Сигнатура Минздрава: ГЧП

Выполнение государственной программы развития здравоохранения невозможно без привлечения частных инвестиций на рынок медицинских услуг

Фото: архив «Эксперт С-З»

Как известно, один из основополагающих документов стратегического планирования в России – Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, в которой применительно к сфере здравоохранения в качестве основной цели государственной политики определено формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг.

В 2012 году в дополнение к концепции правительство РФ приняло государственную программу развития здравоохранения. Именно ей мы обязаны гиперактивностью чиновников в попытках привлечь частный бизнес и инвестиции в сферу, традиционно занятую государственными учреждениями. Сегодня в Минздраве не только на словах, но и на деле озабочены созданием конкурентного рынка в сфере здравоохранения и демонополизацией рынка оказания медицинских услуг населению, в том числе с использованием механизмов государственно-частного партнерства (ГЧП). Многократно отмечалось, что достижение поставленной цели невозможно без привлечения частных лиц и вовлечения в коммерческий оборот уже существующих учреждений здравоохранения.

Распределение обязанностей

Ни для кого не секрет, что основная причина низкого качества медицинских услуг заключается прежде всего в отсутствии какой-либо системы управления действующими ЛПУ. Многочисленные бюджетные и автономные учреждения до сих пор управляются по старинке – главврач решает большую часть административных вопросов и при этом продолжает заниматься медицинской практикой. В подобной ситуации вопросы сервиса, оптимизации процессов и повышения качества попросту не могут возникать. Да и отсутствие внешней конкуренции никак не способствует эффективности. Изменить эту систему единовременно невозможно – необходим ряд целенаправленных и последовательных действий.

В качестве одной из ключевых мер эксперты рассматривают передачу функционирующих ЛПУ в управление бизнесу.

Государственная система здравоохранения унаследована нами еще от СССР.

С практической точки зрения это означает, что все (или почти все) медицинские учреждения находятся в оперативном управлении и институционализированы в форме государственных и муниципальных учреждений. Данное обстоятельство самым серьезным образом определяет способы, которые могут быть использованы для вовлечения ЛПУ в коммерческий оборот. В настоящем обзоре мы, основываясь на собственной практике, по возможности рассмотрим всю палитру законных способов решения этой задачи. Как ни странно, в большинстве случаев запросы поступали к нам от публичных образований, которые таким образом пытались решить свои социальные задачи.

Методы лечения

Будем двигаться от наиболее простого способа к более сложным, останавливаясь на ключевых особенностях и рисках, сопряженных с рассматриваемым механизмом.

Аутсорсинг как форма передачи сторонней организации части функций, связанных с управлением ЛПУ и обеспечением его текущей  деятельности, может быть реализован посредством механизма госзакупок. Сферы, которые могут повысить эффективность ЛПУ путем привлечения компетентного подрядчика, – это, по нашему мнению, ИT и IP, учет и документооборот, оптимизация финансовых поступлений в ЛПУ, обеспечение питанием, обслуживание материально-технической базы, организация диспетчерской службы.  Тем не менее передача функций единоличного исполнительного органа на аутсорсинг как наиболее привлекательная конструкция управления ЛПУ в настоящий момент невозможна в силу законодательных ограничений. Нормативного запрета на передачу государственным (муниципальным) учреждением функций руководителя нет, однако анализ действующих норм позволяет сделать вывод о том, что руководителем может быть только физическое лицо. Руководитель назначается органом власти, осуществляющим полномочия учредителя учреждения, с которым заключается трудовой договор. 

Вовлечение объектов здравоохранения в коммерческий оборот посредством заключения договоров аренды означает, что частная организация будет использовать имущество в соответствии с его целевым назначением. Договорная конструкция арендных отношений допускает включение в договор дополнительных условий, связанных с предметом соглашения.

Частные клиники пока составляют конкуренцию государственным лечебным учреждениям в основном по цене медицинских услуг 027_expertsz_01.jpg Фото: архив «Эксперт С-З»
Частные клиники пока составляют конкуренцию государственным лечебным учреждениям в основном по цене медицинских услуг
Фото: архив «Эксперт С-З»

В частности, возложение на арендатора обязательств по проведению ремонтных работ в отношении объекта соглашения, что расширяет область применения данного инструмента до масштабов инвестиционных отношений. Договором можно урегулировать даже риски, связанные с гарантией возвратности инвестиций. Механизм арендных отношений допускает использование объекта соглашения согласно целевому назначению, однако не позволяет установить дополнительные условия по порядку  эксплуатации объекта.  Договором аренды может быть предусмотрено проведение ряда работ на объекте для существенного улучшения его состояния, однако его реконструкция невозможна. Указанные вопросы могут быть разрешены с помощью иного механизма вовлечения объекта здравоохранения в оборот, а именно – путем заключения концессионного соглашения.  

Концессионное соглашение во многом развивает арендную конструкцию и позволяет устранить большинство отмеченных недостатков. Оно предусматривает принятие концессионером на себя обязательств по созданию и (или) реконструкции объекта с целью его последующей эксплуатации на указанных условиях.

Сегодня уже существует несколько реализованных и реализуемых проектов с использованием концессионной модели объектов здравоохранения. Так, в начале 2013 года в Москве по концессионному соглашению сроком на 49 лет передано здание Городской клинической больницы, где эксплуатация объекта предполагает предоставление населению широкого спектра медицинских услуг в рамках программы ОМС. Из последних примеров стоит отметить и работу по подготовке проекта реконструкции и эксплуатации Комплекса медицинской реабилитации в Ленинградской области. Концессия как разновидность государственно-частного партнерства обладает и приличным списком недостатков – в основном правового характера. Так, в качестве стороны концессионного соглашения не могут выступать действующие ЛПУ. Большинство ограничений могут быть преодолены с применением механизма регионального ГЧП – по этому пути традиционно движется Петербург. Однако отдельной благодарности также заслуживают предпринимаемые в последнее время Минэкономразвития усилия по устранению барьеров для применения концессий путем внесения изменений в законодательство.

Говоря о приватизации как еще одном уникальном способе привлечения частных инвестиций и компетенций в сферу здравоохранения, следует отметить, что контроль над целевым использованием медицинских объектов государство сможет сохранить только в течение пяти лет после перехода прав на приватизируемое имущество к его приобретателю. Кроме того, нового собственника нельзя будет обязать осуществлять деятельность, соответствующую данному назначению, либо влиять на условия оказания медицинских услуг. Тем не менее в качестве дополнительной опции мы рассматриваем внесение имущества в уставный капитал дочерней государственной компании с последующим заключением договора простого товарищества с участием бизнеса, которым определяются существенные условия деятельности частного партнера. Непосредственное участие государства в подобной конструкции представляется сомнительным – по этой же причине мы не рекомендуем рассматривать договор доверительного управления.

Санкт-Петербург

У партнеров

    Реклама