Альтернативный источник

Тема недели
Москва, 15.10.2012
«Эксперт Северо-Запад» №41 (587)
Государство перекладывает обязательства по обеспечению населения медицинской помощью на плечи пациентов

Иллюстрация: Владимир Басов

В начале октября премьер-министр Дмитрий Медведев подписал постановление правительства РФ «Об утверждении порядка и условий предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам». Документ вступает в силу 1 января 2013 года. Подзаконный акт «технического» характера принципиально важен: он свидетельствует о намерении государства изменить подход к финансированию системы здравоохранения. «Тенденция очевидна – снять с плеч государства ответственность за здравоохранение и переложить ее на работодателей и самих граждан. Это шаги к платной медицине и, возможно, к последующей ее приватизации», – предостерегает член бюро исполкома Пироговского движения врачей профессор Юрий Комаров.

Пациенты в опасности

Де-факто платные услуги в системе государственного здравоохранения присутствуют не первый год, и объем их растет. Аналитики фонда «Новая Евразия» в исследовании «Теневой рынок медицинских услуг» подсчитали, что только каждый второй опрошенный пациент получал медицинскую помощь в рамках обязательного или добровольного медицинского страхования (ОМС и ДМС). Хотя бы раз приобретали услуги через кассу 41% респондентов, платили врачу «в конверте» 22%. Объем теневого рынка медуслуг в России, по данным аналитиков, превышает 180 млрд рублей. В Санкт-Петербурге в 2011 году из общего объема системы здравоохранения, оцениваемого в 68 млрд рублей, на долю легальных коммерческих услуг приходится 16,2 млрд, на теневой сектор – 9,5 млрд рублей.

Несмотря на значительные объемы, до недавнего времени платные услуги в госклиниках находились практически вне поля зрения государства. Они регламентировались единственным документом – постановлением правительства, подписанным Виктором Черномырдиным в 1996 году, которое разрешило государственным лечебно-профилактическим учреждениям (ЛПУ) заниматься коммерцией, так сказать, в гомеопатических дозах, но все равно по факту нарушило конституционное право граждан на бесплатную медпомощь. В 2011 году появился закон РФ «Об основах охраны здоровья граждан», в котором на более высоком уровне устанавливалось право муниципальных и федеральных ЛПУ лечить за деньги. Упомянутое выше постановление конкретизирует отдельные положения этого федерального закона.

Документ, регламентирующий порядок предоставления платных услуг, рождался в муках. Первый его вариант был представлен еще в декабре 2011 года и подвергся критике медицинского сообщества. В конце июля проект постановления вывесили на сайте Минэкономразвития (МЭР) для краткого обсуждения. «В закон внесены существенные изменения, но основные претензии к нему остались», – констатирует председатель Ассоциации частных клиник Санкт-Петербурга и Северо-Запада Александр Солонин. Министерство, казалось, даже несколько растерялось под напором врачей и пообещало продолжить обсуждение осенью. Но, как уже сказано, документ был подписан несмотря на заложенные в нем риски.

К плюсам нововведений медицинская общественность относит конкретизацию таких основных понятий, как «платные медицинские услуги», «медицинская организация», «пациент», «исполнитель», а также описание условий, на которых медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, могут предоставлять платные услуги.

Но есть и минусы. Экспертов настораживают отсутствие конкретики и неясность многих формулировок, ссылки на еще не принятые законы. В документе не разграничены платные и бесплатные услуги, не определен порядок их предоставления, нет требования разделить потоки платных и бесплатных пациентов, неясно прописана обязанность ЛПУ информировать граждан о возможности получить лечение за счет фонда ОМС. Но главная претензия – непонятно, согласно каким методикам должна устанавливаться стоимость услуги: как отмечается в документе, порядок определения цен на медуслуги бюджетных и казенных медучреждений определяют их учредители. А это дает ЛПУ неоправданно большую свободу для «творчества».

Отсутствие ясности по ключевым моментам может снизить доступность медицинской помощи для россиян. По словам главного врача петербургской городской поликлиники №112 Александра Косенко, нынешняя система финансирования здравоохранения выстроена таким образом, что врачу ради обеспечения экономической эффективности работы ЛПУ приходится как можно больше «гонять» больного в клинику. «В постановлении множество лазеек, позволяющих навязывать пациенту выгодные для медицинского учреждения и медицинских работников платные услуги. Наряду с принципом оплаты за пролеченного больного это делает здравоохранение и фармацевтику напрямую заинтересованными в увеличении количества не здоровых (как в других странах), а больных», – подтверждает Юрий Комаров.

ОМС-2013

С начала 2013 года вступит в действие еще одна новация в здравоохранении – переход к одноканальному финансированию услуг, предоставленных по программе государственных гарантий медпомощи. До сих пор государственные ЛПУ финансировались из двух источников.

Тариф ОМС покрывал только пять затратных статей: заработную плату персонала, начисления на заработную плату, оплату медикаментов, питание пациентов и расходные материалы. Содержание и ремонт помещения, закупка оборудования, переобучение персонала, информатизация процесса для государственных лечебных организаций финансировались из региональных бюджетов напрямую. С 2013 года в тариф ОМС будет включено все, за исключением инвестиционной составляющей – капитального ремонта, строительства, реконструкции и покупки оборудования дороже 100 тыс. рублей. По замыслу авторов реформы, это сделает тариф экономически обоснованным, привлекательным и как следствие – заставит лечебные учреждения включиться в борьбу за пациентов. Для оживления конкуренции с 2012 года вход в систему ОМС открыт и для частных клиник.

Как бывало не раз, Петербург выступил пионером в этом процессе, внедрив в качестве пилотного проекта одноканальное финансирование, хотя и в неполном объеме (в тариф не вошли затраты на закупку нового оборудования и информатизацию ЛПУ). «Пилот» обкатывался почти два года только на городских лечебных учреждениях (федеральные и частные в эксперименте не участвовали). По истечении этого срока специалисты городского территориального фонда (ТФ) ОМС пришли к определенным выводам.

«Одноканальное финансирование позволяет руководителям ЛПУ маневрировать денежными потоками и в некоторых случаях повысить расходы на медикаменты и материалы за счет экономии на коммунальных расходах», – рассказывает заместитель директора ТФ ОМС Санкт-Петербурга Александр Кужель.

Второй вывод: переход на «одноканал» – вовсе не панацея. По отдельным направлениям городскому фонду ОМС удалось установить тарифы на уровне медико-экономических стандартов. Это касается сосудистой хирургии, гемодиализа, офтальмологических операций, неонатологического лечения. За оказание таких услуг действительно идет соревнование между клиниками всех форм собственности. Но в восьми из десяти случаев тариф увеличивается несущественно – на 10-15%, что особенно заметно в поликлиническом звене. К примеру, прием участкового терапевта стоит 220-300 рублей, что в три-четыре раза дешевле аналогичной услуги в частной медицине. То есть одноканальное финансирование – не волшебный рычаг, который в один момент «включит» рыночные принципы и заставит ЛПУ повышать эффективность. «Система ОМС не сможет сразу перейти на медико-экономические стандарты, потому что тогда бюджет надо увеличивать в два-три раза. Это дело времени, – признает Кужель. – Пока выстраиваются приоритеты: сначала помощь больным с ожогами, потом кардиохирургия. В следующем году предполагаем пошагово подступить к увеличению оплаты за применение металлоконструкций в травматологии».

Круг неэффективности

Реформа системы здравоохранения России завершается в ситуации недостаточного финансирования. Это и есть тот краеугольный камень, на котором государство выстраивает новую конфигурацию отношений с «бесплатной» медициной.

Казалось бы, в абсолютном выражении программа госгарантий оказания гражданам медицинской помощи ежегодно растет – с 1,18 трлн рублей в 2008 году до 1,62 в 2012-м. Увеличиваются также вливания в здравоохранение в рамках федеральных целевых программ – на модернизацию и информатизацию медучреждений, на оказание высокотехнологичной помощи и т.д. Но в относительном выражении отечественная государственная медицина по-прежнему выглядит бедной родственницей на фоне европейских и североамериканских систем здравоохранения. Россия занимает 75-е место в мире по уровню расходов на здравоохранение – по разным данным, от 2,2 до 3,5% ВВП. Для сравнения: в Японии это около 8%, в США – порядка 15% ВВП.

Подушевой норматив финансирования в рамках программы госгарантий практически не изменился за последние четыре года, а в сопоставимых ценах даже снизился и составляет 7,6 тыс. рублей. Единицы богатых регионов могут позволить себе наращивать этот показатель опережающими темпами, например в Санкт-Петербурге в 2012 году он увеличился почти до 12 тыс. рублей на человека в год. Но подавляющее большинство субъектов федерации не справляются со своими обязательствами даже по установленному государством минимальному уровню госгарантий: как сообщает Минздрав, в прошлом году в 72 субъектах РФ дефицит территориальных программ достиг 238 млрд рублей.

Но и те недостаточные средства, которые выделяются из федерального бюджета и фонда ОМС, расходуются нерационально. Упор делается на модернизацию и внедрение современных технологий, что, казалось бы, справедливо: наша медицина в целом сильно отстает от уровня развитых стран. Но игра в догонялки с высокотехнологичным западным здравоохранением в условиях денежного дефицита чревата неприятными последствиями. По информации Комитета Госдумы по охране здоровья и Счетной палаты, новейшее оборудование для ЛПУ приобретается по завышенным ценам, нередко дорогостоящая суперсовременная медтехника из-за отсутствия специалистов и комплектующих пылится в клиниках без дела.

Зато на рутинную профилактическую работу с населением и плановую госпитализацию денег у государства не хватает, что приводит к предсказуемым последствиям. «Мы можем документально доказать на примере прикрепленного контингента (работников атомной промышленности), что плановая медицина сокращает необходимость в экстренной помощи: у нас в десять раз меньше госпитализаций по экстренным показаниям, в десять раз меньше запущенных случаев онкологических заболеваний. Это и есть профилактика, которая в городской медицине оказалась на задворках», – утверждает главный врач клинической больницы №122 Яков Накатис. Чрезмерная сконцентрированность на внедрении высоких технологий в ущерб профилактике в итоге ведет к росту бюджетных затрат на лечение. Круг экономической неэффективности замыкается.

Свобода от гарантий

Что делать, когда в бюджете страны не хватает денег на выполнение социальных обязательств, прописанных в Конституции? Самый простой путь – громко проартикулировать, что всем гражданам оплатить всю медицинскую помощь невозможно, поэтому в одних ситуациях будут бесплатно лечить всех (например, по экстренным показаниям), в других – только определенные категории населения, требующие особой социальной защиты. Но правительство на такие заявления не решается, оно действует иначе. Без лишних дебатов федеральная власть постепенно снимает с себя непосильные обязательства. В расчетах федерального бюджета на 2013-2015 годы, размещенных в сентябре на сайте Минфина, заложено резкое сокращение расходов на здравоохранение. Причем сокращение предусматривается как год от года, так и по сравнению с параметрами, заложенными ранее в Основных направлениях бюджетной политики (ОНБП).

Авторы успокаивают читателя тем, что финансирование образования и здравоохранения из бюджетной системы в целом растет, их доля в общем объеме расходов бюджетов всех уровней и государственных внебюджетных фондов остается неизменной. Так, расходы консолидированных региональных бюджетов на здравоохранение должны за 2013-2015 годы увеличиться на 49%. Но, напомним, подавляющее большинство субъектов федерации не справляются даже с текущим уровнем госгарантий. Осилить же дополнительные расходы, переложенные на их плечи государством, им удастся лишь в двух случаях.

Первый сценарий рассматривает в аналитической записке эксперт Центра развития ВШЭ Андрей Чернявский. «Могут ли регионы справиться с возложенными на них задачами без дополнительных источников доходов? В принципе, да – за счет сокращения других видов расходов. Посмотрим на представленные в ОНБП плановые данные по межбюджетным трансфертам. Общий объем этих трансфертов сокращается за 2013-2015 годы на 15%. При этом сокращаются в основном субсидии – практически на 50%. Отметим, что субсидии региональным бюджетам в значительной мере связаны с инвестиционными программами, финансируемыми регионами на паях с федеральным центром. В общем, проясняется важный бюджетный маневр, заложенный в ОНБП, – увеличение расходов региональных бюджетов на здравоохранение при сокращении региональных инвестиций в науку», – комментирует он.

Второй вариант – найти альтернативный источник финансирования государственного здравоохранения. Он очевиден – карман пациентов. Если смотреть под таким углом зрения, становится понятно, зачем в ходе реформы системы гарантированной государством медпомощи в нее «вмонтировали» платные услуги. Постановление о порядке оказания медицинских услуг – идеальный механизм, дающий государственным ЛПУ значительную степень свободы в зарабатывании «живых» денег. Еще большую степень самостоятельности предоставляет им ФЗ №83, преобразовавший государственные и муниципальные учреждения здравоохранения в автономные, бюджетные и казенные. «Этот закон в определенной степени вывел лечебные учреждения из-под юрисдикции Конституции и фактически узаконил коммерческую деятельность в здравоохранении и платность медицинской помощи», – считает Юрий Комаров.

Если недофинансирование ОМС, а с ним и не соответствующие реальности тарифы сохранятся, то разрыв между госгарантиями и экономическими интересами лечебных учреждений будет углубляться. В лучшем случае это приведет к резкому увеличению доли платных медицинских услуг в государственных больницах и клиниках. В худшем – к приватизации обретших невиданную степень свободы автономных некоммерческих организаций.   

Санкт-Петербург

Минфин в последнем проекте бюджета до 2015 года нашел возможность сэкономить на медпомощи
Переход к одноканальному финансированию увеличил бюджет петербургского фонда ОМС менее чем на 10%
Участники рынка считают, что реальная доля легальных и нелегальных платных услуг выше

У партнеров

    «Эксперт Северо-Запад»
    №41 (587) 15 октября 2012
    Реформа здравоохранения
    Содержание:
    Реклама