Здоровых у нас не будет

Евгения Новикова
17 декабря 2010, 18:44

Дорогой Дмитрий Анатольевич! В нашей с вами стране не будет здоровых детей. И здоровых людей не будет тоже. До тех пор, пока те, кто засел по поликлиникам, не получат в руки алгоритмы действий с пациентами на все случаи жизни и пока их под страхом неотвратимого наказания не заставят выполнять эти правила. Нашим врачам нельзя доверять ни диагностику, ни лечение. Возможно, и «их врачам» нельзя доверять также.

Только факты

Заболел ребенок. Дело обычное – вышел в школу после каникул, а к вечеру поднялась температура. Мутит, говорит. Если мутит – надо промыть желудок, пьем воду – и обратно. Промываем. Температура 38 с лишком – пора сбивать. Если мутит, то таблеткой нельзя. Ставим свечку. Анальгин. Температура идет на снижение. И шесть часов спим спокойно. Затем снова температура начинает расти. Снова мутит – промываем желудок, ставим свечку. Утром уже не мутит. Но температура держится. Стул нормальный, горло – тоже. Вызываю врача. Все это происходит утром 10 ноября 2010 года.

Нам «пошли навстречу»

Наш доктор на больничном. К вечеру до нас добирается врач с соседнего участка. Выслушал, послушал, помял живот, посмотрел горло. С диагнозом проблема – ни живот, ни горло «не острые». «А что ты такая черная? – А мы в Турции отдыхали. – Ну, раз вы из Турции, то, значит, бог знает что нам привезли. Завтра же утром принесите в баночке на баканализ. – Доктор, но стул-то нормальный! – Вот и посмотрим. Может, это инфекция, а может – ротавирус. – Так стул же нормальный! – Подождите, что дальше будет».

Жар прошел – у нас он редко больше суток держится. Горло и  живот спокойные. Но я бдительно отслеживаю.

Утром 11-го ноября несу баночку на баканализ. Лаборатория работает до 10. А врач с 10 начинает. К 10.00 мчусь за направлением, и в 10.10 я уже у дверей кабинета «микробиологии»: «Мы уже не работаем, все взятые анализы отправлены в лабораторию». Их делают в Лаборатории ФГУЗ Северного округа. Я снова к врачу: у меня не берут анализы. Он идет со мной и пытается заставить медсестру «зафиксировать, поставить в холодильник и завтра отправить». К процессу принятия этого важного решения подключается эпидемиолог: «Ах, вы еще и отдыхали в Турции!!!» Смотрит на мою баночку: «Да у вас еще и жидкий стул!» Я пытаюсь объяснить, что сбивала температуру свечками аж три раза – у ребенка от свечек всегда стул жидкий. И что мне чудом удалось добыть эти крохи: ребенок не ел. Но, похоже, диагноз уже поставлен.  И с выражением глубокого отвращения на лице она решает сделать анализы буквально на все: на ротавирус и на кишечные инфекции.

Оказывается, у нас в лаборатории самообслуживание. Мне дают две пробирки и деревянную палочку: «Идите в туалет и отберите анализ в обе пробирки». Иду, отбираю, приношу обратно. Когда будет готово, мне позвонят, если что. А добрый доктор напутствует: попейте активированный уголь, фуразолидон и линекс. Хуже не будет.

И в этот же день в классе, где учится ребенок, объявляют карантин по поводу подозрения на ротавирус. Класс моют хлоркой, детей в столовке кормят последними. И медсестра каждый день опрашивает, не болит ли у кого живот. Не болит.

Мой ребенок тем временем уже бегает и прыгает. Пьем активированный уголь, фуразолидон – старое лекарство от кишечных болезней – и линекс, флору восстанавливаем. Ждем результатов анализа.

Диагностика с сомнением

Утром 16-го – звонок из поликлиники: у вас обнаружили ротавирус, но они не уверены… Сдайте еще раз.

Что значит «не уверены»? Я роюсь в интернете, чтобы узнать про «ротавирус» все. Симптомы – температура, изнурительная рвота, обезвоживающий понос. Простите, медицина! У нас нет и не было ни рвоты, кроме той, что мы пытались вызвать сами, ни поноса, кроме одного-единственного раза жидкого стула – да и то, как видно, из-за жаропонижающих свечек. Кроме того, по сведениям интернета, ротавирус держится в организме дня три. Мы заболели 9-го вечером, какой смысл сдавать анализ 17-го, восемь дней спустя?

Утром 17-го, снова с банкой анализа, мчусь в поликлинику. Снова сама заполняю пробирку, стоя в туалете поликлиники, приношу и интересуюсь: что написала лаборатория в заключении? Мне показывают тоненькую бумажку, на ней штампик «ротавирус не выявлен», «не» зачеркнуто и приписано, что «выявляется слабо». Попытки узнать, что такое «выявляется слабо», успехом не увенчались. Но я уже спокойна – симптомов-то ротавируса  нет. И вообще нет никаких симптомов. Ну а кроме того, ротавирус – штука заразная, причем такая заразная, что полкласса нашего уже давно полегло бы, будь у нас ротавирус.

Утром 18-го – снова звонок из поликлиники: «У вас обнаружили сальмонеллу, теперь идите к врачу и консультируйтесь с ней».

Перед тем как отправиться в поликлинику, я снова вхожу в интернет. «Сальмонелла», «сальмонеллез». Симптомы – высокая температура, рвота, понос 10–15 раз в сутки. Ну, это не про нас! Классификация пациентов: заболевший, переболевший, носитель. Заболевший – с вышеперечисленными симптомами, переболевший – у кого эти симптомы были, носитель – без симптомов, но в анализе выделяются антитела, потому как сальмонелла была подхвачена где-то и когда-то, но не проявлялась в острой форме. С этими знаниями, а также с великим сомнением в качестве работы лаборатории я сижу в длинной очереди к педиатру.

«У вас сальмонеллез! Пролечитесь и опять сдавайте анализы. С вас 2 «чистых» анализа – иначе не выписываем. Возьмите  сальмонеллезный бактериофаг или полибактериофаг. Он копейки стоит и в каждой аптеке продается. Пропейте 5–7 дней. И приходите сдавать анализы!» – встретила меня  наш педиатр. Мои попытки объяснить доктору, что наши симптомы не соответствуют ни острому течению, ни кондиции «переболевший» (ведь это не она приходила к нам на вызов, она не знает), были встречены заявлением: у нас есть документ из лаборатории. Этот документ – тоненькая полосочка бумаги с номером пробы, датой, типом выделенного возбудителя salmonella manhattan и подписью врача. А где же определение чувствительности к антибиотикам и бактериофагам? Такую работу делает и ИНВИТРО, и институт Габричевского, если обнаруживает возбудителя.  Современные методы диагностики и лечения позволяют выполнять эту не безумно сложную работу. Почему это не сделано? Врач сообщил, что «не знает». Тогда с какой стати я буду кормить ребенка лекарствами, если нет лабораторных подтверждений того, какой именно препарат сможет победить сальмонеллу? Полезных пилюль не бывает, одни более вредные, другие менее. Тем более когда совершенно очевидно, что нет симптомов, а «есть документ».

Я готова сделать анализ в ИНВИТРО. За 750 рублей (а деньги, заметим, немаленькие, особенно если учитывать, что нужно два анализа, чтобы снять диагноз). Врач поддерживает эту идею и советует сделать еще и ротавирус – чтобы сравнить. Здорово, ошибки лаборатории и интерес врачей к сопоставлениям теперь оплачивают родители! Это я подумала, но не сказала. Так выпишите мне направление, доктор, на анализы в лабораторию поликлиники. У нее нет бланков, она не может выписать. И направляет к другому врачу, тому, который приходил к нам по вызову. Тот уже в курсе «слабовыявленного» ротавируса и определенной сальмонеллы, он диктует медсестре направление на повторные анализы и рекомендует идти сдавать, потому что ведь мы пролечились – активированный уголь, фуразолидон и линекс. Как, доктор, разве этим лечат сальмонеллу? ОК, идем сдавать завтра.

Но того же 18-го вечером спешим на всех парусах в ИНВИТРО – пусть выявят сальмонеллу и определят чувствительность к антибиотикам и бактериофагам.

Откровения медиков начинаются

А 19–го я мчусь в поликлинику с банкой анализа. На пороге кабинета меня огорошивает медсестра, та самая, у которой самообслуживание: «Я из банки не возьму, ведите ребенка». Простите, 11-го числа вы брали этот анализ из банки – зачем сейчас гонять ребенка? Ответ меня изумил: «Анализ на кишечную инфекцию берется из ануса. В прошлый раз мы взяли из банки, потому что пошли вам навстречу, чтобы  вы не тащили сюда ребенка с температурой 39». А разве ребенку с температурой не положено сестру на дом, если анализ нужно взять непосредственно? Разве можно верить результату анализа, отобранного с нарушением методики? Разве можно назначать лечение, ориентируясь на результат анализа, отобранного с нарушением методики, да еще если клинических проявлений болезни нет и по неизвестной причине не определена чувствительность этого самого возбудителя к лекарствам? Эти вопросы я задала по телефону эпидемиологу поликлиники после пробежки домой за ребенком: мы же должны были сдать анализ «из ануса» именно 19 ноября.

Эпидемиолог не знает, почему лаборатория ФГУЗ Северного округа не определила нам чувствительность. Зато знает точно, что заразу мы привезли из Турции: ведь не простую сальмонеллу, а manhattan, редкую в наших краях. И знает точно, что анализ можно было отбирать и из банки, а медсестра отказалась, потому что заподозрила меня в подлоге: желая запутать медицину, я могла принести свой анализ. Простите, доктор, необоснованные подозрения – это паранойя.

И я звоню заведующей микробиологической лаборатории ФГУЗ САО, чтобы спросить: так ли уникальна наша сальмонелла и почему же они не сделали анализ на чувствительность? Salmonella manhattan встречается в 8–10% проб – это не уникальная вещь, рассказывает мне врач. По типу нельзя определить ее происхождение, уверена она. Анализ на чувствительность лаборатория не сделала, потому что в направлении, данном в поликлинике, не было дано такого задания. Я в ярости. Поликлиника забыла написать задание, чтобы нам определили чувствительность. И поэтому моего ребенка пытаются лечить наобум!

Но я знаю: симптомов у нас нет и не было. Возможно, анализ, взятый неверно, дал неверный результат?

Утром 22-го ноября, в понедельник, мы сдаем второй после лечения фуразолидоном анализ. А вечером приходит ответ из ИНВИТРО: отрицательный. Чувствительность определять не к чему. Ура!

В изоляции

И в пятницу 26-го мы направляемся к врачу с надеждой на выписку. Ан нет! Результаты анализа, сданного 19-го, не доставлены из лаборатории.  Проба от 22-го – положительна. И на чувствительность к антибиотикам и бактериофагам снова не исследована. Педиатр, нимало не смутясь, достает отпечатанный листок «флемоксин солютаб» и заверяет, что это нам как раз поможет. И слово «солютаб» говорит как раз о том, что это «защищенное лекарство». Солютаб – это растворимый, говорю. Заодно показываю результат ИНВИТРО. Ответ врача таков – бывает, что сальмонелла то есть, то нет. И симптомов может не быть. Это, видимо, носительство. Лечитесь дальше! Доктор, а вы знаете, что носительство не лечится антибиотиками? Что надо лечиться бактериофагами? И вообще поднимать иммунитет, чтобы он сам вытеснил рано или поздно сальмонеллу? И носителей, как правило, не изолируют!

Но доктору некогда. И я иду к заведующей отделением. Та рассказывает мне то, что я уже давно знаю. Объясняет, что врач «просто не знала», что надо писать задание лаборатории про чувствительность. И что нас, конечно, не выпишут, пока анализ не будет нормален. Так что пропейте и бактериофаг, и антибиотик. Одновременно! «Знаете, у нас, бывает, по полгода сальмонеллу вылечить не могут!» Я догадываюсь. Я даже понимаю почему.

Я иду домой и снова вхожу в интернет. Вначале про «Флемоксин солютаб». Может вызывать кишечные кровотечения. Спасибо, доктор! Далее полибактериофаг – да он вообще не имеет отношения к сальмонеллезу! Молодец, доктор! Сальмонеллезный бактериофаг заказываю в аптеке. А сколько пить? Люди в белых халатах не сказали. Я снова в интернете – 2–4 таблетки, 2–3 раза в день, 5–7 дней.

Звоню в лабораторию ФГУЗ САО: от чего помирает salmonella manhattan? Нет, флемоксин не надо. Если что, попробуйте левомицетин – он попроще. Но прежде – сальмонеллезный бактериофаг, по 2 таблетки 3 раза в день, 7 дней. И с 28 ноября ребенок начинает пить по 4 таблетки 3 раза в день. 7 дней. Отмечу: с 18 ноября, когда был впервые выявлен сальмонеллез, прошло 10 дней. 10 дней без мотивированного лечения.

Итак, мы лечимся вопреки сопротивлению врачей, которые по разным причинам не могут правильно поставить диагноз и назначить точное лекарство. Я вижу, что права на диагностику и лечение нарушены. Права моего ребенка.

А мое успешное в учебе дитя учится дома с 9 ноября. Четверть близится к концу. И мотивации к труду осталось совсем мало. Мы хотим в школу.

Параллельно веду переговоры с главным врачом поликлиники. Та обещает перевести ребенка к другому педиатру. И объясняет, что два дня спустя после окончания курса бактериофага нужно дважды сдать анализы. А у меня в направлении опять нет задания для лаборатории: определить лекарство, которое поможет от сальмонеллы. Обещает дописать. Объясняет, что если у нас опять будет положительный анализ, то нам запишут диагноз «носительство» и мы будем каждые три месяца ходить на анализ. Да ради бога! Носители не заразны. Можно в школу.

Корпоративная защита врачей от пациентов

Вопрос: зачем нам, пропившим 7 дней бактериофаг и сдавшим дважды анализ, ждать еще 10 дней результата, если все равно нас выпишут – с сальмонеллой или без? Этот вопрос я адресовала Управлению здравоохранения Северного округа, заодно изложив им просьбу разъяснить мне порядок перевода из одной поликлиники в другую. Дежурные врачи на «горячей линии» были любезны. Но ни один не смог ответить, есть ли в природе документ (алгоритм, схема, инструкция), предписывающий правила обращения с теми, у кого выявили сальмонеллу. И где граница между «переболевшим» и «носителем». Зато они не поленились сообщить нашей поликлинике, что я хочу перевестись в другое лечебное учреждение, потому что меня не устраивает качество услуг и отношение к пациентам. Поликлиника заверила Управление, что уже через два дня у них комиссия по нашему вопросу и что мать, то есть я, приглашена!

Это ложь. «Ведь вы же работаете, правда? Вот мы вас и не тревожим, не надо приходить на комиссию, – сообщила мне замглавврача нашей детской поликлиники, отвечая на вопрос, зачем они вводят в заблуждение Управление. – А вечером приходите к главному врачу, она вас и к другому доктору прикрепит, и расскажет, что мы решили».

Визит к главному врачу привел в глубокое изумление. Передо мной сидела женщина с нервным тиком, которая безапелляционно заявила, что со мной по телефону обсуждала только перевод к новому доктору, но никак не сальмонеллу. И уж тем более не вопрос выписки: главный врач не имеет отношения к лечебному процессу.

Я с уважением отношусь к старости, но при чем тут кресло главного врача детской поликлиники? Дорогой министр Кудрин! Прошу вас, не надо увеличивать пенсионный возраст!  

После того, как я познакомилась с главврачом, меня уже не интересовали никакие вопросы, кроме одного: у нас в медицине есть или нет правила и алгоритмы? Или пациенты отданы на откуп людям, напялившим на себя белые халаты? И решения принимаются ими на основании интуиции, проще говоря, волюнтаристски? Главный врач не смогла предъявить интересующие меня документы – эти самые правила и алгоритмы. Они хранятся у эпидемиолога. Два дня спустя я все же смогла их увидеть. Это Закон об эпидемическом благополучии, где об обращении с сальмонеллезными носителями не написано. Постановление о профилактике кишечных инфекций, приказ департамента здравоохранения г. Москвы о состоянии заболеваемости острыми кишечными инфекциями в лечебно-профилактических учреждениях и мерах по их профилактике, мероприятия, направленные на ограничение роли человека как источника возбудителя инфекции, – где, кстати, сказано, что обязательной госпитализации и диспансерному наблюдению за переболевшими подвергаются лишь сотрудники пищеблоков и к ним приравненные. Мы, что ли?  Но вот где граница между заразным переболевшим и незаразным носителем – так и осталось неясным. Похоже, что этот вопрос решает лечащий врач. А это значит, что здоровье каждого зависит от профессионализма чужого человека, именующего себя врачом. «Я считаю, что вы переболевшие!» – заявила мне главный врач поликлиники, накануне утверждавшая, что не имеет к лечебному процессу никакого отношения. «Почему? – На основании клинических признаков и анализа. – Каких признаков? – Температура, рвота и понос. – У нас была температура, и ребенка мутило. – Клиника может быть и неполной. – Эта клиника к сальмонелле может не иметь никакого отношения. Тогда как можно ставить диагноз?»

«Мы не пользуемся инструкциями – иначе зачем же врачей учат по шесть лет?» – спросила меня главный врач. Действительно, зачем их учат? Ответа у меня нет. 

Новый врач – новые сюрпризы

6-го и 8-го декабря сдаем пробы опять, но на сей раз уже с определением чувствительности. Идем к новому врачу. Один анализ нормальный, другой – плохой. Значит, бактериофаг не помог. Зато лаборатория ФГУЗ САО определила противоядия. Исследовалась чувствительность к антибиотикам, из всех действенным оказался ципрофлоксацин.

Доктор терпеливо выслушивает историю болезни, подтверждает мою гипотезу: да, это носительство. Да, незаразны. Нас выписывают в школу с заданием: сдать еще три пробы в течение полугода. Но долечиться надо. Ципрофлоксацин мы обычно детям не выписываем, говорит врач. Так что возьмите в аптеке и пропейте по инструкции. Наверно, половина взрослой дозы, полагает она.

Я иду в аптеку и прошу прежде инструкцию. Читаю противопоказания: возраст до 18 лет, за исключением случаев тяжелых легочных инфекций, когда другие лекарства не помогают. Тогда доза для детей 5–17 лет рассчитывается исходя из 15–40 мг на кг веса в сутки.

Роюсь в интернете: там описано лечение тяжелых легочных инфекций ципрофлоксацином. Как рассчитать дозу? Звоню знакомому доктору. «Почему лаборатория, зная, что анализ привезен из детской поликлиники, тестировала пробу недетскими препаратами? Носительство не лечится антибиотиками. Врач хочет переложить на вас ответственность за последствия лечения ципрофлоксацином, которые непредсказуемы» – таков вывод моего консультанта. И настоятельная рекомендация искать и искать самостоятельно такую лабораторию, где пробу протестируют щадящими бактериофагами. Не одним сальмонеллезным, который не помог, а другими, которые, наверное, есть у медицины.

Пытаюсь осознать

Итак, что произошло:  

Во-первых, в первые дни болезни врач не направил медсестру отобрать анализ по методике. Пожалел сотрудницу.

Во-вторых, пять раз «забыл» написать, чтобы в лаборатории определили чувствительность выявленной инфекции к антибиотику и бактериофагам. Просто не знал.

В-третьих, немотивированно рекомендовал нам одно за другим лекарства, не имеющие прямого отношения к выявленному возбудителю. А ничего больше не оставалось.

В-четвертых, после моего обращения в вышестоящие мединстанции за разъяснением вопросов, не разъясненных в поликлинике, и заявления о намерении перевести ребенка в другое лечебное учреждение люди в белых халатах от диагноза «носительство» перешли к диагнозу «переболевший». Если в первом случае мы не считались бы заразными и могли бы учиться в школе, то во втором случае перспективы неочевидны. Нам обещали выписку после двух «чистых» анализов.

В-пятых, все же решили «не связываться» и выписали с одним хорошим анализом и одним плохим, диагнозом «носительство» и недетским антибиотиком. Рекомендовав, чтобы я сама рассчитала дозу. Поленившись открыть медсправочник и понять, что лекарство это категорически нельзя.

Прощай, детская поликлиника. От смены врача результат не меняется. И, скорее всего, от смены поликлиники – тоже.

Выход один: теперь я сама не спеша, со вкусом и без особой надежды на успех ищу врача, а не напялившего на себя белый халат обладателя диплома мединститута. Профессионала, который знает про сальмонеллу больше, чем я, начитавшаяся за месяц интернета. Пока не нашла.