Поздно поворачивать обратно

Александр Кокшаров
13 февраля 2012, 00:00

Против реформы системы здравоохранения, которую задумало британское правительство, выступили не только оппозиционные политики, но и врачи. По мнению противников реформы, перемены приведут к постепенной приватизации системы здравоохранения, от чего пострадает масса простых британцев

Фото: AP
Старение населения — одна из основных причин, заставивших британское правительство начать реформу системы здравоохранения

В начале февраля палата лордов, верхняя палата британского парламента, проголосовала против реформы национальной системы здравоохранения (NHS). План предложенного кабинетом Дэвида Кэмерона законопроекта касается перемен в NHS в Англии, где проживает 83% британцев (системы здравоохранения в Шотландии, Уэльсе и Северной Ирландии подчинены местным автономным правительствам). Эта реформа может привести к самым серьезным преобразованиям NHS с момента ее создания в 1948 году. В частности, предполагается, что в рамках новой модели принимать финансовые решения будут врачи, а не чиновники от медицины.

С самого начала против реформы высказывались оппозиционные лейбористы, затем критиковать ее начали и врачи — Британская медицинская ассоциация, а также ассоциации медсестер и акушеров, в феврале к ним присоединились и ассоциации врачей-терапевтов, физиотерапевтов и гигиенистов-эпидемиологов. Глава ассоциации врачей-терапевтов Клэр Джерада заявила, что медики считают необходимым приостановить «вредоносную, ненужную и дорогостоящую реорганизацию, которая создает риск того, что пострадают самые бедные, уязвимые члены общества».

В Британии, в отличие от многих других развитых стран, медицина не страховая, а государственная — бюджет министерства здравоохранения (который покрывает лишь Англию) составляет 160 млрд долларов в год (с учетом автономных регионов общая цифра составляет 200 млрд). В целом на медицину в стране приходится 17% госрасходов — то есть чуть меньше, чем на пенсии (19%), но больше, чем на социальную помощь (15%), и заметно больше, чем на образование (12%) или оборону (6%). При этом по качеству медицинского обслуживания Британия часто уступает своим европейским соседям — Франции, Германии или Нидерландам. Авторы реформы полагают, что в рамках NHS слишком много денег тратится на администрацию и бюрократию, из-за чего недостаточно средств доходит до непосредственного лечения пациентов. Именно поэтому нынешнее правительство сделало реформу NHS одним из своих приоритетов.

Критика со стороны врачей и прочего медперсонала оказалась для кабинета Кэмерона холодным душем. Многие в Лондоне заговорили о вероятности скорой отставки министра здравоохранения Эндрю Лэнсли, главного идеолога реформы. Однако перемены в NHS уже начались, так что критика может оказаться запоздалой.

Как добиться эффективности

Если спросить британцев, что они думают об NHS, можно получить два полярных ответа, причем зачастую от одного и того же человека. С одной стороны, в Британии гордятся тем, что система здравоохранения является универсальной и доступной для всех жителей вне зависимости от их уровня дохода. Так, от серьезной болезни или травмы пациента будут лечить за счет государства, даже если речь идет о дорогостоящих операциях и лекарствах (например, при лечении рака или ВИЧ). Это выгодно отличает Британию от Соединенных Штатов, где сегодня около 50 млн человек живут без медицинской страховки и фактически лишены возможности пользоваться медуслугами. Неудивительно, что, по соцопросам, 70% жителей Британии довольны национальной системой здравоохранения.

Но, с другой стороны, в разговорах об NHS британцы непременно упомянут о множестве случаев неадекватного лечения. Например, если вы придете к местному врачу-терапевту на прием с симптомами простуды, он лишь посоветует принимать витамины, пить горячий чай и отдыхать. Зная о таком подходе эскулапов, британцы зачастую избегают обращения за медицинской помощью до тех пор, пока симптомы недугов не становятся уж совсем серьезными. Но даже при серьезных симптомах британцам часто приходится неделями ждать приема у врачей-специалистов, а сроки ожидания плановых операций растягиваются на месяцы.

Неповоротливость NHS в сочетании с ее дороговизной и привели к появлению проекта реформы, предложенной нынешним правительством консерваторов и либерал-демократов. Все годы правления в Британии лейбористов (с 1997-го по 2010-й) бюджет NHS рос быстрее инфляции — на 7% в год. Кабинет Кэмерона согласился с тем, что траты на медицину не будут сокращаться, несмотря на урезание расходов по большинству других статей (от образования и обороны до содержания королевской семьи). Но здравоохранение было решено реформировать, чтобы повысить его эффективность. Ведь даже при замораживании номинального бюджета NHS системе нужно научиться сокращать по 4–5% своих трат ежегодно — именно столько в Британии составляет инфляция.

«Несмотря на то что бюджет NHS защищен и не будет подвергаться секвестрам из-за своей общественной значимости, он не освобождает систему от необходимости экономить. На самом деле ближайшие годы окажутся для NHS наиболее сложными за всю ее историю. Ведь затраты растут очень быстро. Это связано как со стареющим населением, так и с ростом стоимости лекарств и процедур, а также с увеличением числа хронических болезней, вызванных стилем жизни. Речь идет, например, о проблеме избыточного веса — тут британцы опережают всех европейцев. Поэтому NHS в ближайшие годы должна стать более эффективной — но проблема в том, что за последнее десятилетие она становилась все менее эффективной. Именно эта логика побудила правительство к проведению реформы», — рассказал «Эксперту» Рик Муир, научный сотрудник лондонского Института исследований общественной политики (IPPR).

Поэтому реформа NHS касается прежде всего того, как внутри системы распределяются деньги. Сегодня основная часть расходов контролируется менеджерами региональных отделений NHS — трастов. Они используют денежные средства для того, чтобы планировать и оплачивать медицинские услуги для пациентов (в поликлиниках, психиатрических лечебницах и в больницах). Предложенная правительством реформа передаст эту ответственность так называемым группам клинических заказов, которая будет состоять непосредственно из врачей. Правда, часть бюджета (например, на стоматологию и специализированное лечение) передадут национальному совету, который будет состоять из врачей-специалистов. Когда эти изменения начнут работать, нынешняя система распределения средств, а также созданный под нее бюрократический аппарат будут ликвидированы. Так, около 20 тыс. рабочих мест в трастах сократят.

Это сэкономит средства собственно для лечения пациентов. Ведь в условиях замораживания бюджета в последние два года многие больницы сокращают персонал, а местные трасты урезали список предлагаемых медуслуг. В частности, NHS уменьшила финансирование лечения бесплодия (фактически вытолкнув многих пациентов в частный сектор) и перестала оплачивать гомеопатию. Хуже того, многие трасты стали сокращать число плановых операций (за каждую операцию больница получает отдельную сумму). Это увеличило сроки ожидания по многим процедурам — число пациентов, ожидающих операций более 18 недель, за 2011 год выросло в Британии на 40%.

Критики, правда, отмечают, что реформа окажется чрезмерно дорогостоящей — на нее уйдет около 2 млрд долларов. А уволенные из региональных трастов менеджеры будут наняты на новые рабочие места в рамках новой структуры. И потому-де еще большой вопрос — необходимы ли подобные структурные изменения.

Конкуренция или приватизация

Одной из целей реформы является увеличение роли частного сектора в здравоохранении. С одной стороны, это не что-то новое для Британии. Даже при лейбористском правительстве частные медицинские клиники получали контракты от NHS, особенно для проведения плановых операций, таких как замена коленного сустава, например. Однако по состоянию на 2011 год лишь 3,5% финансируемых NHS операций проводится частными клиниками. В других сферах, к примеру в психиатрии, роль частного сектора, получающего контракты от государственной системы, чуть более заметна. Сегодня около 5% всех расходов NHS уходит на оплату услуг частного сектора.

Реформа планирует увеличить эту долю расходов — через ужесточение конкуренции в медицинском секторе, которое даст общую экономию. Но это предложение оказалось политически взрывоопасным и дало основание критикам реформы обвинять правительство в попытке приватизировать NHS. По мнению главы ассоциации врачей-терапевтов Клэр Джерады, реформа «превратит NHS в тысячи отдельных медицинских организаций, конкурирующих за одних и тех же пациентов, с одними и теми же коленями, мозгами и сердцами». По ее мнению, в результате реформы процесс лечения окажется фрагментированным — пациенты будут вынуждены проходить разные этапы лечения в разных местах, часто не связанных друг с другом. Для NHS окажется очень дорого отслеживать все эти отдельные организации в рамках системы.

Авторы реформы в правительстве на это отвечают, что элементы конкуренции будут вводиться постепенно и сбалансированно. Кроме того, контракты от NHS будут доставаться не только частному, но и некоммерческому сектору. По мнению же критиков, благотворительные клиники не будут иметь достаточных средств, чтобы конкурировать с более богатыми клиниками частными. Ведь в рамках новой системы контракты (например, на проведение операций) будут предоставляться любой клинике, которая предложит самую выгодную (читай — низкую) для NHS цену при сопоставимом уровне качества.

 expert_789_036.jpg Фото: Chris Steele-Perkins/ Magnum Photos/ Agency.photographer.ru
Фото: Chris Steele-Perkins/ Magnum Photos/ Agency.photographer.ru

Многие врачи сомневаются, что целые подразделения государственных больниц, например скорой помощи, дерматологии, педиатрии (и даже целые больницы), смогут конкурировать с частными клиниками. Сильнее всего будут проигрывать государственные больницы, расположенные в Лондоне и других крупных городах, где на небольшой территории сосредоточено множество клиник — и государственных, и частных. Именно это произошло во многих городах в Испании: там значительная часть медицинских услуг за последнее десятилетие перешла в частные клиники, которые смогли быть эффективнее государственных. «Введение конкуренции означает, что любой может создать клинику и оттягивать у государственных клиник непроблемных пациентов. Результатом будет анархия. Это очень наивное предположение, что все сферы жизни можно открыть рыночной конкуренции», — написала в своей колонке в газете Guardian колумнистка Полли Тойнби.

Сторонники реформы возражают: конкуренция, говорят они, ведет к улучшению лечения. «Опыт больших городов в Соединенных Штатах показывает: наличие конкуренции приводит к тому, что больницы становятся более эффективными и предоставляют более качественные медицинские услуги. Хотя конкуренция может вытолкнуть с рынка неэффективных врачей или больницы, что политически проблемно, это повысит качество медобслуживания. Здоровье пациентов от этого улучшится», — рассказал «Эксперту» Джулиан Легранд, профессор социальной политики Лондонской школы экономики.

Перемены неизбежны

Провал законопроекта в палате лордов означает, что его вернут для нового обсуждения в палату общин. Так как и консерваторы, и большинство либерал-демократов поддерживают проект реформы, он вновь будет одобрен парламентариями. Что, по британскому законодательству, аннулирует вето лордов.

Но даже если бы британские политики сейчас решили отменить проект реформы, многие полагают что это уже невозможно сделать практически. Поскольку перемены в NHS состоят из двух частей — политического процесса и структурных изменений на местах. И хотя политический аспект реформы привлек пристальное внимание, процесс реальных изменений оказался практически незаметным для пациентов NHS.

Ведь фактически реформа началась — полторы сотни трастов в Англии, которые вскоре должны потерять контроль над бюджетом системы здравоохранения, — слились в 50 кластеров, что уже высвободило тысячи административных рабочих мест. Десять стратегических округов здравоохранения, которые держат фактический контроль над NHS, также объединили свои силы, создав четыре «хаба».

Несмотря на оппозицию многих профсоюзов, достаточное количество врачей-терапевтов согласилось участвовать в группах заказов, которые получат контроль над бюджетом NHS с апреля 2013 года. Формирующиеся новые группы заказов охватывают 97% населения Англии. Многие из этих организаций уже находятся в процессе создания, а некоторые даже занялись распределением бюджета. В процессе формирования находится и национальный совет в стоматологии и специализированном лечении. Объявлено о вакансиях в этой организации, которые должны быть заполнены к марту текущего года.

Все это означает, что остановить реформу здравоохранения в Британии, возможно, уже и не удастся. «Даже если отменить законопроект и сократить участие частного сектора в здравоохранении, что делать со всеми теми переменами в NHS, которые уже происходят? Нам всем придется очень серьезно об этом подумать», — заявил в начале февраля Хэмиш Мелдрам, член совета Британской медицинской ассоциации.

Лондон