Формула здоровья

Светлана Серегина
14 октября 2002, 00:00

Серьезно улучшить качество массовых медицинских услуг можно лишь в том случае, если профессионально объединить две системы страхования - обязательное и добровольное

На российском страховом рынке наметилась тенденция - объемы поступлений по добровольному медицинскому страхованию (ДМС) явно сокращаются. За первое полугодие 2002 года страховые взносы выросли всего лишь на 2,5% по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. Это один из самых низких показателей среди всех сегментов страхования, с учетом же инфляции он фактически свидетельствует о "сужении" рынка.

Развитию медицинского страхования препятствует действующее законодательство, в соответствии с которым расходы предприятия на ДМС могут быть отнесены на себестоимость лишь в размере, не превышающем 3% от фонда оплаты труда.

Стандартная программа ДМС для индивидуальных клиентов стоит не меньше 500 долларов (см. таблицу 2). За счет существенных скидок работодатель может застраховать свой персонал дешевле, но полноценные рисковые полисы в Москве ему обойдутся как минимум в 350-400 долларов в год. С учетом новых ограничений и установленных страховщиками и медучреждениями ставок руководитель может застраховать всех своих подчиненных и отнести эти затраты на себестоимость только в том случае, если средняя зарплата в его организации равна 1000 долларов. В российской практике это бывает крайне редко. Даже в тех фирмах, где зарплату платят "по-белому", средние ставки обычно существенно ниже. Так что работодателю, желающему заключить договор страхования, остается выбирать: либо покупать страховку из прибыли (что маловероятно), либо сокращать количество застрахованных.

Надо что-то делать

Как решить проблему с медицинским страхованием? Первое, что приходит в голову, - вновь изменить налоговые ставки. Сделать это, впрочем, нелегко: государство сейчас нацелено на борьбу с нерисковым и неклассическим страхованием, а установление лимитов, зависящих от себестоимости, вновь открывает путь к серым схемам и явно не стимулирует "отбеливание" зарплат.

Есть и такой путь - повышать лимиты на ДМС в рамках существующей модели налогообложения. Сейчас взносы по личному страхованию могут относиться на себестоимость в размерах 15% от фонда оплаты труда, причем на ДМС - не более 3%, 12% - на накопительное страхование жизни. Специалисты компаний "РЕСО-Гарантия" и "Согласие", к которым мы обратились за комментарием, считают, что необходимо на законодательном уровне разрешить заключать долгосрочные договоры ДМС на срок свыше пяти лет. И на такие договоры уже логично будет к существующим 3% добавить 12% от расходов на оплату труда. Предприятия получат налоговые льготы, а сотрудники - страховку, обеспечивающую медицинскую защиту на несколько лет вперед.

Третий способ решения проблемы предлагают эксперты "Энергогаранта", РОСНО и других страховых компаний. Сейчас взносы предприятий в обязательное медицинское страхование (ОМС), как правило, уходят в никуда. Стало быть, надо просто принять новый закон о медицинском страховании, который позволил бы предприятиям суммировать отчисления на ОМС и ДМС и за счет этого всем своим сотрудникам покупать страховки более расширенные, чем стандартная обязательная. Простое суммирование "тарифа" на ОМС (3,6% от фонда оплаты труда) и максимального лимита по ДМС (3%) дает очень серьезный эффект. Возможность отчислять 6,6% от фонда оплаты труда позволит обеспечить качественным страхованием сотрудников всех тех предприятий, где средняя зарплата составляет всего 400-500 долларов. Да и более "бедные" предприятия тоже смогут влиять на качество медицинской помощи. Для нашей системы медицинского страхования это решение проблемы - революционное. Но похоже, что только так и можно оживить полумертвую сегодня государственную медицину. Что же мешало до сих пор эффективно сочетать в страховании ОМС и ДМС?

Корысти ради

Услугами ДМС сейчас пользуются всего лишь 2% населения страны, и большая часть клиентов застрахована за счет средств организаций и предприятий. Поскольку российское общество крайне неоднородно по своему составу и у значительной его части низкий уровень дохода, то по востребованности преобладает ОМС. Поэтому-то и представляется весьма перспективным развитие медицинского страхования посредством сочетания ДМС и ОМС. Однако этот "синтез" договоров страхования сдерживается тем, что некоторые медучреждения не желают заключать подобные договоры с предприятиями и страховыми компаниями.

Такую политику управленцев от медицины одними разумными доводами не объяснить. Ни для кого не секрет, что развитие ДМС будет способствовать оптимизации и улучшению качества услуг в рамках ОМС. Ведь медучреждения, работающие как по ДМС, так и по ОМС, имеют возможность тратить средства, полученные от добровольного страхования, на покупку нового медицинского оборудования, привлекать более квалифицированных специалистов и проч. И в этом случае в полной мере реализуется принцип социальной справедливости - богатый платит за бедного.

Отсутствие же юридической базы, регулирующей платежи за дополнительные медицинские услуги, приводит сегодня к увеличению потока поступающих в конвертах "теневых" средств. Видим мы и прямое мошенничество как медучреждений, так и связанных с ними страховщиков, стремящихся дважды получить деньги за одну оказанную клиенту услугу - от государства по программе ОМС и из взносов предприятий или физических лиц по программе ДМС.

ДМС+ОМС

Рациональное расходование средств в системе здравоохранения возможно лишь при взаимодействии систем ОМС и ДМС (см. "ОМС сегодня"). Добровольные страховки должны не подменять собой услуги, заложенные в обязательном страховании, а дополнять их. В сложившейся экономической ситуации программы ДМС следует разрабатывать с учетом условий базовой программы ОМС. Необходимо четко определить тот минимум бесплатной медицинской помощи гражданам, который финансово был бы обеспечен государственными обязательствами. Все остальные услуги предприятия или индивидуальные клиенты должны докупать "за свой счет". Только так можно реально улучшить качество медицинской помощи работающему населению.

Источником бед системы ОМС страховщики считают неплатежи за неработающих - детей, инвалидов, пенсионеров. За эту категорию граждан, согласно закону, взносы перечисляют соответствующие органы исполнительной власти регионов и муниципальных образований. Сейчас обсуждается вопрос о передаче функций по страхованию неработающих пенсионеров Пенсионному фонду. Однако уплата страхового взноса на ОМС из средств Пенсионного фонда выходит за рамки его уставных функций. Идея использовать средства Пенсионного фонда была бы конструктивной, если бы пенсия обеспечивала ее получателям хотя бы реальный прожиточный минимум и у фонда оставались бы "лишние" деньги. Желание чиновников порулить дополнительными финансовыми потоками понятно, только вот осмысленных доводов "за" пока не находится. Так что проблема пенсионеров еще ждет своего решения.

ОМС сегодня

В течение года в России обсуждается вопрос о реформировании системы ОМС, ее объединении с системой обязательного социального страхования и налаживании взаимосвязи между ОМС и ДМС. "Неэффективность", "неразбериха", "региональное самоуправство", "фиктивность бесплатности медицины" - самые мягкие выражения, которыми характеризуется обязательное медицинское страхование в его нынешнем виде. Крайне негативно оценивается и реализация Закона "О медицинском страховании".

Первая беда медицины - региональное самоуправство. Сейчас в каждом регионе, в соответствии с решениями местных властей, сложилась своя модель медицинского страхования, наибольшие расхождения - в функциях медицинских страховых компаний, а также в механизмах перечисления финансовых средств страховщикам и медучреждениям. Ни одна из этих моделей, как считают эксперты, не является корректной. По оценкам застрахованных, нет среди них и эффективных.

Вторая беда - неопределенность места страховщиков на этом рынке. Сегодня они фактически лишь посредники. Претензии региональных властей и медучреждений вполне логичны: в нынешней ситуации не ясно, зачем при ограниченном финансировании на пути средств в медучреждения стоят коммерческие организации. Разговоры о защите прав застрахованных и контроле за правильностью финансовых потоков - это пустое. Все то же самое вполне профессионально может делать территориальный фонд ОМС. А если забыть о коррупции, то у фондов есть и преимущество: они не заинтересованы в сбережении и инвестировании временно находящихся у них средств. Неудивительно, что эксперты в большинстве своем уверены: в сегодняшней системе ОМС страховщики не нужны. В целом согласны с ними и специалисты департамента страхового надзора: по своей сути ОМС, заявляют они, сейчас не имеет ничего общего со страхованием. Другое дело, что виноваты в нынешней ситуации не страховщики.

Третья беда ОМС - заявленные в этой системе страховые механизмы попросту не работают. Нужно срочно принимать меры. Выходов не так-то много: либо возвращаться к государственной бюджетной медицине, вообще отказываясь от услуг страховщиков-посредников, либо переводить ОМС на рыночные рельсы. Последний вариант, безусловно, более сложный в реализации, но предпочтительный с точки зрения будущего российского здравоохранения.

Чтобы система ОМС стала эффективной, надо предпринять следующие шаги. Ввести единую по всей России систему с четко прописанным списком оказываемых услуг, едиными стандартами медпомощи и подушевыми нормативами. Организовать для страховых организаций конкурентную среду деятельности, принять меры, чтобы у них появились возможности формировать страховые резервы и доступ непосредственно к плательщикам страховых взносов. Передать в ОМС все операции, финансируемые сейчас через комитеты здравоохранения и фонды соцстраха: профилактику заболеваний, лекарственное обеспечение, санаторно-курортное лечение, оплату услуг профильных медицинских центров. Позволить клиенту самому выбирать страховую компанию, базовое медучреждение, врача. Разрешить предприятиям за счет объединения отчислений в ОМС и ДМС формировать для своих сотрудников качественную медицинскую защиту.

Все эти меры обязательно должны быть отражены в новой версии закона о медицинском страховании, его скорейшая разработка и принятие - среди первоочередных задач государства.