Полис ДМС: как купить здоровье

Юрий Коротецкий
18 июня 2007, 00:00

Выбрать полис добровольного медицинского страхования непросто: компаний много, к тому же все они предлагают примерно один и тот же набор услуг. Как не ошибиться с выбором страховщика и программы, выяснял D’

Добровольным медицинским страхованием (ДМС) в той или иной степени занимается большинство участников рынка страхования: по статистике около 75% зарегистрированных страховых компаний имеют лицензию на оказание этого рода услуг. Однако большинство из них страхует лишь персонал сотрудничающих с ними фирм, в целом же доля ДМС в страховых портфелях незначительна, а конкуренция между игроками на данном рынке сведена к минимуму. Можно вспомнить и о широко распространенных псевдостраховых полисах ДМС, дающих право на получение одной медицинской процедуры или на лечение в сумме, не превышающей страховой взнос. Прибавим непрозрачность тарифов и зачастую низкое качество обслуживания — и картина получается безрадостная. Однако многие страховщики предлагают классическое рисковое медицинское страхование. Приобретя у них полис ДМС, потребитель получит не мифические медуслуги, а вполне реальные, причем стоимость лечения может перекрыть сумму уплаченных взносов в несколько раз.

Полис простуде не помощник

Люди, желающие получать качественную медпомощь и имеющие для этого хотя бы минимальные возможности, часто предпочитают платные услуги. Причем не посредством покупки полиса ДМС, а напрямую — оплачивая лечение в больнице или поликлинике. «Не привыкли наши люди к страхованию, в том числе и по ДМС», — жалуются страховщики. Однако так ли уж неправы большинство соотечественников в своем желании отдать деньги врачам без посредников? Сколько раз молодой или средних лет человек может за год посетить поликлинику? Один-два, при этом чаще всего это банальные респираторные заболевания, не требующие дорогостоящего лечения. Более того, с диагнозом грипп или простуда к медикам обращаются лишь за больничным листом, а нередко и вовсе предпочитают перенести болезнь на ногах. Это, безусловно, неправильно по отношению к своему здоровью, но такова реальность. Сколько раз за год обратится тот же человек за стоматологической помощью при условии, что он хотя бы раз в шесть месяцев наблюдается у врача, а серьезные патологии отсутствуют? Так же пару раз. И заплатит за пломбу долларов 100. В то же время стоматологическая программа в рамках ДМС с хорошим покрытием рисков стоит от 300–500 долларов. Так что, если вы не собираетесь разом избавить обе челюсти от застарелых проблем (а протезирование в дешевые программы ДМС не входит), покупать страховку не стоит — потратите деньги впустую. Независимые консультанты считают, что большинству потребителей могут пригодиться лишь страховые программы со «скорой помощью» и экстренной госпитализацией. Такая программа, предусматривающая двухнедельный стационар, стоит в районе 200 долларов (с ограничением количества выездов).

Впрочем, выгоды от покупки полиса есть, и значительные. Добровольное медицинское страхование выгодно за счет рисковой составляющей, позволяющей избежать непредвиденных расходов за дорогостоящие процедуры. То есть отнюдь недешевый полис поможет сэкономить, ведь стоимость услуг, которые могут быть по нему оказаны, часто намного больше его цены. В этом основная выгода страхования. (Правда, возможен и иной сценарий: срок действия полиса подойдет к концу, а страховой случай по дорогой опции, например госпитализации, так и не наступит.) Еще один плюс — контроль за качеством лечения и объемом оказанных услуг со стороны страховой компании. Страховщик берет на себя урегулирование всех споров в случае некачественного лечения или причинения вреда здоровью врачами. Чаще всего страховщик работает с клиниками, где качество лечения и обслуживания на хорошем уровне. «По сравнению с обязательным медицинским страхованием (ОМС) ДМС с его отлаженным механизмом организации медицинской помощи имеет ряд неоспоримых преимуществ. По программам ДМС потребители имеют возможность сами выбрать поликлинику для медицинского обслуживания, ориентируясь на наличие определенных специалистов, близость к дому либо к работе, обилие посетителей и другие факторы», — говорит Ольга Канунникова, главный специалист департамента комплексного страхования Русской страховой компании.

Не бери лишнего

1

Покупая полис ДМС, клиент чаще всего получает следующий стандартный набор: амбулаторно-поликлиническое обслуживание, которое может включать стоматологию, «скорую помощь» и стационар, а также программу семейного или личного врача — по сути, более заботливого терапевта, выполняющего роль координатора по остальным программам. У большинства страховщиков программы по большому счету идентичны, разница же в цене полиса достигается за счет набора опций, включенных в полис, и уровня лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). «Клиент может выбрать как полный пакет услуг, так и отдельные опции в зависимости от своих потребностей, — говорит начальник отдела центра личного страхования компании РОСНО Нина Егоркина. — Например, взять только амбулаторное лечение или добавить “скорую помощь” и госпитализацию по экстренным показаниям». Начальник управления продаж дирекции ДМС фирмы МАКС Татьяна Голубкина поясняет, что в компании преобладают программы амбулаторно-поликлинического обслуживания в комплекте со стоматологией в ценовой категории до 1000 долларов в год. «Данная сумма оптимальна по соотношению цена-качество: клиент получает отличное обслуживание, причем можно рассчитывать практически на полный набор медицинских услуг — от приезда “скорой помощи” до госпитализации и стационарного лечения».

Как бы ни расхваливали страховщики «бюджетные» полисы за 100–200 долларов в год, к ним нужно относиться осторожно. В договоре клиента, заплатившего такую сумму, будет прописано большое количество оговорок и ограничений. Часто по этим полисам, кроме консультации терапевта и базовых анализов, доступных и в районных поликлиниках, не будет практически ничего. Ни травматологии, ни рентгенологических исследований при травмах, ни иных дорогих процедур. Нередко возможность получения врачебной помощи по «бюджетным» ДМС ограничена выходными днями. Если горло или зуб заболели в иной день, извольте заплатить сполна или ждать приемных часов. В недорогой программе ДМС может быть заявлена стоматология, однако при ближайшем рассмотрении оказывается, что имеется в виду помощь хирурга-стоматолога при травмах челюсти.

Чем выше стоимость полиса, тем более полной является программа, тем меньше в ней ограничений. Так, в «дешевых» вариантах могут быть ограничения по количеству физиотерапевтических процедур, массажу и стоматологии, пользованию стационаром, количеству и видам госпитализаций. Полная программа без стационара (в стоимость полиса входит лишь помощь в выборе лучшего медучреждения и транспортировка) и круглосуточной связи с врачом обойдется для корпоративных клиентов в пределах 400 долларов. Есть и совсем недорогие варианты, включающие лишь услуги личного врача. «Низкая стоимость программы может объясняться более узким покрытием, а вовсе не качеством предлагаемых услуг, — уверяет Нина Егоркина. — Например, у нас есть программа “ДМС-бюджет”. Размер страхового взноса на год для взрослого человека — около 3 тыс. рублей. Программа предусматривает базовую амбулаторную помощь в объеме общей врачебной практики». Услуга «скорой помощи» обычно включается в программы стационарного обслуживания, но можно купить ее и отдельно.

Выбирая полис, важно изучить набор услуг, включенных в него, обратить внимание на надежность фирмы. Можно отталкиваться от выбора клиники: обратиться к страховщику и посмотреть список его лечебных учреждений. Не исключено, что выбранная вами страховая компания работает с приглянувшимся вам медучреждением. Можно сделать и наоборот — обратиться в больницу или поликлинику и узнать, с какими страховыми фирмами они работают. Если на примете качественных поликлиник нет, то, прежде чем покупать полис, стоит съездить в лечебно-профилактическое учреждение, посмотреть на расположение, отношение к клиентам, выяснить список услуг. «Для корпоративных клиентов мы даже экскурсии-презентации в ЛПУ проводим», — делится один из участников рынка.

При подписании договора нужно обратить внимание на ограничения по болезням, подпадающим под страховой случай. Чаще всего страховщик впишет в этот перечень хронические заболевания, которыми страдает клиент, онкологические и другие недуги, которые могут привести к смерти страхуемого. Если некоторые хронические болезни (например, гастрит) страховщик еще может включить в полис, при этом значительно повысив тариф, то по смертельным недугам это исключено. Если впоследствии страховщик узнает, что вы не указали подобную болезнь, то компания просто не оплатит лечение.

При выборе страховой компании важно оценить наличие врачей-экспертов, опыт фирмы, ее возможность должным образом обеспечить выполнение договора. Каждая крупная страховая компания обязательно должна иметь круглосуточную диспетчерскую службу.

Выбор, несмотря на недостатки российского рынка, уже есть. Полисы ДМС предлагают «Ингосстрах», «РЕСО-Гарантия», РОСНО, «Росгосстрах», «Ренессанс Страхование», МАКС и другие. Одни игроки продают ДМС подороже, поскольку позиционируют себя в премиум-сегменте (см. таблицу). К «дорогим» обычно относят полисы ДМС компании «Ингосстрах». Другие позиционируют свой продукт как бюджетный (например, «Росгосстрах»). В реальности может оказаться все наоборот. Так, «Ингосстрах» предлагает полисы с обслуживанием в сети поликлиник «Цена Качество». Этот полис с очень неплохим набором опций, который включает и стоматологию, стоит 13,5 тыс. рублей в год. При этом цена такого же полиса компании, но при обслуживании в других ЛПУ обойдется в два раза дороже. И наоборот — стоимость ДМС у «Росгосстраха», несмотря на низкие базовые тарифы после всех опциональных апгрейдов «голой» программы, может оказаться на уровне «премиальных» продуктов.

Без компании никуда

Отдельно взятый клиент, пришедший за полисом ДМС в страховую компанию, как ни странно, для участников рынка нежеланный гость. Дело в том, что страховщик заинтересован в том, чтобы взносы исправно и регулярно поступали на его счета, но чтобы при этом услуги, предусмотренные программами ДМС, оставались невостребованными. Застрахованный, если он заплатил деньги по собственной воле, напротив, намерен получить возмещение в виде услуги и, как правило, на сумму, которая гораздо больше уплаченных взносов.

В результате компании, работающие на рынке, если кого и ценят, то корпоративных клиентов.

2

Все дело в рентабельности бизнеса: убыточность по договорам с корпоративными клиентами значительно ниже, чем по договорам ДМС с физлицами. Сотрудники, для которых работодатель приобретает полис, воспринимают эту опцию как часть соцпакета, которым они могут воспользоваться в случае необходимости. Редко встретишь у данной категории клиентов желание «выбрать» полностью деньги, то есть воспользоваться страховкой по максимуму. Если же клиент приобрел полис ДМС на свои кровные — ситуация прямо противоположная. Такие потребители сполна пользуются полисом для комплексного и всестороннего употребления услуг медучреждений, стремятся максимально раскрутить страховщика. Самостоятельно покупают полисы преимущественно те, кто уже знает, что в ближайшем будущем им придется воспользоваться медицинскими услугами.

В результате страховщики повторяют как мантру, что в России низкая страховая культура, что полно халявщиков, что тот, кто заплатил деньги, непременно хочет получить услугу. Хотя такие заявления выглядят по меньшей мере странно: зачем же нужен полис, если не рассчитывать на качественную медпомощь? Компромисс достигается уже на второй год страхования, если договор заключается вновь. Клиент к этому времени уже сделает большинство дорогостоящих манипуляций, а новые взносы в большей степени идут страховщику.

Здесь страховой компании выгодно удержать клиента, а не применять повышающие коэффициенты, как это происходит в других видах страхования. Однако некоторые страховщики делают именно так, стараются избавиться от обузы через выставление заградительных тарифов. Впрочем, любители получать задешево дорогие медицинские процедуры легко обходят данную практику, переходя в другую фирму.

В результате даже в крупных компаниях «человек с улицы» — нежеланный клиент. «Таких застрахованных у нас практически нет, — поясняет руководитель управления медицинского страхования группы “АльфаСтрахование” Александр Лапунов. — Те физлица, которые все-таки составляют несколько процентов от общей численности в нашем портфеле, являются родственниками клиентов крупных корпоративных договоров. Розницей это назвать никак нельзя». Казалось бы, достаточно просто повысить тарифы для физлиц, и ситуация с убыточностью сравняется с корпоративным страхованием, но на самом деле этого не происходит. «Повышение тарифов только усиливает эффект искусственной выборки, то есть страховаться будет меньшее количество людей, но с еще большей обращаемостью, — развеивает мифы Александр Лапунов. — Основной принцип ДМС “здоровый платит за больного” реализуем сегодня только при страховании крупных корпоративных клиентов, когда работодатель оплачивает медицинские страховки всем своим работникам». По словам руководителя личного страхования «Росгосстраха» Карины Маркарьян, розничное страхование физлиц в компании не превышает 20% портфеля — цифра небольшая, но и она несколько выше, чем в среднем по рынку. Правда, директор департамента медицинского страхования ОСАО «Ингосстрах» Михаил Копитайко, напротив, считает, что физлиц страховать по ДМС перспективно: «Противопоставления корпораций и физлиц не существует. Мы занимаемся и тем и другим, потому что и то и другое выгодно».

Клиники в дефиците

Набор опций, включенных в полис, хотя и играет существенную роль в ценообразовании, но это все же не главное. Страховщики сотрудничают с многочисленными медицинскими центрами и клиниками, и именно от уровня последних зависит, сколько вы заплатите за ДМС. При этом клиник, которые могут качественно обслуживать клиентов страховых компаний, на самом деле не так много. В основном котируются ведомственные клиники — бывшие и настоящие номенклатурные лечебницы. Страховщики пытаются снизить объем необоснованных выплат, в то время как медицинские компании, стремясь увеличить свои доходы, нацелены на оказание как можно большего количества услуг и выставление не всегда обоснованных счетов. Проблемой становится и постоянный рост цен на медицинское обслуживание, значительно превышающий инфляцию. При этом, по свидетельству многих страховщиков, качество лечения не улучшается, а иногда заметно снижение уровня оказываемых услуг. На сегодняшний день, даже купив полис ДМС за 500–1000 долларов, нельзя быть уверенным в том, что на получение медуслуг будет потрачено минимум времени и нервов. Для защиты интересов своих клиентов страховщики вынуждены создавать службы контроля за деятельностью медицинских организаций, инвестировать средства в собственные клиники. «Многие медицинские организации, работающие в настоящее время по ДМС, как правило, уже заполнены застрахованными до предела и при отсутствии конкуренции на этом рынке пытаются диктовать страховым компаниям свои условия, что приводит к росту страховых премий», — уверена Карина Маркарьян.

Выбирая полис, следует ориентироваться не на его стоимость, а на поликлинику или больницу, в которой будете обслуживаться

Более того, клиники зачастую и вовсе уходят на вольные хлеба — на прямые расчеты с пациентами. Кстати, такая схема взаимодействия потребителям менее выгодна. Медики стараются раскрутить вас по полной программе. Оплата предусмотрена как разовая, так и абонементная, принципиально похожая на страхование. Но есть нюанс. Если вы недоберете услуг за период действия такого абонемента, денег никто не вернет. Но если вы превысите лимит, придется доплатить. Видимо, все это и стало причиной активности страховщиков в плане построения собственных медицинских сетей. Так, в планах «Ингосстраха» создание собственной сети медицинских учреждений (24 клиники в Москве и других крупных городах), у РОСНО уже функционируют такие клиники в 11 регионах страны, имеют подобные ЛПУ «РЕСО-Гарантия» и «Ренессанс Страхование». Впрочем, мировой опыт развития медицинского страхования показывает, что такой путь не перспективен: классическое ДМС предполагает оказание медицинской помощи силами независимых медицинских учреждений, а не подконтрольных страховщику.

Тариф «безлимитный»

Раньше множество программ имело весьма ограниченную страховую сумму, что совсем не привлекало клиентов. Сегодня наблюдается переход к безлимитному страхованию или фактически безлимитному (страховая сумма может составлять несколько сотен тысяч долларов или выше). Нелимитированные программы в большинстве своем стоят от 2 до 3 тыс. долларов и включают весь набор лечебных процедур. Стоимость VIP-программ может доходить и до 10 тыс. долларов в год.

Оптом дешевле

ДМС востребовано в основном корпоративными клиентами, на них приходится около 90% взносов. Корпорациям выгодно страховать сотрудников — они имеют налоговые льготы при использовании ДМС. Главное преимущество — скидка за опт. Чем больше страхуется сотрудников, тем существеннее скидка. Даже если у вас нет корпоративного полиса ДМС, либо он не положен вам по соцпакету, либо он есть, но набор опций в нем минимален, купить желаемую программу можно через своего работодателя. Учитывая скидку, которую страховщик предоставляет компании, ваша выгода может составить до 50%. Именно на столько обычно дороже программы добровольно медицинского страхования для физлиц, обратившихся за полисом к страховщику напрямую.