- «Эксперт» №20 (514) /
- 29 май 2006, 00:00
Оперируйте себя сами4
На протяжении последних месяцев Германию едва ли не еженедельно сотрясают многотысячные забастовки недовольных условиями работы врачей и медсестер. В акциях протеста под лозунгом "Оперируйте себя сами" принимают участие от нескольких сотен до нескольких десятков тысяч врачей в самых разных регионах страны. Во время последней общенациональной забастовки на улицы страны вышло больше 20 тыс. медиков, а в клиниках были приостановлены даже операции онкологических больных.
"Врачам в Германии не привыкать работать, но сейчас нагрузка на медиков превысила все разумные пределы. Медикам приходится работать по восемьдесят часов в неделю, а дежурства длятся порой по тридцать часов без перерыва -- это уже ставит под угрозу жизни пациентов. Кроме того, врачи зачастую просто не получают денег за свою изнурительную работу: ежегодно в Германии медикам не оплачивается около пятидесяти миллионов сверхурочных часов на общую сумму в миллиард евро", -- сказал "Эксперту" председатель крупнейшего в Германии профсоюза медиков "Марбургский союз" доктор-радиолог Франк Ульрих Монтгомери.
По подсчетам "Марбургского союза", в среднем за последние десять лет реальные доходы немецких медиков снизились на 7,5%. За один час операции на мозге квалифицированный нейрохирург получает 10 евро, это почти в восемь раз ниже расценок на труд сантехника. В результате профессия врача становится все менее популярной. Половина студентов медицинских вузов готова бросить учебу прямо сейчас, за последние шесть лет число поступающих в медицинские вузы сократилось вдвое. В немецких клиниках не заполнены около 5 тыс. врачебных вакансий, а треть из 96 тыс. частных практик страны стоят на грани банкротства и могут закрыться в любой момент. Хуже всего дела обстоят в депрессивных восточных регионах страны. Более половины врачей, работающих на территории бывшей ГДР, -- старше 55 лет, а большинство молодых докторов здесь -- эмигранты из стран Восточной Европы. Если ситуация не изменится, в ближайшие годы новые земли могут остаться вообще без врачей.
Отложенный кризис
То, что немецкая медицина находится в глубоком кризисе, было понятно давно. Однако с болезненной реформой все равно тянули до последнего и предпочитали оставлять ее "для следующего правительства". Для самой медицины такое промедление оказалось губительным. Первый квартал 2006 года страховые медицинские кассы, осуществляющие львиную долю финансирования немецкой медицины, закончили с дефицитом в 1 млрд евро. Еще более пугающими выглядят данные доклада организации Transparency International: в прошлом году из-за коррупции, приписок и подлогов в сфере медицины убытки немецких страховщиков составили 24 млрд евро. По данным министерства здравоохранения, за последние пять лет в Германии в результате банкротств закрылась половина из существовавших на 2001 год 430 медицинских страховых касс, а в ближайшие год-два их число может сократиться до 40─50.
Не лучше дела обстоят и с больницами. Согласно исследованию, проведенному консалтинговой компанией McKinsey, каждая третья из 1600 немецких многопрофильных клиник сейчас на грани банкротства. Долги клиник, находящихся в собственности федеральных земель, превышают порой несколько их годовых бюджетов. Единственный действенный способ разрешения этой проблемы -- приватизация убыточных больниц, которая, правда, чаще всего заканчивается массовыми увольнениями врачей, специализацией клиники на узком секторе прибыльных операций и закрытием всех нерентабельных отделений.
Каждый сам за себя
Причина столь плачевного состояния немецкого здравоохранения кроется в модели социальной страховой медицины. Расходы на лечение больных в Германии компенсируют страховые кассы, большинство которых находится в так называемой общественно-правовой собственности, то есть формально не принадлежит ни государству, ни частным лицам, а служит "общественному благу". Бюджет страховых касс формируется из взносов клиента и его работодателя, причем размер их зависит от зарплаты клиента. Такая модель отлично работала до середины 80-х годов, пока рост немецкой экономики позволял работодателям без проблем выплачивать страховые взносы. Но как только экономика вошла в период стагнации, а число пожилых и больных граждан почти сравнялось с численностью трудоспособного населения, система начала трещать по швам. Ежегодно расходы немецких страховых компаний на покрытие стоимости лечения клиентов возрастают на 16─20%, а доходы в лучшем случае сохраняются на прежнем уровне.
Окончательным ударом по традиционной страховой медицине стал массовый переход молодых и обеспеченных граждан на так называемые частные страховые схемы, когда размер взносов рассчитывается не на основе размера доходов клиента, а с учетом состояния его здоровья, что позволяет молодым здоровым клиентам с большими доходами экономить крупные суммы. При этом частные страховые компании не обязаны делиться своими фондами с общественно-правовыми кассами, а потому объем денежных средств, поступающих в систему социального здравоохранения, существенно снижается. Богатые и здоровые клиенты достаются частным компаниям, бедные и больные остаются в системе социального страхования, после чего оттуда убегают последние обеспеченные клиенты. Круг замыкается, медицина раскалывается на медицину для богатых и медицину для бедных.
Спор во время чумы
Несмотря на всю глубину кризиса, федеральное правительство, поставившее своей целью начать реформирование медицины не позднее июня, так до сих пор и не смогло выработать окончательный проект реформы. Главная проблема в том, что христианские демократы и социал-демократы, сформировавшие коалиционное правительство, шли на выборы с совершенно противоположными лозунгами. Социал-демократы предлагали наложить жесткие ограничения на переход клиентов на частные страховые схемы, а размер взносов еще больше привязать к размеру дохода, увеличив его для богатых немцев и уменьшив для бедных. Таким образом, по мнению СДПГ, можно было не только получить дополнительные деньги, но и возродить идеалы общественной солидарности. Программа ХДС, напротив, предполагала максимальную либерализацию страховой сферы, стимулирование массового перехода немцев в частные страховые компании и введение стандартного обязательного страхового платежа, равного для всех немцев и гарантирующего минимальную медицинскую помощь. Желающим же иметь более надежную страховку предлагалось оплачивать ее из собственного кармана. По мнению политиков из ХДС, только так можно стимулировать конкуренцию и помочь немецкой медицине более эффективно расходовать средства.
По признаниям лидеров как одного, так и другого лагеря, эти модели совершенно несовместимы друг с другом и ни одна из партий, имеющих примерно равное представительство и в парламенте, и в правительстве, до сих пор не готова поступиться своей позицией. Между тем, пока член СДПГ министр здравоохранения Улла Шмидт в очередной раз отвергает план реформы, предложенный членом ХДС канцлером Ангелой Меркель, немецкая медицина все глубже погружается в пучину кризиса.
Ужас без конца
Врачи теряют работу и не получают зарплат, клиенты вынуждены платить за лечение из собственного кармана. В ближайшем году ожидается увеличение среднего размера страхового взноса на 12─15%, но это лишь один, самый очевидный шаг на пути перекладывания финансового бремени на плечи конечных потребителей. Наличие страховки не избавляет пациентов от дополнительных трат. Так, с этого года пациент, вне зависимости от класса его страховки, обязан платить дополнительный сбор за каждый свой визит к врачу. Кроме того, пациентов обязали частично оплачивать выписанные врачом лекарства, а самим врачам страховые компании настоятельно рекомендуют по возможности назначать больным самые дешевые лекарства.
В качестве же главного шага по экономии в медицине федеральное правительство утвердило так называемый План экономии на лекарствах, вступивший в силу с 1 апреля 2006 года и определяющий максимальную стоимость препаратов, которые врач может прописать больному при том или ином заболевании. Врачей, которые выписывают более дорогие лекарства, будут штрафовать -- избыток стоимости лекарств страховщикам теперь позволено вычитать из оплаты гонораров медиков. В большинстве случаев больной не может рассчитывать на лекарства, стоящие дороже 37 евро в квартал, а для нуждающихся в более дорогостоящем лечении пенсионеров верхняя планка определена в 123 евро. "Это просто чудовищная реформа, это унизительные ограничения, которые в первую очередь подрывают доверие пациентов к докторам", -- жалуется "Эксперту" доктор Бернд Аллес, председатель гессенского отделения Союза Хартманна, объединяющего частнопрактикующих медиков. Политические конфликты в новом правительстве раз за разом ставят крест на любых попытках существенно изменить ситуацию, а все практические решения сводятся лишь к латанию дыр и повышению платы за медицинские услуги.
Франкфурт-на-Майне
Необходимо зарегистрироваться или авторизоваться, чтобы оставить комментарий.
Сергей Александрович Цуркан
Для меня, как для предыдущег автора нет нужды прятать свою маску за непонятным псевдонимом.
…., данная статья показывает напсколько внимательными иосторожными должны быть мы в своем развитии системы ОМС - поятиесуществующее в ОМС об отсутствии возможности прибыльности данногобизнеса ставит серьезные препоны в его развитии и контроле качествалечения.
Шестое, здравоохранение - это такая отрасль экономики,которая не имеет пределов в затратах, потому что как только перед любымчеловеком ставится вопрос жизни или ее продления он выбирает второе,особенно если жто можно просто “купить”
С уважением
С.Цуркан
кандидат фармацевтических наук
У меня есть основания позиционировать себя в виде кода. Как я это уже объяснял (в ином месте), - хотя бы по причине того, что являюсь субъектом предпринимательства и при этом не поддерживаю «Единую Россию». В первую очередь из за того, что ее понимание организации демократии, на мой взгляд, представляет угрозу национальной безопасности для России. Но это так. Мелочи. Перед более «вечным». Например принципам медицины, сформулированным еще Гиппократом. О них представителю «нелечебной» специальности можно, честно говоря, и не помнить. А вот врачу или, тем более, организатору здравоохранения, забывать нельзя. Эти принципы просты – «лечить не болезнь, а больного». Это – по сути. По «экономике» же завет другой – лечить не взирая на имущественное положение. Обоснованный «технологически» следующим – исключить влияние на оценку в диагностике и назначении терапии финансовый фактор. Как ни крути – но в переводе на современный язык эти принципы называются «некоммерческими». Как уже было сказано (и, опять же, не только мной) лоббистский потенциал некоммерческих структур «почему то» уступает коммерческому. Странно – не правда ли?
По поводу же «таблеток» - уверен – назначать их должен только врач. В идеале – не «грузясь» их стоимостью, а оценивая только лечебный эффект. Да. Реалии могут диктовать определенный прагматизм. Застав «Советскую медицину» я о нем хорошо помню. Ибо приходилось брать ответственность – проинформировать человека о некоторой возможности продлить жизнь или ограничиться «правом на врач***ю ложь», для того, что бы усилия больного и всей его семьи не упирались ИХ моральным кошмаром в экономическую невозможность адекватной терапии. Поверьте – это нервирует.
Сейчас у нас медицинский потенциал существенно возрос. А вот ментальность врачей, похоже, исказилась до критического уровня. По Марксу. Благодаря 15 летнему бытию. Это – почти поколение. Не взирая на информацию из моего любимого Е-бурга. Объективно – одного из лучших по организации здравоохранения и, как это не забавно в соседнем контексте – обязательного медицинского страхования. Поэтому, в чем полностью согласен с уважаемым С.Цурканом, - мы должны быть очень внимательными и осторожными в развитии системы ОМС. Но – за маааленьким исключением – «необходимо выгнать торговцев из храма». Дабы и далее не возникали соблазны считать, что «отсутствии возможности прибыльности данного бизнеса ставит серьезные препоны в его развитии и контроле качества лечения». Будто качество зависит от того, сколько денег дали контролеру. А ГАИшник будет объективнее, если жить будет со штрафов.
Сергей Александрович Цуркан
Для меня, как для предыдущег автора нет нужды прятать свою маску за непонятным псевдонимом.
…., данная статья показывает напсколько внимательными иосторожными должны быть мы в своем развитии системы ОМС - поятиесуществующее в ОМС об отсутствии возможности прибыльности данногобизнеса ставит серьезные препоны в его развитии и контроле качествалечения.
Шестое, здравоохранение - это такая отрасль экономики,которая не имеет пределов в затратах, потому что как только перед любымчеловеком ставится вопрос жизни или ее продления он выбирает второе,особенно если жто можно просто “купить”
С уважением
С.Цуркан
кандидат фармацевтических наук
У меня есть основания позиционировать себя в виде кода. Как я это уже объяснял (в ином месте), - хотя бы по причине того, что являюсь субъектом предпринимательства и при этом не поддерживаю «Единую Россию». В первую очередь из за того, что ее понимание организации демократии, на мой взгляд, представляет угрозу национальной безопасности для России. Но это так. Мелочи. Перед более «вечным». Например принципам медицины, сформулированным еще Гиппократом. О них представителю «нелечебной» специальности можно, честно говоря, и не помнить. А вот врачу или, тем более, организатору здравоохранения, забывать нельзя. Эти принципы просты – «лечить не болезнь, а больного». Это – по сути. По «экономике» же завет другой – лечить не взирая на имущественное положение. Обоснованный «технологически» следующим – исключить влияние на оценку в диагностике и назначении терапии финансовый фактор. Как ни крути – но в переводе на современный язык эти принципы называются «некоммерческими». Как уже было сказано (и, опять же, не только мной) лоббистский потенциал некоммерческих структур «почему то» уступает коммерческому. Странно – не правда ли?
По поводу же «таблеток» - уверен – назначать их должен только врач. В идеале – не «грузясь» их стоимостью, а оценивая только лечебный эффект. Да. Реалии могут диктовать определенный прагматизм. Застав «Советскую медицину» я о нем хорошо помню. Ибо приходилось брать ответственность – проинформировать человека о некоторой возможности продлить жизнь или ограничиться «правом на врач***ю ложь», для того, что бы усилия больного и всей его семьи не упирались ИХ моральным кошмаром в экономическую невозможность адекватной терапии. Поверьте – это нервирует.
Сейчас у нас медицинский потенциал существенно возрос. А вот ментальность врачей, похоже, исказилась до критического уровня. По Марксу. Благодаря 15 летнему бытию. Это – почти поколение. Не взирая на информацию из моего любимого Е-бурга. Объективно – одного из лучших по организации здравоохранения и, как это не забавно в соседнем контексте – обязательного медицинского страхования. Поэтому, в чем полностью согласен с уважаемым С.Цурканом, - мы должны быть очень внимательными и осторожными в развитии системы ОМС. Но – за маааленьким исключением – «необходимо выгнать торговцев из храма». Дабы и далее не возникали соблазны считать, что «отсутствии возможности прибыльности данного бизнеса ставит серьезные препоны в его развитии и контроле качества лечения». Будто качество зависит от того, сколько денег дали контролеру. А ГАИшник будет объективнее, если жить будет со штрафов.
Да. Страшно за Германию.
А за Россию - нет. У нас врачи не будут устраивать забастовку. Зачем?
Можно поступить намного проще - типа - нет полиса - нет права на жизнь.
См.:
В Екатеринбурге судят врачей, которые отказались лечить умирающую пациентку
25.05.2006 13:10, http://www.annews.ru/modules.php?name=News&file=article&sid=43799 ;
ЕКАТЕРИНБУРГ, 25 мая (Корр. АНН Николай Кудрявцев). Суд над двумя врачами, которые отказались лечить умирающую студентку из-за отсутствия у нее медицинского страхового полиса, продолжился в четверг в Кировском суде Екатеринбурга.
Согласно обвинительному заключению, преступление было совершено 5 октября 2002 г. ночью. Живущие в общежитии студенты Юридической академии вызвали скорую помощь своей однокурснице Афанасьевой, у которой из-за обширного фурункулеза температура поднялась до критической отметки. Прибывший на вызов врач «Скорой помощи» Антон Лепило, подтвердил, что девушке нужна срочная госпитализация, но выяснив, что студентка приехала из Якутии и не имеет медицинского страхового полиса, отказался везти ее в больницу.
Когда той же ночью однокурсники сами привезли Афанасьеву в екатеринбургскую ЦКБ № 7, то снова услышали отказ в госпитализации. На этот раз - от заведующей приемным отделением Юлии Богдановой. Положить в больницу Афанасьеву заведующая приемным отделением отказалась из-за отсутствия все того же злосчастного полиса. Умирающая девушка была принята в ЦКБ №7 лишь тогда, когда друзья снабдили приехавшую из Якутии студентку чужим медицинским полисом. С момента вызова скорой помощи прошли уже сутки. К сожалению, было поздно – девушка вскоре умерла от заражения крови.
Судебный процесс проходит за закрытыми дверями. Прессе отказано в присутствии на суде.
Для меня, как для предыдущег автора нет нужды прятать свою маску за непонятным псевдонимом.
Итак, первое, главный вывод который можно сделать - введение полной оплаты лекарственных средств страховыми организациями снимает с пациентов доли в оплате, что приводит к увеличению продаж бренд - дженериков над простыми дженериковыми препаратами. Это ведет к неконтролируемому росту доходов фармацевтических компаний, производящих боенд дженерики - как результат перерасход фондов и перерасход статей направленных на оплату самих врачебных услуг
Второе, явно прослеживается неэффективное управление общественными больничными кассами по сравнению с частными страховыми компаниями. Что конечно и не ново.
Третье, понятно, что в настоящий момент, когда идет быстрый рост различных медицинских технологий практически невозможно обеспечить всем новым ВСЕХ. Такое происходит всегда в периоды появления чего - то нового - например, десять лет назад мобильный телефон был в диковинку - 6 лет назад его позволяли себе некоторые, три года назад многие, сейчас практически все.
Так и новые достижения в медицине и фармации - не можем мы обеспечить всех новейшими лекасртвенными средствами из-за того, что они не стали покка массовыми, а благодаря защите интеллектуальой собственности существует достаточно длительный период когда цена за революционные лекарственные средства или методы лечения будет очень высокой.
Четвертое, в данной ситуации мне кажется постоянно формируемая в РФ позиция утверждения и модификации стандартов лечения в качестве основы для гос компенсации из фондов обязательного медицинского страхования и государственного бюджета - это та верная линия, которая относит выбор инновационных методов лечения (зачастую дорогостоящих) в сторону финансируемых за счет средств добровольного медицинского страхования и самого пациента.
Пятое, данная статья показывает напсколько внимательными и осторожными должны быть мы в своем развитии системы ОМС - поятие существующее в ОМС об отсутствии возможности прибыльности данного бизнеса ставит серьезные препоны в его развитии и контроле качества лечения.
Шестое, здравоохранение - это такая отрасль экономики, которая не имеет пределов в затратах, потому что как только перед любым человеком ставится вопрос жизни или ее продления он выбирает второе, особенно если жто можно просто “купить”
С уважением
С.Цуркан
кандидат фармацевтических наук
Как человеку немного взрослому мне эта статья напомнила времена решительного бичевания «язв капиталистического общества». Для полного сходства в ней не хватает только противопоставления «загнивающему Западу» наших успехов. Последнее, вероятно, свидетельствует о некотором смягчении нравов. Нельзя же думать, что указание на то, что «а вот у нас есть Национальные проекты», опущено из за опасения вызвать «гражданские сопли» у части читателей? Лучше просто «намекнуть» - «дык и у них все гадко». Тогда, глядишь, можно будет более оптимистично смотреть на то, что мы свое нефтяное благополучие тратим не на осмысленное управление социальной отраслью, а на простое освоение денег (то же, кстати, чистый «Back in USSR»). Ведь и у нас основной штат медиков – народ предпенсионный, теневые платежи от населения (по разным оценкам) – составляют от 100 до 50% от гос.финансирования, а врачам точно так же велят выписывать самые дешёвые (а не наиболее эффективные) лекарства.
Для примера приведу цитату из местного (а не Германского, Зимбабвийского или Аргентинского) анализа, в отличии от констатации печальных фактов, хотя бы предполагающего - кому выгодно сложившееся положение:
«… на реформу здравоохранения решающее влияние оказывает, пусть в чем то спонтанная но, тем не менее, устойчивая лоббистская группа, заинтересованная в ухудшении качества бесплатной государственной медицинской помощи и выдавливании спроса населения на рынок платных медицинских услуг.
Системный альянс в ней сложился путем соединения усилий административной верхушки лечебных учреждений и немедицинских финансовых групп, ориентированных на обслуживание населения. Последние представлены структурами, работающими в секторе добровольного медицинского страхования. И если интерес финансистов в получении прибыли от продажи медицинских услуг совершенно понятен, то случае с руководством лечебных учреждений ситуация более сложная. Дело в том, что, в отличии от финансирования за счет бюджета или фонда ОМС, финансовые потоки от платных медицинских услуг менее прозрачны и по ним практически не существует потолка в «премиальном фонде». Еще большую «неформальность» предполагают отношения со страховой компанией, занимающейся ДМС. Ибо расчет за преференции, предоставляемые данной компании может проводится самой компанией, удобной ей способом, персонализировано. В такой ситуации личный интерес руководителя административного учреждения несомненно начинает превалировать над интересами отрасли».
Ну и, конечно, системные проблемы «бюджетной отрасли» всегда предполагают централизованное облагодетельствование, попутно предполагающее и «откат» за соответствующую «доброту».