Лекарство для ОМС6

• Алексей Янин
• Павел Самиев
• Наталья Комлева
• Янин Алексей

Систему обязательного медицинского страхования (ОМС) ждут серьезные изменения. Вместо тендеров по выбору страховой медицинской организации решение о выборе будет приниматься самим застрахованным, ужесточится ответственность страхователей за неуплату страховых взносов, в тариф на медицинские услуги будут включены эксплуатационные и часть капитальных расходов медицинских учреждений. Эти и другие  новации ожидаются после вступления в силу закона об ОМС, проект которого стал доступен общественности 25 мая.

Насколько новая система ОМС будет эффективнее действующей?

В поисках идеала

Российская система ОМС — нечто среднее между бюджетно-распределительной системой, созданной еще в 1920-х годах Николаем Семашко, и страховой моделью, задуманной в начале 1990-х годов, но полностью так и не реализованной. Финансирование государственной системы здравоохранения идет сразу по двум каналам — через систему ОМС и напрямую, из федерального бюджета и бюджетов субъектов федерации. В тариф по ОМС входят лишь прямые расходы медицинских учреждений, а эксплуатационные и капитальные оплачиваются напрямую по смете.

Переходность нынешней системы медицинского страхования — основная причина ее недостатков, к числу которых относятся прежде всего территориальная раздробленность и разбалансировка систем мотивации субъектов ОМС. Фокус интересов страховых медицинских организаций в настоящее время смещен от защиты прав застрахованных к победам в тендерах, мотивация медицинских учреждений направлена не на предоставление качественной помощи, а на получение бюджетных средств и дотаций. Наличие нескольких источников финансирования снижает уровень ответственности всех участников системы — как тех, кто наполняет систему деньгами, так и медицинских организаций. Фонд обязательного медицинского страхования фактически взял на себя функции одновременно и страхователя, и страховщика. В результате во всей этой чехарде потерялся пациент, его права и потребности, а медицинская помощь фактически перестала быть бесплатной, качественной и доступной.

Радикальная реформа финансирования медицины с полным переводом ее на страховые принципы позволит упорядочить систему, сделать ее прозрачной, подчинить экономическим стимулам. Вопрос в том, как провести эту реформу.

Фиксация набора услуг, покрываемых программой ОМС, может войти в противоречие с Конституцией, гарантирующей всеобщую бесплатную медицинскую помощь. Отказ от поддержки неэффективных медицинских учреждений больно ударит по гражданам. Да и сами страховые медицинские организации не совсем еще готовы к принципиальному повышению своей роли в системе ОМС, а это — получение функций оперативного планирования медицинской помощи, защита застрахованных, в том числе в судебном порядке, организация межтерриториальных взаиморасчетов. Для этого необходимы значительные капитальные вложения в создание соответствующей инфраструктуры, открытие офисов и представительств, пополнение штатов, внедрение информационных систем. Правда, точно так же изначально страховщики не были готовы к введению ОСАГО. И все же в короткие сроки была создана инфраструктура рынка, включающая гарантийный фонд РСА, которая позволила обеспечить достаточно эффективное функционирование ОСАГО.

Нерешительный шаг

Насколько проект закона об ОМС продвигает нас к идеалу страховой медицины? Надо признать, что законопроект весьма противоречив. Сохраняется территориальная раздробленность системы, остается принцип многоканальности финансирования.

В проекте закона указано, что единственным страховщиком в системе ОМС становится фонд ОМС. «У нас функции страховщика включают, например, сбор страховых взносов и еще достаточно много всего, чем страховые медицинские организации, по сути, не занимаются. Поэтому мы идем по конструкции передачи полномочий страховщика страховой компании. То есть сама страховая медицинская организация страховщиком не является, а фонд передает ей часть своих полномочий, экспертизу например. Отсюда и возникают деньги на ведение дела и запрет на получение прибыли, именно потому, что страховая компания только выполняет полномочия страховщика», — пояснил на круглом столе, проведенном «Экспертом РА», Владимир Зеленский, директор департамента развития медицинского страхования Министерства здравоохранения и социального развития.

В результате реформы страховая медицинская организация фактически теряет статус страховщика, функция защиты прав застрахованных закрепляется за территориальными фондами, будет установлена верхняя планка расходов на ведение дела страховой медицинской организации на уровне 1,5%. «Кроме того, в нарушение статьи 927 Гражданского кодекса РФ из договорных отношений в системе ОМС исключается понятие договоров страхования, заключаемых между страхователем (работодателем или администрацией субъекта РФ) и страховщиком (страховой медицинской организацией), которые определяли права, обязанности и ответственность сторон», — делится впечатлением от законопроекта Надежда Мартьянова, генеральный директор ЗАО «МАКС-М», председатель комитета по социальному страхованию Всероссийского союза страховщиков.

Страховщики боятся, что роль страховой медицинской организации в системе, декларируемой в качестве страховой, фактически будет сведена к сервисной составляющей.

Российская система ОМС — нечто среднее между бюджетно-распределительной системой, созданной еще в 1920-х годах Николаем Семашко, и страховой моделью, задуманной в начале 1990-х годов, но полностью так и не реализованной

Рецепт эффективности

Реформа медицинского страхования назрела давно. Но прежде чем менять систему, надо понять, к чему мы должны стремиться, какие составляющие должны быть у эффективного финансирования здравоохранения.

Во-первых, система ОМС должна быть единой — необходимо определить и законодательно установить четкий и однозначный набор услуг, предоставляемых в рамках программы ОМС, единую сетку тарифов оплаты медицинских услуг, единые требования к страховым медицинским организациям. «Единые стандарты должны быть закреплены в виде законодательного акта, который должен постоянно обновляться. В законе нельзя прописать все стандарты, но это должен быть документ на уровне закона. Существуют организации, которые отвечают за это, например Госстандарт. Новое медицинское достижение, новые медицинские препараты должны автоматически проходить стандартную комиссию и вноситься в регламент», — подчеркивает Анатолий Сандимиров, генеральный директор ООО «РЕСО-Мед».

Во-вторых, система финансирования здравоохранения должна быть настроена так, чтобы все ее основные субъекты были мотивированы на эффективное выполнение своих функций. «Любая система эффективна только тогда, когда участники заинтересованы в ее существовании и своем существовании внутри нее. Самый главный недостаток нынешней системы в том, что ни один из ее участников, вообще ни один, не заинтересован ни в ней, ни в ее функционировании, ни в своей роли в этой системе», — сетует Дмитрий Кузнецов, генеральный директор МСМС. С коллегой соглашается Нина Галаничева, генеральный директор ОАО «РОСНО-МС»: «Сегодняшний принцип финансирования медицинских учреждений (на содержание койко-мест, койко-дней) никак не мотивирует повышение качества их услуг. Мотивация главного врача, персонала ЛПУ от качества лечения никак не зависит. И в рациональном расходовании средств сегодня в ЛПУ тоже никто не заинтересован».

Фото: Legion Media

Застрахованные должны осознавать себя клиентом страховой медицинской организации, приобретающим медицинские услуги. Страхователи должны нести ответственность за неуплату страховых взносов. Страховые медицинские организации должны контролировать качество, объем и обоснованность медицинской помощи, представлять интересы застрахованного, в том числе и в суде, и нести за это ответственность. Медицинские учреждения должны быть нацелены на предоставление качественной помощи в достаточном объеме и проведение профилактических мероприятий.

«Реформа должна быть направлена в том числе и на то, чтобы на основе волеизъявления пациента была реализована возможность выбора более эффективного лечебного учреждения и чтобы все формы медицинских учреждений могли на равных условиях конкурировать за предоставление более качественной медицинской услуги. Тогда начнут действовать рыночные механизмы. Пока этого нет, аккумуляция в этой системе больших или меньших денег принципиально не изменит ситуации, потому что любые деньги нужно тратить эффективно», — считает Сергей Плехов, заместитель генерального директора ОАО «СОГАЗ-Мед».

В-третьих, вся система ОМС и ее субъекты должны быть экономически самостоятельными. Страховые тарифы для работающего и неработающего населения должны определяться на основе актуарных расчетов исходя из заданной системы единых стандартов медицинского обслуживания и показателей уровня здоровья населения. Тарифы на оплату медицинских услуг должны рассчитываться исходя из реальных расходов медицинских учреждений, включая эксплуатационные и капитальные расходы ЛПУ. «В системе ОМС сейчас действуют искусственные тарифы, которые ничем не обоснованы, а нарисованы в зависимости от уровня бюджетного финансирования. Понятно, что по таким тарифам далеко не каждое коммерческое лечебное учреждение, даже при наличии права, захочет участвовать в системе ОМС. Приведение тарифов в соответствие с реальной стоимостью медицинских услуг — еще один неизбежный вопрос, который необходимо решать», — отмечает Андрей Рыжаков, исполнительный директор, член правления СГ «АльфаСтрахование».

Адекватное финансовое обеспечение своей деятельности должны иметь не только лечебные учреждения, но и страховщики. В настоящий момент величина средств на ведение дела страховых медицинских организаций существенно варьируется в зависимости от территории. В среднем в 2009 году доля расходов на ведение дела составляла лишь 1,7% от поступивших в страховые медицинские организации средств. Таким образом, по оценкам «Эксперта РА», расходы страховых медицинских организаций в расчете на одного застрахованного в 2009 году составили 56 рублей. На эти деньги страховщики должны были выпускать полисы ОМС, проводить экспертизу качества медицинской помощи, работать с обращениями жителей, информировать граждан об их правах в системе ОМС.

В-четвертых, необходимо создать правовое поле для взаимного существования системы ОМС и платного здравоохранения, определить, какие услуги покрываются полисом ОМС, а какие — за счет средств граждан, создать условия для входа на рынок ОМС коммерческих лечебных учреждений. «Нужно помнить, что реформа ОМС проводится именно в интересах людей, а людям прежде всего надо, чтобы медицинская помощь была всегда доступной и по-настоящему, а не декларативно бесплатной. Практика фактически существующей сегодня, но незаконной оплаты рентгеновских исследований, анализов должна быть прекращена, потому что это настоящая теневая платная медицина. Тогда как гораздо логичнее прописать в законе комбинированный подход: определить некий бесплатный для пациента минимум услуг, за который заплатит государство в силу своих возможностей; а для всех дополнительных опций ввести нормативно предусмотренную оплату либо через ДМС, либо лично пациентом в медучреждении», — рассуждает Павел Зубрилин, вице-президент ОАО «Росгосстрах».

• В Федеральной службе судебных приставов создано специальное розыскное управление
• Свои бизнес-процессы автоматизируют лишь крупные компании. Достучаться до малого бизнеса, который не может позволить себе подобные проекты, да и не видит в них смысла, пока получается лишь путем государственных запретов
• О культуре