Здравоохранение: что изменилось за двадцать лет

Игорь Шейман
11 апреля 2011, 00:00

Сравнивая возможности и условия доступа населения России к услугам здравоохранения в позднесоветский период и сегодня, прежде всего надо отметить существенный рост потребности в медицинской помощи.

Фото: picvario.com/ Russian Look

Сравнивая возможности и условия доступа населения России к услугам здравоохранения в позднесоветский период и сегодня, прежде всего надо отметить существенный рост потребности в медицинской помощи. За 1990–2008 годы общая заболеваемость на 100 тыс. человек выросла на 45%, первичная заболеваемость — на 19%. Особенно быстро росла заболеваемость онкологическими (на 85%) и сердечно-сосудистыми (в 2,3 раза) заболеваниями, требующими наиболее значительных расходов на лечение. Потребность в дополнительных финансовых средствах в силу старения населения тоже повышалась.

В то же время условия получения медицинской помощи заметно ухудшились — это стало результатом недостаточного финансирования отрасли. Расходы государства, включая бюджет и обязательное медицинское страхование, в неизменных ценах устойчиво снижались и лишь в 2006 году вышли на уровень 1994 года. В последние годы государство сделало достаточно серьезные вложения в здравоохранение, но по отношению к ВВП они остаются практически на неизменном уровне (см. график 1) и существенно уступают соответствующим расходам западноевропейских стран (3,2% в 2009 году по сравнению с 6–9% в большинстве стран ЕС).

Разнонаправленная динамика потребностей населения и государственного финансирования здравоохранения привела к тому, что располагаемые общественные ресурсы в расчете на случай заболевания за 1994–2005 годы сократились на 10% и лишь в последующие годы стали расти. Нехватка государственных средств компенсировалась наращиванием частных расходов. За 1994–2007 годы их объем в неизменных ценах увеличился почти в 8 раз (см. график 2). Вплоть до 2005 года росла доля пациентов, платящих за лечение в медицинских учреждениях, и лишь в последние годы этот процесс несколько замедлился (график 3).

Столь значительный рост частных расходов в какой-то мере отражает реакцию населения на предложение новых медицинских услуг и лекарственных средств. Для людей с доходом выше среднего оплата медицинской помощи стала средством получения более качественных услуг. Широко распространились новые медицинские технологии, основная часть которых основана на импортном оборудовании. Ушли в прошлое бесплодные поиски необходимых лекарств, сегодня их можно купить в аптеке. Новые методы диагностики и лечения повысили потенциал медицины в борьбе со смертоносными заболеваниями. То, чем раньше могла пользоваться лишь верхушка общества в закрытых медицинских учреждениях, стало доступно (увы, часто лишь потенциально — из-за нехватки денег) основной части населения, по крайней мере городским жителям.

Имеет значение и то, что растет ответственность людей за собственное здоровье. Надежда только на государство уступает место сочетанию государственной и личной ответственности. К тому же работодатели все больше осознают необходимость вкладывать средства в поддержание здоровья работников — это и прямая покупка медицинских услуг для персонала, и приобретение полисов добровольного медицинского страхования.

Кошелек или жизнь

Тем не менее есть все основания считать, что развитие платной медицины в России уже вышло далеко за рамки социально приемлемого сочетания государственного и личного финансирования. Для большинства населения оплата медицинской помощи — это вынужденная мера, связанная с тем, что получить необходимую помощь бесплатно становится все сложнее. В отличие от образовательных услуг, потребление которых складывается на основе рациональных предпочтений в пользу вложений «в будущее», потребление медицинских услуг в большинстве случаев носит императивный характер: физическое состояние человека диктует необходимость медицинского вмешательства, за которое он вынужден платить.

Именно поэтому в развитых странах четко прослеживается тенденция к повышению защиты населения от больших расходов на медицинскую помощь — прежде всего за счет увеличения государственных расходов на здравоохранение. Средняя доля частного финансирования в совокупных расходах на медицинскую помощь в странах ЕС составляет 24%, а в некоторых из них и вовсе 10–15%. В России, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), этот показатель равен 40%, а по оценкам российских исследователей — 45–50%. При этом наиболее значительное бремя расходов на лечение вынуждены нести наименее обеспеченные группы. Доля таких расходов в доходах низшего квинтиля домохозяйств в полтора раза выше, чем в доходах высшего квинтиля.

К этому следует добавить нерациональность форм личных платежей за медицинские услуги. Доминируют платежи в момент потребления медицинских услуг, а добровольное медицинское страхование (ДМС) развито относительно слабо — взносы на ДМС составляют лишь 25% от объема платных медицинских услуг. При этом у нас платные медуслуги граждане оплачивают в полном объеме, в то время как в западных странах (а в последние годы и во многих постсоветских) население не платит, а лишь доплачивает за медицинскую помощь — действует система небольших соплатежей пациентов. Это своеобразная форма солидарности: все платят примерно одинаковую сумму, а значит, люди с относительно легкими заболеваниями частично оплачивают лечение тяжело больных.

Никаких гарантий

Основная часть платных услуг сосредоточена в государственных учреждениях, а не в частных медицинских организациях, поэтому пациент нередко вынужден платить за низкую эффективность их деятельности. Даже за деньги далеко не всегда можно получить хорошее лечение, поскольку системы контроля качества на платные услуги не распространяются.

Есть и проблема необоснованного потребления, связанного с назначением не очень нужных услуг, оплачиваемых пациентом («спрос, спровоцированный предложением»). Обычные для западных стран механизмы сдерживания затрат и контроля за мерой платности через системы обязательного медицинского страхования (ОМС) и ДМС в российском здравоохранении пока не получили широкого распространения. В результате общество сдержанно относится к платной медицине: там лучше, но никто ничего не гарантирует и могут ободрать до нитки.

Другие постсоветские страны тоже столкнулись с проблемой острой нехватки государственных средств и все большей платностью медицинской помощи. Но некоторые из них (Эстония, Чехия, Венгрия, Болгария, бывшие страны Югославии) противопоставили этому меры по повышению эффективности функционирования отрасли. Возникли новые формы организации медицинской помощи, которые повысили ее доступность и качество (например, повысилась роль врача общей практики, возник частный сектор здравоохранения, усилилась преемственность лечения на разных уровнях оказания помощи, оптимизирована сеть больничных учреждений). В России этого не произошло. Советская система осталась практически без изменений, а некоторые ее положительные характеристики (центральная роль первичного звена здравоохранения, этапность в оказании медицинской помощи) во многом утрачены.

Задуманные как дополнительные, платные услуги сплошь и рядом замещают ту помощь, бесплатное оказание которой формально гарантировано. В ситуации острой нехватки средств медикам легко оправдывать такую практику. На самом деле масштабы развития платных услуг сегодня во многом определяются расплывчатостью государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи (все бесплатно, а что конкретно — никто не знает).

К тому же в условиях сметного финансирования государственных и муниципальных учреждений бюджетные средства они рассматривают как плату за то, что в принципе существуют и пациенты могут к ним прийти. А реальная деятельность и реальные экономические интересы постепенно перемещаются в сферу платных услуг. Эта логика безответственности за выделенные бюджетные средства становится все более распространенной.

В сфере платной медицины сегодня сосредоточены серьезные деньги, существенно выходящие за рамки статистической отчетности и государственного контроля. Происходит скрытая коммерциализация, а иногда и фактическая приватизация наиболее привлекательных для населения медицинских учреждений и служб.

Обратная сторона этого процесса — имущественное расслоение врачебного корпуса. Врачи с недопустимо низкой зарплатой часто работают бок о бок с коллегами и администраторами, чей жизненный уровень сопоставим с уровнем западноевропейских докторов.

В существовании «мутной водицы» аморфных государственных гарантий заинтересовано большое число людей — многие администраторы учреждений, чиновники, часть врачей.

А для пациента все это означает следующее: государство не только не дает необходимых средств на его лечение, но и не может толком объяснить, что именно ему положено получать бесплатно.

Причины проблем

Нехватка средств — главная причина, но многие проблемы порождаются крайне низким уровнем эффективности использования выделяемых денег. Система остро нуждается в дополнительных средствах, но без серьезной реструктуризации отрасли ожидаемых результатов они не обеспечат.

Ключевая проблема здравоохранения — недостаточность стимулов к повышению эффективности использования ресурсов, дефицит ответственности за состояние здоровья населения. Острая нехватка средств — питательная среда для утраты необходимой мотивации, но многие проблемы носят рукотворный характер. Мы имеем такую систему управления здравоохранением, его организацией и финансированием, которая не побуждает врачей рационально использовать средства и добиваться максимально высоких показателей здоровья населения в расчете на вложенные ресурсы.

Все эти проблемы отнюдь не новы, корни многих из них тянутся еще из советского здравоохранения. Именно тогда началась чрезмерная специализация медицины, а роль первичной помощи стала снижаться. В 1960–1970-х годах закладывались основы экстенсивного развития отрасли с акцентом на наращивание коечного фонда, количества врачей, числа госпитализаций и посещений, а реальные показатели качества, доступности и эффективности использования ресурсов оставались на втором плане.

За последние два десятилетия, когда медицинских технологий стало больше, а средств меньше, эти проблемы еще более обострились. Мы по-прежнему лишь готовимся к реформам — вкладываем большие деньги, чтобы завтра начать серьезные преобразования. Но завтра все никак не наступает по разным причинам, главная из которых — сложность и политическая «заряженность» серьезной реформы здравоохранения.