Четырнадцатого ноября оперативно-следственная бригада из сотрудников Генпрокуратуры и ФСБ провела серию арестов руководителей Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Арестованной оказалась вся верхушка ведомства: директор Андрей Таранов, его заместители Наталья Климова, Дмитрий Шиляев и Дмитрий Усенко, начальники управлений: бухучета — Галина Быкова, контрольно-ревизионного — Татьяна Маркова и финансового — Нина Фролова. Им предъявлены обвинения в получении взяток, служебных злоупотреблениях и нецелевом расходовании бюджетных средств. Прокуратурой было проведено около 150 обысков в 18 регионах. Изъято ценностей не менее чем на пять миллионов долларов. Прошли обыски в трех крупнейших фармацевтических компаниях — «Протек», «Биотэк» и Аптека-холдинг, которые поставляли в регионы лекарства для льготников.
Исполняющим обязанности главы ФФОМС назначен Дмитрий Рейхарт, который почти сразу же уволил почти всех оставшихся после арестов руководителей ведомства: уволены советник директора фонда по информатизации Геннадий Орлов и начальник управления организации лекарственного обеспечения Александр Баженов.
Арест всего руководства ведомства — событие беспрецедентное. Если не считать сталинского времени, таких масштабных чисток попросту не было. Впрочем, несмотря на это, первая реакция на аресты была вполне спокойной: борьба конкурентов на фармацевтическом рынке. И лишь когда в выходные по всем основным телевизионным каналам этому сюжету отдали весьма значительное время, а в комментариях замелькала фамилия министра здравоохранения и социального развития Михаила Зурабова, история вышла за рамки рынка льготных лекарств и стала политической. Все произошедшее стало восприниматься исключительно как «наезд» на Зурабова, в сфере непосредственного контроля которого находится ФФОМС. Еще очевиднее это стало, когда думская фракция «Единой России» подключилась к жесткой критике министра и предложила ему на время расследования коррупционного дела уйти в отпуск: «Читать книжки, писать диссертацию и дышать свежим воздухом».
Министр, обреченный на отставку?
После этого все сразу заговорили о скорой отставке Зурабова. К тому же нынешние аресты в ФФОМС вызвали в памяти весенние аресты на таможне, завершившиеся отставкой главы таможенного комитета. Там тоже была совместная операция Генпрокуратуры (правда, генпрокурор был тогда другой — Устинов) и ФСБ и громкий пиар по всем телеканалам. К тому же Зурабов не просто министр, контролирующий ведомство, через которое проходят очень крупные финансовые потоки. Министр здравоохранения и социального развития — фигура, имеющая особое положение в российской политике: после монетизации льгот он стал штатным «антинародным героем» и остается им до сих пор. Он очевидно самый непопулярный министр, министр, критика которого со стороны любых партий, включая «Единую Россию», не только разрешена, но едва ли не обязательна. В этом контексте трудно не воспринимать атаку на Зурабова иначе как пиар-акцию (тем более что основной удар связан с воровством на лекарствах для льготников). Однако, несмотря на всю масштабность атаки именно с точки зрения пиар-потенциала, отставка «антинародного министра» сегодня выглядит очевидным фальстартом. До выборов еще далеко, с преемником пока нет никакой ясности, да и вообще сегодня нет решительно никакой необходимости использовать столь мощное пиар-оружие.
Впрочем, руководствоваться исключительно пиар-соображениями в анализе ситуации вокруг Зурабова было бы неправильно. Анализируя возможность его отставки, важно понимать, что в нынешней системе власти Зурабов является крайне важным звеном, устранение которого будет означать не просто перераспределение контроля над финансовыми потоками, но и серьезные изменения в самой структуре власти.
Во-первых, Зурабов контролирует одну из самых сложных и болезненных сфер — социальную. Не сказать, что с социальной сферой все обстоит очень хорошо, но она все же худо-бедно работает. Общая логика «работает — не трогай», свойственная нынешней кремлевской власти, обеспечивает Зурабову твердые позиции.
Во-вторых, «антинародный» имидж Зурабова делает его фигурой, устраивающей всех. Сама непопулярность делает его приемлемым для всех групп в окружении Путина и в правительстве. К тому же «антинародный» министр выгодно оттеняет «народного» президента: «Все плохое от Зурабова, все хорошее от Путина». Ну и наконец, министр-популист на этой должности очень опасен как для страны, так и для раскладов внутри власти.
В-третьих, перераспределение финансовых потоков, идущих через Зурабова, нарушит баланс сил во власти.
Но откуда тогда возникла нынешняя атака на Зурабова? Даже если не вести речь о его немедленной отставке, все равно удар по нему и подконтрольным ему ведомствам нанесен существенный (кроме ФФОМС начались проверки и в самом Минздравсоцразвития — Генеральная прокуратура уже выявила нарушения Закона о государственной службе). К тому же, как нам сообщил источник в Генпрокуратуре, следствие по делу о ФФОМС не закончилось и в любой момент могут «обнаружиться определенные факты, указывающие на несоответствие занимаемой должности определенных министров».
Министр здравоохранения и социального развития — фигура, имеющая особое положение в российской политике: после монетизации льгот он стал штатным «антинародным героем» и остается им до сих пор
В последнее время мы наблюдаем экспансию силовиков (речь идет не столько о какой-то определенной группе в окружении Путина, сколько буквально о силовых ведомствах) в сферы, которые раньше они не трогали и к которым не имели отношения. Это и уже упомянутая таможня, и банковская сфера — спровоцированное убийством заместителя председателя Центробанка Андрея Козлова закручивание гаек с обналичкой не вылилось в борьбу с фирмами-однодневками, лжеэкспортом и прочей преступной активностью, а крайними были назначены банки. И вот теперь социалка. Экспансия эта сама по себе уже меняет структуру власти в стране. Что же касается социальной сферы, то тут основания для вмешательства, безусловно, существуют, но на поверку картина оказывается не такой простой, как кажется из сообщений пресс-службы прокуратуры. Одними арестами и посадками делу не поможешь — надо менять всю порочную машинку дополнительного лекарственного обеспечения.
Сигнал пошел, но не тот
«Сели мы с моим коммерческим, подумали, — рассказывает руководитель одного из российских фармацевтических предприятий ЗАО ФП “Техномедсервис” Валерий Карпов о своей реакции на скандал с ФФОМС. — Вспомнили о ЕГАИС. О том, что сразу посыпались предложения о государственной монополизации отрасли. И поняли, что и на фармацевтическом рынке можно ожидать чего-то подобного. Очень уж складно все выходит. Сначала весной-летом шум по поводу фальсифицированных лекарств, хотя их на рынке было всего пять-семь процентов, то есть не произошло никаких изменений с того момента, как эта проблема встала несколько лет назад. Потом скандал вокруг вакцинации грипполом, вызвавшим аллергическую реакцию у детей в некоторых регионах. Но ведь проблема не в самом препарате, а в том, что при общей ослабленности здоровья, в том числе детского, в России нельзя вакцинацию проводить сплошняком, кампанией, тут любая вакцина может себя плохо показать. А теперь вот и скандал вокруг обеспечения программы дополнительного лекарственного обеспечения. Все одно к одному».
Мысль о грядущем усилении роли государства в фармацевтическом секторе посетила не только этого бизнесмена. «Не исключаю, что при нарастании уровня критики существующей системы и раскручивании дела о злоупотреблениях, особенно если будет доказана неблаговидная роль ряда коммерческих субъектов, отчетливо проявится идея огосударствления логистического сектора в программе лекарственного обеспечения. Дескать, взяток не будет, коммерческая заинтересованность минимальная и так далее. Хорошими намерениями, как известно, выстлана дорога в ад. Тот, кто давно работает на рынке, обрыдается крокодильими слезами», — так эмоционально высказался в интервью газете «Фармацевтический вестник» один из ведущих аналитиков фармрынка Николай Демидов, генеральный директор ЦМИ «Фармэксперт».
Логика в этих опасениях есть. В стране достаточно влиятельных людей, видящих в огосударствлении выход из подобных критических ситуаций, в которых просматривается «провал рынка». Но дело-то в том, что и в данном, и во многих других случаях государство, будь оно последовательно в использовании уже имеющихся у него рычагов регулирования рынка, способно было предотвратить кризис, в том числе сведя к минимуму лазейки для недобросовестных игроков. Для этого ему вовсе не надо принимать на себя функции фармацевта и оптовика.
Между тем с самого начала реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) этими рычагами никто не воспользовался, из-за чего в ней и были допущены системные ошибки, приведшие к сбоям механизма. Напомним, как оно все начиналось.
Главное — отмазаться от пенсионеров
В конце 2004 года объявлена монетизация льгот. Льготники возмутились, начались массовые протесты с выходом на улицу. На этом фоне разрабатывается программа ДЛО как альтернатива для тех, кто не готов отказаться от права на бесплатные лекарства ради денежной компенсации. Все делается в спешке. Никто не знает, сколько в стране льготных категорий граждан, суммы положенных выплат в течение пары месяцев пересматриваются несколько раз. А главное, при помощи программы ДЛО решается конъюнктурная и по сути периферийная задача реформирования системы социальной защиты: придать монетизации плавность, тем самым погасив возмущение. В то время как во всем мире подобные программы вплетены в национальную стратегию защиты здоровья граждан.
Между тем люди, знакомые с мировым опытом, именно так, то есть в стратегическом русле развития здравоохранения, и восприняли это российское новшество. «В любой стране: США, Англии, Германии — обыкновенные пациенты не способны за свой счет приобрести лекарства, если их диагнозы связаны с онкологией, трансплантологией, вирусологией, поскольку эти лекарства стоят очень дорого. Они получают необходимые препараты либо с помощью государства, либо за счет страховки. Такой системы не существовало в России, за исключением Москвы и нескольких регионов, до 2005 года, и только с появлением программы ДЛО мы поняли, что Россия готова системно решать эту проблему», — сказал несколько месяцев назад в интервью «Эксперту» Милош Петрович, генеральный директор российского представительства фармацевтической компании «Рош», известной на мировом рынке своими инновационными препаратами против рака. По его мнению, в 2005 году россияне впервые получили доступ к высокоэффективным лекарствам.
Медики, судя по всему, тоже восприняли программу ДЛО как сигнал к тому, что можно повысить качество лечения тяжелобольных. По расчетам ЦМИ «Фармэксперт», если в 2002 году средств для лечения рака в расчете на душу населения было продано на 0,4 доллара в год (для сравнения: в Польше — на 6,25 доллара, в Испании — на 13,8 доллара, во Франции — на 20 долларов), то в 2005 году этот показатель составил 2,5 доллара. По данным исследовательского агентства RMBC, доля инновационных препаратов в полученных больными лекарствах в 2003 году находилась на уровне 5–7%, в 2005 году она дошла до 9%, а в 2006-м уже до 12%. «Таких количеств и таких лекарств льготники до сих пор не видели, упаковки по 1000–3000 рублей, — утверждает Александр Кузин, генеральный директор аналитического агентства DSM Group. Начальник комитета по здравоохранению и фармации Псковской области Вячеслав Шепаев подтверждает, что до 2005 года здесь не могли и мечтать, чтобы потратить на одного больного в случае необходимости до миллиона рублей в год.
На этом радужном фоне бюджет программы ДЛО на 2006 год кажется вызовом здравому смыслу. Государство выделило на ДЛО 29,1 млрд рублей, сократив сумму почти вдвое по сравнению с 2005 годом. Деньги кончились еще в июне. По данным DSM Group, на начало октября выписано рецептов на 47,2 млрд рублей, а на конец года прогнозируется объем расходов в 63 млрд рублей. В июле этого года Госдума заблокировала представление Минфина об увеличении финансирования ДЛО на 10 млрд рублей до тех пор, пока Росздравнадзор не обоснует эту меру. Обоснования не последовало. Недавно Госдума все же заявила о намерении разблокировать инициативу Минфина. Но из применения простого правила арифметики следует, что прибавка в 10 млрд не обеспечит покрытия дефицита бюджета ДЛО.
Таким образом, сработала мина замедленного действия, заложенная в начале программы, носившей характер рефлекторной реакции власти на нервное отношение общества к монетизации. Дело в том, что получателям льгот была предоставлена свобода выбора — остаться в программе ДЛО или перейти на денежную компенсацию. В результате в программе остались льготники с наибольшими потребностями в лекарственных средствах, а менее нуждающиеся предпочли выйти из нее. Последних была примерно половина от общего числа. «Это классический пример явления, известного в теории страхования как “неблагоприятный отбор”: застрахованные стараются снизить свои риски, выбирая страховую программу под свои потребности. Игнорирование этого явления делает страховую программу финансово неустойчивой. Именно это и произошло, — уверен Игорь Шейман, профессор ГУ-ВШЭ, эксперт Всемирной организации здравоохранения. — Нигде в мире программы льготного лекарственного обеспечения, реализуемые за счет налоговых средств, не предоставляют права выбора для льготников — раз льготник, то получай в натуре, а не деньгами. Монетизация льгот в данном случае является дестабилизирующим фактором. Все это можно было предвидеть».
Александр Кузин также считает, что из-за массового выбора, сделанного льготниками в пользу денег, нарушился механизм, еще действовавший в 2005 году: общий бюджет ДЛО определялся исходя из норматива затрат на одного человека, но внутри программы эти средства естественным образом перераспределялись между теми, кому вовсе не нужны лекарства, и теми, кто нуждается в дорогостоящем лечении. А в 2006 году, когда в программе остались лишь последние, определять ее бюджет, приравнивая подушевые расходы на лекарства оставшихся в программе к подушевым компенсациям более здоровых отказников, было явно некорректно.
Но все это лишь следствие изначально ограниченных целей программы ДЛО, которые, как только пенсионеры перестали перекрывать движение на автотрассах, посчитали достигнутыми. И логика решений о масштабах средств, направленных на ДЛО, определялась тем, что программа продолжала оставаться в контексте реформирования социального обеспечения. Никто не воспользовался шансом перевести ее в другое стратегическое поле, возникшее с появлением национального проекта развития здравоохранения.
Впрочем, кажется, частично лед тронулся в начале ноября. Так, в нацпроект по здравоохранению из программы ДЛО выведено снабжение лекарствами больных СПИДом, туберкулезом и некоторыми другими заболеваниями. Но опять это сделано рефлекторно, в тот момент, когда ситуация с финансированием ДЛО обострилась до крайности. И касается это, по оценке DSM Group, только 3% проходящих по программе ДЛО льготников, в то время как и большей части оставшихся — онкобольным, кардиобольным, диабетикам и др. — доступ к лекарствам жизненно показан.
Бабушка и врач
Если из контекста помощи социально незащищенным слоям населения перейти в контекст помощи больным, то подход к ДЛО будет выстраиваться совсем по-другому.
По мнению Милоша Петровича, в обязательный список для бесплатного обеспечения лекарствами не следовало бы включать популярные не жизненно важные препараты: «Надо определить, что действительно важно, а что имеет вторичное значение. Сейчас в перечне присутствует куча доступных лекарств, таких, например, как средства для пищеварения типа фестала. Ими пенсионеры действительно пользуются, но они не спасают и не продлевают жизнь». Что уж говорить о включении в список 2006 года таких совсем не жизненно важных препаратов, как ботулинический токсин, известный в обиходе под названием ботокс и используемый для омолаживающих инъекций?
Наблюдатели отмечают и другие несуразности со списком. Так, специалисты RMBC полагают, что в нем многовато оригинальных препаратов, которые в других странах в льготных списках заменяются на дженерики. По их подсчетам, применение этой практики в России дало бы в 2005 году экономию в 7% от выделенных на программу средств, а в 2006-м и все 10%, то есть около 3 млрд рублей, если исходить из первоначального бюджета. Хотя это было бы и невыгодно задействованным в поставках лекарств оптовым компаниям: их наценка фиксирована в процентном отношении к стоимости и, следовательно, по массе тем больше, чем выше цена.
Проблема в том, что объективных критериев внесения препаратов в список нет. Хотя, как говорит Игорь Шейман, в мире уже разработаны количественные методы, позволяющие обосновать использование тех или иных препаратов в зависимости от эффективности лечения больного. Не исключено, замечает он, что расчеты покажут: в некоторых случаях экономически оправдано как раз применение оригинального препарата, но никто ведь этого не считал.
Кроме того, по его словам, в программе ДЛО отсутствует действенный механизм оптимизации затрат на уровне медицинской организации: «Центральное звено этой системы — врач, выписывающий рецепты. И если у него нет стимулов к рациональному использованию заложенных средств, этих средств будет всегда не хватать. В мире накоплен большой опыт лекарственного менеджмента. Например, группа врачей получает твердый бюджет на лекарства и несет все финансовые риски, связанные с перепотреблением. Врачей учат рациональной выписке, включая установление приоритетов, управление дорогими лекарствами и прочее».
Заметим, что в отсутствие контроля и стимулирования бережливости в системе ДЛО, наоборот, процветает корыстное использование врачами своей близости к источнику бесплатных лекарств. Они зачастую выписывают подложные рецепты, реализуя затем в частном порядке полученные по этим рецептам препараты.
Надо сказать, что на региональном уровне руководители системы здравоохранения постепенно и сами приходят к выводу, что врачей надо приучать к экономии. Вячеслав Шепаев признается, что в начале реализации программы ДЛО врачи часто шли на поводу у пожилых пациентов, просивших выписать полюбившиеся им лекарства. В Псковской области руководители, поняв проблему, развернули разъяснительную работу среди эскулапов. В итоге выписка упорядочилась, дав экономию в 15–20%. Но этого, по его мнению, недостаточно.
В Псковской области руководство системы здравоохранения поднимает вопрос о разработке и утверждении стандартов лечения. Только в этом случае проверки на обоснованность выписки, которые должны проводиться перед оплатой отпущенных по льготным рецептам лекарств, были бы правомерны и сузили бы возможности для манипулирования ими. К слову сказать, иной раз и сами пациенты изрядно хитрят. Скажем, если в семье два льготника, то один берет положенное деньгами, а другой выписывает лекарства на двоих. А то можно встретить старушку, продающую лишнюю упаковку лекарства в переходе.
Усушка и утруска
Отсутствие строгих критериев составления списка лекарственных средств для бесплатного обеспечения и ущербная модель формирования бюджета программы ДЛО («по головам», а не по болезням) дают возможность постоянной перетасовки входящих в него позиций. В том числе в коррупционных целях. На условиях анонимности один из отечественных производителей лекарств сообщил «Эксперту», что российские лекарства вносятся в список за 25-процентный откат. А дальше начинается усушка и утруска списка в зависимости от обстоятельств.
В 2005 году, на волне эйфории, список был расширен почти вдвое, до четырех тысяч позиций. В течение 2006 года «Перечень торговых наименований (ТН) лекарственных препаратов, реализуемых по программе ДЛО» менялся шесть раз — свидетельствуют в Центре внедрения «Протек», который является крупнейшим поставщиком лекарств в рамках программы. Последний раз, в начале ноября, список был урезан до 1,6 тыс. позиций. По словам Дмитрия Рейхарта, заместителя директора ФФОМС, «из перечня исключен ряд лекарств, применяемых в условиях стационара и финансируемых в рамках нацпроекта». Конечно, это несколько оптимизирует список. Но, по мнению Александра Кузина, оптимизирующий эффект последнего сокращения не перекрывает того факта, что возможности помощи льготникам сузились. В частности, наблюдатели отмечают, что сузился набор кардиологических препаратов.
Игорь Шейман считает, что «частый пересмотр перечня лекарственных средств для льготников снижает доверие к программе ДЛО, а следовательно, ведет к выходу из нее, то есть усугубляет и без того “подрывное” действие монетизации льгот». Пересмотры отражаются и на поставщиках, поскольку уже поставленные в рамках программы препараты не подлежат дальнейшей реализации по ДЛО. Например, в «Протеке» подсчитали, что товарные запасы медикаментов, выведенных из перечня, но уже находящиеся в аптеках и региональных складах, составляют около 25% всех товарных запасов компании по ДЛО.
И это не единственный фактор, подрывающий доверие к программе. Очень часто нужных лекарств не бывает в пунктах отпуска. При этом поставщики пеняют на местные власти. Так, заместитель генерального директора ЦВ «Протек» Евгений Чирков, выступая недавно на заседании комитета ТПП по социальной политике, заявил, что «основная болевая точка программы — регулярные просчеты в составлении квартальных заявок и их несоответствие реальной выписке. В большинстве регионов заявки, на основании которых льготные лекарства поставляются в область, расходятся с выпиской на пятьдесят и более процентов. Это приводит к возникновению неоправданно больших товарных запасов по одним группам препаратов и к дефициту других».
Со своей стороны, представитель Псковской области пеняет «Протеку» на то, что они так и не поставили в область компьютерную технику, необходимую для создания информационной базы заказов, хотя должны были сделать это еще в 2005 году, поскольку это было одним из условий привлечения компании в качестве агента по реализации программы ДЛО. Кроме того, Вячеслав Шепаев вспоминает случаи, когда возглавляемый им комитет оказывался бессилен повлиять на ассортимент завоза препаратов. В отдельные периоды, по его словам, до 40% общей массы медикаментов было не востребовано. А в четвертом квартале 2005 года он с удивлением узнал, что по разделу товаров общего назначения по ДЛО в область была отгружена партия презервативов.
Впрочем, «Протек» не боится подобных обвинений, поскольку на 1 ноября 2006 года задолженность государства перед компанией составила 8,4 млрд рублей. В «Протеке» прогнозируют также, что на конец года государство останется должно партнерам по ДЛО 30 млрд рублей.
Несвоевременные расчеты по программе больно бьют и по немногим отечественным производителям, поставляющим лекарства для нужд ДЛО. Например, чистая прибыль компании «Акрихин» за девять месяцев 2006 года снизилась по сравнению с аналогичным периодом прошлого года в три с половиной раза. Директор по стратегическим исследованиям «Акрихина» Константин Чернов сообщил RBC Daily, что это стало следствием активного участия предприятия в программе: долг государства перед компанией достиг 71,55 млн рублей, при этом отсрочка платежей для производителей составляет практически год при нормативе 180 дней. Кроме «Акрихина» в 2006 году сократил свое участие в программе «Верофарм».
Если же, как опасаются многие, расследование коррупционного скандала чисто технически, скажем в связи с выемкой документов, задержит дальнейшие выплаты, то и нынешняя нестабильная лекарственная помощь восьми миллионам граждан может на неопределенное время прерваться.
