Микроб, который нас победит6

• Дарья Золотухина
• Василий Корецкий
• Анна Рудницкая
• Алексей Торгашев

Первые пациенты с острой кишечной инфекцией нового типа появились на севере Германии 2 мая. Сначала фиксировались единичные случаи в Гамбурге, Бремене, Нижней Саксонии, земле Шлезвиг-Гольштейн, но уже через две недели болезнь поразила несколько сотен человек. К концу мая медики определили возбудителя со страшным именем — энтерогеморрагическая кишечная палочка штамма O104:H4 (E.coli O104:H4, или просто EHEC).

Сама болезнь, как и название бактерии, тоже оказалась довольно страшненькой: примерно у четверти пациентов развивался кровавый понос и так называемый гемолитико-уремический синдром с поражением почек и разрушением клеток крови — эритроцитов и тромбоцитов. От этого уже погибли около сорока человек, инфекция обнаружена в полутора десятках стран Европы, а общее число заболевших — несколько тысяч. Для сравнения: за весь 2010 год от гемолитико-уремического синдрома в Германии погибли только двое.

Микробиологи провели анализ бактерии и выяснили три интересных факта. Первый: в геноме микроба есть сразу несколько генов, отвечающих за губительные для человека токсины — у других штаммов кишечной палочки таких сочетаний не находили. Второй: источник болезни обнаружился в пророщенных злаках и бобовых на одной из ферм в Нижней Саксонии, а чуть позже этот же штамм нашли и в ближайших водоемах. Третий: EHEC оказалась устойчивой к длиннющей линейке антибиотиков, более того, многие из них лишь усиливали выброс токсинов, то есть обычная антимикробная терапия против этой болезни не работает.

— Штамм этой бактерии действительно редкий, но не уникальный, — говорит Евгений Куликов, старший научный сотрудник лаборатории вирусов микроорганизмов Института микробиологии им. С. Н. Виноградского РАН, только что вернувшийся из командировки в Институт имени Коха в Германии. — Несколько лет назад его обнаружили в Южной Корее. И вот это важно: Юго-Восточная Азия — основной производитель сои, а источником инфекции как раз считаются пророщенные бобы. Думаю, что в Германии использовали недостаточно дезинфицированные семена. При проращивании эта палочка размножилась, потом попала на стол вместе с салатом. Отмыть в этом случае невозможно. И люди употребляли этот микроорганизм в больших дозах. Ведь, чтобы заразиться кишечной инфекцией, нужно съесть достаточно много патогенного микроорганизма. Иначе его просто задавят количеством свои, здоровые обитатели кишечника.

Здоровых обитателей в кишечнике много: по подсчетам лаборатории, в которой работает Евгений, только штаммов кишечной палочки здесь около полутора тысяч. Они колонизируют наш организм в первый день жизни, есть абсолютно у всех людей и сосуществуют с нами на взаимовыгодных условиях: мы им даем дом и пищу, а они, например, синтезируют витамины.

Все это огромное количество разнообразных бактерий живет внутри нас в виде псевдоорганизма, отдельные клетки которого постоянно обмениваются друг с другом генами. Гены токсинов там тоже есть. И вот, если они собираются вместе в одной клетке, получается такая отменная пакость, как сейчас в Европе. Причем гены могут передаваться не только между штаммами одного вида, но и между видами.

Точно так же, от бактерии к бактерии, передаются и гены устойчивости к антибиотикам:

— Антибиотики — это средства, которые микроорганизмы приобрели в конкурентной борьбе друг с другом за экологические ниши. И устойчивость к ним возникает не только в организме человека: та же почва — это плацдарм, на котором война между микробами ведется на протяжении многих миллионов лет, — рассказывает «РР» Дэвид Шлес, президент компании Anti-Infectives Consulting, консультирующей мировых производителей антибиотиков. — Но мы, люди, широко применяем сверхвысокие концентрации антибиотиков и критически ускоряем процесс отбора устойчивых штаммов.

Цены растут, польза все меньше

Доускорялись. По результатам вспышки EHEC европейские медики приняли рекомендации, суть которых в том, что большая часть пациентов выздоровеет сама, еще части нужно симптоматическое лечение, а самых запущенных предписано все же пользовать двумя типами антибиотиков, «предположительно» не усиливающих выброс токсинов и не приводящих к летальному исходу.

Собственно, эти рекомендации означают одно: человечество изобретает антибиотики медленнее, чем набирают силу устойчивые штаммы бактерий. И дело не в конкретной вспышке кишечной инфекции, которая очевидно сойдет на нет сама собой, как и любые вспышки кишечных инфекций и как было, например, с другим штаммом той же кишечной палочки — NDM-1, еще в прошлом году пугавшим весь мир. Дело в том, что эта вспышка выявила кризис, о котором медики знают уже много лет: старые антибиотики постепенно перестают действовать, а новых появляется все меньше и стоят они все дороже.

— Я вам приведу пример на препаратах против стафилококков, — говорит микробиолог Искандер Байрамов. — Пенициллином лечили стафилококковые инфекции с 1940-х до 1990-х годов. А потом шарахнула эпидемия резистентных (устойчивых. — «РР») штаммов, особенно в развитых странах, где антибиотики применяли широко. Это были внутрибольничные инфекции. Подскочила смертность, стали применять другой антибиотик — ванкомицин. Но пенициллин стоит десять рублей, а ванкомицин — восемьсот. Теперь в США появился ванко­ми­цин-резистентный штамм, причем ученые отследили, что ген устойчивости перескочил от бактерии другого вида. Если этот штамм широко распространится, то придется применять более новый антибиотик — линезолид, цена которого уже двадцать четыре тысячи за пакетик, а курс терапии может стоить сотни тысяч.

«Нафаршированные» генами устойчивости супербактерии сейчас появляются не в результате естественной борьбы за существование, а из-за того, что человечество неразумно использует это чудесное оружие — антибиотики.

Во-первых, их широко применяют в ветеринарии, особенно в богатых странах: одна скотинка заболела, а лечат весь коровник. Сейчас, впрочем, в большинстве стран не принято давать животным препараты, предназначенные для человека, но в обиходе множество веществ, которые очень похожи по составу и, значит, вырабатывают устойчивость не хуже «человеческих» медикаментов.

Во-вторых, собственно лечение антибиотиками практикуется настолько масштабно, что даже удивительно, как еще не все бактерии стали к ним нечувствительны.

В-третьих, самые страшные бактерии выводятся как раз в больницах, потому что именно там их наиболее интенсивно «дрессируют». Есть даже термин — госпитальная суперинфекция, и нет в мире ни одной клиники, где она бы ни присутствовала.

В 2001 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) издала «Глобальную стратегию по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам», а в нынешнем году посвятила этой теме традиционный Всемирный день здоровья. Надо сказать, что сама организация мало что сделала для исполнения своей стратегии, но отдельные страны ввели собственные программы. Сейчас таких стран, по данным ВОЗ, двадцать две.

— Пути сдерживания известны давно, — говорит Роман Козлов, директор НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской медакадемии. — Как ни тривиально, главное здесь — образование. Нужно объяснять населению, что использовать антибиотики самостоятельно не следует, а врачам — что антибиотики — это очень серьезные препараты, это не аспирин.

Франция еще в 2002 году объявила кампанию «Антибиотики не принимают автоматически». По телевизору крутили рекламные ролики с этим слоганом, а врачи старались отправлять пациентов в лабораторию, чтобы определить, какой микроб вызвал болезнь, и подобрать наиболее действенное средство.

Но эти меры сразу вошли в противоречие с системой здравоохранения, где врач получает деньги в зависимости от количества пролеченных пациентов. Понятно, что ему выгоднее один раз выписать антибиотик широкого спектра действия и принимать новых больных, чем три дня ждать результатов анализов и принимать пациента вторично. Да и сам больной хочет, чтобы его вылечили сразу. Тем не менее кампания удалась: врачи стали выписывать существенно меньше антибиотиков — на 26,5%. (Дальше всех по пути просвещения продвинулась Бельгия, снизив потребление этих препаратов на 36%, но ее кампания менее известна, так как Бельгия все же не относится к числу «главных стран».)

Кстати, эта проблема — немедленного назначения антибиотиков без лабораторного исследования — и в России одна из главных.

— Я долго работал с медиками и знаю, что там подход утилитарный: «Зачем мне изучать этого микроба? Дам антибиотик широкого спектра и задавлю болезнь!» И не понимают, что это дает сиюминутный выигрыш, но мы таким образом выращиваем пул устойчивых бактерий, и в будущем проблемы вырастают многократно, — говорит Искандер Байрамов.

Русский опыт резистентности

— То, что происходит в нашей стране, вычеркивает ее из списка цивилизованных, ведь у нас любой может купить антибиотик в аптеке без рецепта. Попробуйте сделать то же самое где-нибудь на Западе! — возмущается профессор Козлов.

То есть, как обычно, степень выраженности проблемы в России вырастает многократно. Официально антимикробные препараты не относятся к классу безрецептурных и формально за их свободную продажу можно наказать любую аптеку, которая этим занимается. Но у нас легкомысленное отношение к этим феноменальным препаратам, причем не только у населения, но и у фармацевтов. В результате наши штаммы зело резистентные.

Вот данные из свежей монографии доцента Дальневосточного государственного медицинского университета Сергея Дьяченко: устойчивость к макролидам на Дальнем Востоке в три, а к доксициклину — в пять раз выше, чем, например, в Нидерландах. И так у нас по всей стране и по всем еще работающим антибиотикам. Вообще, читать научные статьи на эту тему — все равно что читать триллер: и бесконтрольное применение, и употребление просроченных препаратов, и хаотические схемы употребления, и древнее оборудование в лабораториях, и неизвестные штаммы в стационарах.

Главное же, как всегда, нехватка денег и вследствие этого скудное назначение так называемых антибиотиков резерва — редко употребляемых, приберегаемых на крайний случай и потому обычно дорогих. Если амбулаторного больного врач еще может спросить: «Вы в состоянии себе это позволить? Тогда я выписываю», то в стационаре он не имеет права выписать то, чего нет в наличии, и послать родственников в аптеку (хотя в реальности очень часто так и происходит).

— Если в стационаре хороший клинический фармаколог, который занимается обеспечением препаратами, то все будет хорошо, — говорит Роман Козлов. — Понимаете, у нас формулярная система. Есть препараты, которые может назначить любой врач, есть такие, которые требуют консультации с заведующим отделением или клиническим фармакологом. На такой же системе работает здравоохранение во многих странах мира, включая США. Но у нас все упирается в финансирование.

Еще хуже делает положение закон о госзакупках, известный в народе как ФЗ-94. По этому закону основным критерием выбора является цена. То есть если есть два препарата с одной формулой, но разной цены, то покупается дешевый. А он, например, дженерик. Тот же Козлов рассказывал, как они сравнивали дженерики азитромицина и оригинал — оказалось, что первые не соответствовали стандартам: там просто было меньше вещества. Но купят именно их, потому что — закон.

При участии Елены Смородиновой, Анны Шерстневой и Анастасии Якоревой

Фото: Visuals Unlimited/Getty Images/Fotobank; SPL/East News; SPL/East News; ScienceFoto/Getty Images/Fotobank; SPL/East News

• Человеческий организм не рассчитан на современный ритм жизни мегаполисов, предполагающий частую работу по ночам
• Успешная реализация программы «Земский доктор» помогает вернуть молодых медиков в сельские районы. Но врачей там все равно не хватает
• Подземные грызуны помогут людям избавиться от смерти и старости