком изложении, это не риск, это неотвратимость. Вымывание значительной части ассортимента неизбежно.

– А вот не знаю, может быть, это приведет к сокращению количества оптовиков? С восьми-десяти промежуточных инстанций до двух. Может быть такое? Может.

– Можно я вам задам вопрос из смежной науки? Не из медицины, а из биологии. Скажите, пожалуйста, если ухудшатся метеорологические и прочие условия, культурные растения или сорняки переведутся на делянке?

– Естественно, культурные растения. Это, что называется, аксиоматично. Это вы риторический вопрос задали?

– Абсолютно верно. Вот тут не уменьшится количество нахлебников.

– Следующее, что вводится, – принципиально другой закон, но тем не менее, вводятся наконец-то совершенно фиксированные налоговые пошлины за регистрацию: за изменение технологии, за изменение состава, инструкции и т. д. То есть они фиксируются. Если раньше это был предмет договора и цены могли быть любые – от 100 тыс. рублей до 10 млн, – то теперь вводятся некие фиксированные пошлины.

– Я читал, что вроде бы эти фиксированные довольно высоки.

– Но опять, опять появляется риск. Какой риск? Значит, для иностранной фирмы, которая регистрирует препарат, 670 рублей – не такая уж большая сумма. Она заплатила и горя не знает. Все нормально. Наш отечественный производитель, допустим, который… ну, все говорят, йод, там, аспирин, анальгин, которые копеечно стоят, при перерегистрации или регистрации нужно заплатить вот эту сумму; либо ты изменил этикетирование или технологию улучшил, причем технологию – плати 300 тыс. рублей на бочку. За что, начинают спрашивать. Давайте тогда, я говорил на обсуждении, тогда жестко пропишем, что это значит, потому что вот тут чиновник-то будет, конечно, оперировать. Скажет, что это слово без запятой было – уже изменение этикетки или  изменение инструкции. Доплати мне 200 тыс. Ты воду стал очищенную использовать, значит, ты изменил технологию – плати 300 тыс. рублей. Третья вещь: отечественные предприятия должны переходить на стандарты международные, так называемую систему GMP. Это то, что называется надлежащей производственной практикой.

– Да. Я помню, еще в начале 90-х некоторые наши фармацевтические предприятия хвастались, что они уже GMP.

– Там есть хвастовство, есть реалии. У нас 30 предприятий действительно работают по таким стандартам из 480.

– Это очень небольшая доля. Да.

– Вот. Это небольшая доля, но они требуют изменения технологии, совершенствования.

– И они же за это будут платить.

– И получается, что мы их понуждаем к тому, что они должны платить за каждое изменение технологии 300 тыс. рублей.

– Ну вот недаром я прочел в каком-то обсуждении. Так и было сказано.

– Кстати, должен вам сказать, что министерство при обсуждении в нашем комитете сказало, что да, видимо, этот вопрос надо не так быстро решать, как считается, давайте это пообсуждаем, давайте подумаем, может быть, тут можно что-то менять. Нет такой жесткой позиции.

– Пока я прочел высказывание одного из людей с рынка, который сказал, что единственный смысл этого закона в том, чтобы пополнять казну.

– Не совсем так. Каждый видит, конечно, свое.

– То, что вы сейчас сказали…

– Я пытаюсь вам немножко субъективно объективизировать ситуацию.

– Все-таки действительно независимо ни от каких содержательных соображений каждый раз, когда улучшается работа поточной линии или изменяется в лучшую сторону сырье, как раз за это платить.

– Нет, надо это поощрять, а не платить, конечно, за это.

– Поощрять за это должен рынок, это не чиновничье дело.

– Да. Далее, что важно очень, что наконец-то будет решен вопрос об участии медиков в обороте лекарств. Не просто фармацевтов, не провизоров. Это связано с тем, что в удаленных местностях, в сельской местности часто нарушается закон сегодняшний, когда лекарство даже запрещено, оборот лекарств запрещен медиками. Только фармацевтическое образование должен иметь провизор. Но где найти в деревне фармацевта? Никак ты не найдешь его. Поэтому этот вопрос тоже в этом законе решается.

– То есть по закону сельский врач будет одновременно сельским аптекарем.

– Он может быть. Да, участвовать в этом вопросе ему будет разрешено.

– В этом не будет конфликта интересов?

– Нет, ему разрешено будет. Он должен будет оформить определенное разрешение, он должен показать, что у него условия хранения лекарств надлежащие. Все это, кстати, нормативные документы, которые принимает Минздрав.

– Хорошо, спорить не стану, потому что и не там, видимо, основные баталии в этом проекте.

– Нет, конечно. Следующая баталия идет насчет клинических исследований, испытаний.

– А почему это совершенно очаровательное новшество, что лекарства, которые пьют во всем мире аккуратно, тут должно будет… Что случилось?

– А-а. Значит, мы – ученые и вообще отечественные люди, хотим, чтобы у нас были равные условия регистрации препаратов отечественных и зарубежных.

– В этом есть резон.

– Да. И тогда, ежели наши препараты должны проходить столь жесткую клиническую, доклиническую и клиническую трехступенчатую апробацию, значит, будьте любезны тогда и чтобы другие проходили. Я, правда, задавал вопрос, а не стоит ли написать, что в случае признания наших клинических испытаний мы признаем и испытания соответствующей стороны. Это предмет двусторонних переговоров.

– На основе взаимности. Да?

– Да, двусторонних переговоров. Трудно вроде бы это прописать, как говорится, но, может быть, это и будет прописано.

– Прописать трудно, а платить, значит, не трудно. А потом это наворачивает на цену препарата несколько…

– А я вот как ученый вам скажу, что тут есть плюс.

– Итак, плюсы этого нового порядка?

– Дело в том, что как ученому и как медику мне важно, чтобы то лекарство, которое мы получаем в нашей стране, было действительно надежно апробировано на нашем пациенте, у которого есть проблемы с минеральными провинциями, есть проблемы с витаминным обменом, с белковым обменом и т. д. Есть особенности. Не скажу, что драматические, но они есть, но все эти клинические испытания они приносят еще нам: а) деньги в нашу страну, фирмы должны заплатить за эти клинические испытания; б) опыт, то есть эти клинические испытания должны проводиться под жестким контролем и уровень этого контроля значительно выше, чем при обычном применении препарата.

– Насчет опыта прекрасно вас понимаю, а насчет денег, извините, это самообман. Потому что то, что вы слупите с зарубежного производителя или с импортера, потом будет вытрясено в семерном объеме из кармана пациента.

– Да, но поскольку нам на науку выделяется 0,1%…

– Ах, понял.

– ...от того, что выделяется на целого ученого в мире. Мы откуда-то должны брать деньги на научные исследования. Вы же не даете… Правительство говорит: не надо.

– Сергей Иванович, я глубоко согласен, что на науку деньги давать нужно, но почему ж таким сложным способом? Ну ладно, хорошо, понял. В этом есть все-таки свои плюсы – уже приятно.

– Нет, там есть одна из поправок, которую можно было бы внести, это в том случае, если были бы проведены так называемые многоцентровые исследования. Это значит, что…

– И просто мы бы включились в некую систему.

– …что вот тогда, если мы являемся участниками многоцентровых испытаний…

– А почему этого не сделать? Это ж прекрасно.

– Нет, мы часто являемся. Вот новые препараты, которые идут. Страна наша входит в разряд 40 примерно стран, в которых эти многоцентровые исследования проводятся. И действительно к нам приходят эти фирмы, заключают соглашения, деньги идут, деньги иногда немалые. Правда, от цивилизованной страны примерно 5% у нас уровень клинических испытаний. Я имею в виду количество клинических испытаний. Мы все боимся, что на нашем населении, как на подопытных кроликах, испытывают лекарства. Но во всех странах это делают.

– А на нашем населении пока, как на подопытных кроликах, испытывают фальсификаты. Ну, ладно, это отдельная песня.

– Это вопрос отдельный. Есть еще один дискуссионный вопрос – это создание специального федерального государственного учреждения по регистрации, по экспертизе лекарственных средств.

– Вот, даже не надо очень развитого нюха иметь, чтобы понять, что тут-то и был для разработчиков центр всего. Говорят, на этот самый орган отведена половина гигантского объема законопроекта – 70 страниц из 130.

– А, нет, там детально прописана процедура клинических испытаний, регистрации. Потому он закон прямого действия. Это хорошо. Нельзя выходить за пределы.

– То, что подробно прописано, это замечательно, но, что такая гигантская доля внимания этому, в сущности, внутриправительственному вопросу, это, на мой взгляд, не очень хорошо.

– Но зато потом не возникает претензий к чиновникам.

– Вам кажется, что прописано все по отношению к этому новому гипотетическому органу все правильно?

– Нет, мне так не кажется. Уже поправки есть. Я сейчас работаю над поправками. Не каждый из депутатов сейчас…

– Ваш комитет головной?

– Да, наш комитет по охране здоровья головной по закону центральному, а по закону по налоговым пошлинам за регистрацию и экспертизу это, конечно, комитет по бюджету. Мы соисполнители. То есть они деньгами занимаются, а мы медицинскими проблемами.

– Понятно.

– У нас в комитете закон вызвал вопросы, во фракциях вопросы были, не могу сказать, что там была какая-то критика. Были, правда, революционные предложения: давайте вообще зафиксируем конечные цены на лекарства.

– Ой, ну давайте, такие вещи можно не обсуждать.

– Для нашей страны… нет, а очень популярным оказалось это предложение. Его несколько раз повторяли…

– Еще более популярным когда-то было мнение, что земля стоит на трех слонах. Ну так что ж теперь делать? Значит, таким образом, то, что вы называете риском, что будет вымывание дешевой части…

– Вот это есть

– Обеднение ассортимента. Для меня он очевиден. Вы считаете, что только риск, ну, может быть, Вы правы. Ну, дай Бог.

– Нет, ну как конкретно будет реализовываться закон. Мы ж не знаем. Пока.

– Есть еще одна деталь. Видите ли, какое дело, конечно, законы природы, они гораздо более четкие, чем законы экономические, но те так же необъезжаемы.

– Нет, там в чем проблема – в законе нет жестких цифр, какие должны быть ограничения. Но что смущает: первое, вот сегодня уже, даже если человек хочет цену отпускную с производства, у него возникают сложности, потому что там создается некий такой коридорчик, это по сегодняшним документам, не в связи с законом. Закон просто должен закрепить этот порядок. Я очень надеюсь, что до 1 апреля мы уже, что называется, ошибки  немножко оценим. Потом по сентябрь у нас есть еще время, чтоб понять, как работает система. Это довольно приличный период. Я имею в виду, там будет закрепляться правительственная сегодняшняя система. И, если она будет давать сбои, в принципе правительство-то может спокойно поменять правила игры на лучшие. Поэтому я очень надеюсь, что это будет такой интерактивный процесс между законодателями…

– Секундочку, ответьте, пожалуйста, еще на одно довольно распространенное сомнение, а именно: значит, утверждается, что тот самый Росздравнадзор, чьего руководителя за нарушение…

– Юргеля Николая Викторовича

– …да, отстранили. Что он лишается значительной доли полномочий по контролю за подделками и фальсификатами и эти полномочия как-то никуда не передаются, а повисают в воздухе. Может ли быть так?

– Дело в том, что Росздравнадзор имел функции надзорно-контрольные и разрешительные, но никогда не имел функции административного наказания, потому что Потребнадзор имеет такие функции. Он выписывает протокол, имеет право наложения штрафов. То есть за нарушением следует немедленное наказание. У Росздравнадзора таких функций никогда не было. При основании этого ведомства пять лет назад, агентства, службы, им не придали таких функций. По какой-то причине. Не знаю по какой.

– Значит, следят за фальсификатами в аптеках те же самые люди из Роспотребнадзора?

– Фактически нет. Росздравнадзор, но они потом обязаны передавать эти сведения в правоохранительные органы, правоохранительные органы должны принимать надлежащие меры. Сложная структура.

– И с принятием этого законопроекта тут ничего не изменится?

– Пока нет. Пока здесь административных функций не дается.

– Так, может быть, и не нужно давать конкретные административные функции, но совершенно очевидно, что фальсификаты все-таки, ну, не скажу захлестывают, но очень распространены.

– Распространенные.

– Что-то предпринимать же надо по этому поводу.

– Сейчас пошли по пути контрольно-аналитических лабораторий. Создания десятков таких лабораторий в разных субъектах федерации с тем, чтобы они были еще передвижные. Это опыт, кстати, китайский, не совсем наш. Это китайский опыт контроля, и там инфракрасная ближняя спектроскопия, затем высокоэффективная, и как раз получается…

– Ну, как раз по поводу этого самого инфракрасного контроля-то все страшно веселятся, что призывают население этим заниматься. Там установятся камеры. Население должно контролировать эти самые штуки.

– Население не может сейчас пока это контролировать. Это другая проблема, пытаются в закон занести этикетирование, маркирование лекарств с помощью голограмм, еще чего-то.

– С этим люди умеют бороться, я знаю.

– Да, тут я не думаю, что эта проблема решится, это только несколько удорожит наши лекарственные средства.

– Нет, удорожить есть масса способов. Тут же границ нет. Но, если позволите, вопрос совсем простой. А почему мы так торопимся? Значит, проблема действительно весьма назревшая.

– Перезревшая.

– Регулирование этого жизненно важно, поэтому я понимаю ваших коллег, которые дружно проголосовали за закон, но чего ж такая бешеная спешка? Если выяснилось, что опубликованный, ставший известным широким кругам законопроект вызывает огромное количество споров. Почему так необходимо срочно провести второе чтение? Почему не дать возможность людям спокойно, неторопливо обсудить?

– Я думаю, причин несколько. Я назову только основные. Первая: итоги реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения или обеспечения необходимыми лекарственными средствами показали, что, несмотря на сокращение практически втрое количества льготников и увеличение в два раза количества денег, выделяемых на эти цели, это не привело к успокоению наших пациентов из-за роста цен. Преимущественно из-за роста цен.

– Ну не только, там еще организационные…

– И плюс организационные, дефекты доставки, дефекты того, что не может человек получить вовремя лекарства. Там масса проблем.

– Понятно, там много всего.

– Но тем не менее. Значит, средства бюджетные вроде бы выделяются большие, продолжают расти, а эффекта положительного не получается. Это первое. Вторая вещь, которая, как мне представляется, была таким побудителем, мотивом, что нужно оптимизировать сейчас структуру вообще всего рынка. Не только государственных закупок, но и всего рынка. И благая цель была – дать преференции отечественным производителям. Такая благая идея была, и это очевидно. С 1 января пойдет стратегия развития. Стратегия, вернее, уже федеральная целевая программа развития фармацевтической индустрии, но, плюс ко всему, с 1 января началась уже страховая система покрытия расходов на фонд обязательного медицинского страхования, а с 1 января есть…

– С 1 января будущего года.

– Следующего года, да, 2011 года, что может быть разработана, если будет регулирование такое построено, система страхования, лекарственного страхования.

– Все то, что вы сказали, Сергей Иванович, мне представляется чрезвычайно убедительным.

– Еще одна вещь мелкая, но люди должны знать, что если мы до утверждения бюджета следующего года не примем… есть определенные сроки принятия налоговых изменений.

– Да, я понимаю.

– Вот этот второй закон должен быть принят в районе апреля-мая.

– Понимаю, все это очень логично, хотя, на мой взгляд, это не отвечает на вопрос, почему нельзя на месяц отложить второе чтение. Месяц ничего бы здесь не решил.

– Ну, еще пока же не определено, будут ли давить, что вот прямо именно этот месяц. У нас регламентные сроки – месяц и месяц. Вы знаете.

– Да, знаю.

– Месяц между поступлением и первым чтением, и месяц между первым чтением и вторым чтением.

– Значит, 29 февраля, а поскольку год не високосный, 1 марта.

– Да, скорее всего.

– Ну, вот, господа, значит, 1 марта мы узнаем. Вот эта волна обсуждений, волна критики, которая сейчас со всех сторон раздается в сторону этого законопроекта, приведет она к его существенному улучшению или так сойдет. Спасибо. Всего доброго.

Архив программы «Угол зрения»

«Эксперт-ТВ», Закон о пилюлях

• Оппозиционные политики и врачи против реформы системы здравоохранения Великобритании
• Русские в клеточном топе
• Экспертные дебаты "Что стоит за медициной будущего?" пройдут в рамках 3-го Форума регионов России