Посмотрите в глаза пациенту

Лилия Москаленко
5 марта 2012, 00:00

Государство вкладывает миллиарды долларов в отечественное здравоохранение. Но без знания реальных нужд лечебных учреждений и пациентов, не имея гибкой системы управления медицинскими издержками, оно рискует потратить деньги впустую

Фото: Paolo Pellegrin / Magnum Photos / Agency.Photographer.Ru

«Идет трансплантация сердца, я зашиваю аорту. Дело решают секунды. И вдруг у меня в руках рвется нить! Беру другую, и она опять рвется. Тут я начинаю кричать на ассистентов и медсестру. А они мне: “Могели Шалвович, эти нити куплены по низкой цене по тендеру в соответствии с 94-м законом”. Поставщик предложил самую низкую цену, но не учел массу требований: хирургические нити должны быть одной толщины с иглами, если нитка тоньше — кровь из аорты начнет выходить под давлением. Если оперируемый парень двадцати семи лет умрет, кто в этом будет виноват? Хорошо, что у одного из ассистентов нашлись запасные качественные нити, и парень в итоге выжил». Таких историй у Могели Хубутия, директора НИИ имени Склифосовского, предостаточно. В стране полным ходом идет реформа здравоохранения. Медики и пациенты пока недовольны.

Новый выбор

С 2012 года в стране начали работать два новых закона о здравоохранении: «Об охране здоровья граждан РФ» и «Об обязательном медицинском страховании». Законы содержат массу нововведений в области прав пациентов и финансового обеспечения этих прав. Одна из главных новелл — финансирование здравоохранения становится централизованным. В предыдущие годы лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) получали деньги как из федерального, так и из областных и региональных бюджетов, ведомственных организаций. Россиянин, переехав в другой регион, не мог получить бесплатную помощь, несмотря на декларированный Конституцией принцип свободного обращения полиса ОМС по всей стране. Теперь, когда финансирование здравоохранения будет централизованным, пациент получит возможность выбирать ЛПУ самостоятельно — страховые деньги должны следовать за ним. Стандарты медпомощи, их стоимость тоже будут одинаковыми по всей стране, а раньше они отличались от региона к региону.

«Закон своевременный. Положительно в нем то, что человек теперь может выбрать любое ЛПУ. Это справедливо. Раньше люди не могли свободно перемещаться и выбирать себе место для лечения. То, что люди из других государств, имеющие тут работу, приравниваются к гражданам РФ в медицинском обеспечении, — тоже хорошо. Помимо этого важно, что часть полномочий по управлению федеральными ЛПУ в регионах передается субъектам федерации: управлять будет легче и дешевле для государства», — комментирует закон Могели Хубутия.

В соответствии с новыми законами будет продолжено и техническое переоснащение стационаров и поликлиник, начатое с запуском проекта «Здоровье» в 2009 году. Приняты и некоторые меры по борьбе с коррупцией в здравоохранении. Лекарства и оборудование государственное лечебно-профилактическое учреждение теперь может купить только через официальные тендеры, делать закупки напрямую у фармкомпаний запрещено.

Насколько же эффективна эта реформа? Мы побеседовали со специалистами (среди них и директора крупнейших научных медицинских центров, и рядовые врачи), пытаясь узнать, соответствует ли реформа масштабу накопившихся в здравоохранении проблем. Способна ли она повысить уровень жизни населения? Способна ли дать врачам возможность профессиональной реализации с адекватным материальным вознаграждением? Какая медицина нужна нашей стране, врачу и пациенту? Отвечая на наши вопросы, многие из врачей не хотели называть себя — по их словам, чтобы не испортить отношения с чиновниками и не лишиться возможности нормально работать.

Тарифы советских времен

Все наши собеседники сходятся в том, что отечественная медицина по-прежнему недостаточно финансируется. Еще весной прошлого года профессор Леонид Рошаль на заседании Минздравсоцразвития с премьер-министром Владимиром Путиным настаивал на увеличении финансирования здравоохранения с 3 до 5–6% ВВП — минимальном для развитой страны показателе. Бюджет, выделяемый на здравоохранение в странах Евросоюза, составляет 8–10% ВВП, а в США уже стремится к 20%. Даже в развивающихся странах он значительно выше, чем в России. Например, в Китае государство выделяет на охрану здоровья 8% ВВП, в Индии — 6%.

В России в 2011 году бюджет здравоохранения составил 3,8% ВВП. За столь низким показателем стоит принятый в нашей стране расчет тарифов на оказание медицинских услуг, который остается примерно на уровне двадцатилетней давности, а то и советских времен. «Тридцать лет назад, к примеру, аппендэктомия стоила 100 рублей. А сегодня реальные расходы — медикаменты, перевязка, зарплата персонала, амортизация оборудования — составляют 5–10 тысяч рублей. Но государство так и дает сто рублей, никакой индексации нет», — рассказывает Могели Хубутия. По словам Лео Бокерия, директора Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, медпомощь сегодня в России стоит столько же, сколько в развитых странах, а зачастую и дороже, поскольку многие медикаменты и расходные материалы в нашей стране не производятся и их приходится импортировать. «Операция коронарного шунтирования в США стоит 60 тысяч долларов, а мы ее вынуждены делать за семь тысяч. То есть мы каких-то лекарств недобираем, какие-то процедуры делаем в усеченном варианте», — говорит он.

Очевидно, что все это снижает эффективность лечения и приводит к росту смертности. «За последние два года смертность в нашем институте выросла в разы», — говорит врач-реаниматолог одного из ведущих столичных медицинских центров. Средств, выделяемых государством, зачастую не хватает даже на зарплату медикам. «В 2010 году мне уменьшили зарплату на двадцать тысяч. В 2011-м — еще на десять тысяч. Вызвано это было сокращением общего финансирования академических центров и научных медицинских программ. Денег, выделяемых по квотам на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, недостаточно для адекватной оплаты труда. Институт не получал прибыли», — рассказывает Павел Колпаков, реаниматолог из Российского научного центра хирургии РАМН.

Прибыли больниц и поликлиник действительно снижаются из-за неизбежного роста издержек. Медицинские технологии усложняются год от года — они требуют более совершенного оборудования для диагностики и лечения, а значит, их стоимость растет. Увеличивается и стоимость препаратов, особенно тех, что используются для высокотехнологичной помощи. «Для лечения сложных заболеваний используются, как правило, оригинальные препараты, не дженерики. Создание новых препаратов стоит не менее миллиона долларов. Более того, дорожает процедура выведения нового препарата на рынок — за счет увеличения срока клинических испытаний и проведения более тщательных экспертиз», — говорит Виталий Омельяновский, директор НИИ клинико-экономической экспертизы и фармакоэкономики РГМУ.

Рост стоимости лечения никак не учитывается государством. По словам медиков, выделенные на высокотехнологичное лечение средства заканчиваются, как правило, в течение первых недель после поступления пациента. «Квота на кардиохирургическую операцию составляет сегодня около 280 тысяч рублей. 30–35 процентов идет в фонд заработной платы. Около 60 тысяч рублей стоит искусственный клапан сердца. Если операция и послеоперационный период прошли без осложнений, то какие-то деньги в больнице остаются. А если в ходе операции возникли осложнения, например кровотечение? Расходные материалы, лекарственные препараты постоянно дорожают — например, цена дозы крови или плазмы за год взлетела в три раза», — говорит г-н Колпаков.

В этих условиях ЛПУ выкручиваются как могут. Очень часто финансирование лечения перекладывается на родственников.

«Я так и пишу в истории болезни ребенка: в связи с отсутствием препаратов в аптеке учреждения или его отсутствием в планах закупки данный препарат приобретен на средства родителей. Следующие процедуры не могу сделать, — горячится Игорь Долгополов, заведующий отделением трансплантации костного мозга НИИ детской онкологии и гематологии. — Родители идут с этой историей в Минздравсоцразвития, в приемную президента, обращаются в благотворительные фонды. Иногда деньги удается найти, и мы продолжаем лечение».

Перекладывание затрат на пациента сегодня возможно и потому, что в законах нет четкого разделения платной и бесплатной медицины. «Однозначно нам не удастся решить, что в медицине будет платным», — говорил в интервью журналу «Эксперт» в июне прошлого года Владимир Зеленский, руководитель департамента страхования Минздравсоцразвития РФ.

Врачи и медсестры недовольны своими доходами и социальным положением expert_792_068.jpg Фото: Alexandr Kyznecov / Agency.Photographer.Ru
Врачи и медсестры недовольны своими доходами и социальным положением
Фото: Alexandr Kyznecov / Agency.Photographer.Ru

Зачастую финансовые возможности ЛПУ определяются взаимоотношениями его администрации с чиновниками. Безусловно, не все государственные ЛПУ выживают за счет коррупционных связей. У некоторых из них есть грамотные руководители, которые способны рационально организовать лечебный процесс — в том числе за счет официальных платных услуг (как правило, касающихся улучшенного сервиса для пациентов или оказания медпомощи жителям стран СНГ). Стоимость этих дополнительных услуг зависит от решения руководства больницы, от того, насколько оно умеет справляться с текущими издержками — и потому цена лечения в ЛПУ разнится. Медучреждениям удается частично покрывать свои потребности и за счет привлечения разных бюджетов — федеральных, региональных, ведомственных и проч. Однако с переходом на одноканальное финансирование они могут потерять эту возможность. «Вероятно, денег будет не хватать», — говорит Могели Хубутия. Небольшие больницы и поликлиники в регионах сегодня на грани исчезновения или уже закрыты.

Томографы в подвале

Другая проблема отечественного здравоохранения, по словам медиков, связана с тем, что даваемые государством деньги не только не покрывают потребности ЛПУ, но еще и расходуются нерационально. Государство планирует до 2015 года направить около 500 млрд рублей на модернизацию здравоохранения — строительство новых ЛПУ и переоснащение имеющихся. В последние годы в стране уже развернулось строительство высокотехнологичных медицинских центров — кардиологических, онкологических, травматологических и т. д. По замыслу, периферийная медицина должна разгрузить центральные клиники, которые не справляются с потоком пациентов, из-за чего листы ожидания в них составляют несколько месяцев. Однако медики отмечают, что эта благая идея зачастую оборачивается показухой: при реализации проектов не учитываются такие факторы, как наличие ближайших медцентров, структура заболеваний населения, логистика перемещения пациентов.

«Построили федеральный центр нейрохирургии в Тюмени. Но в 325 километрах, в Екатеринбурге, прекрасно развита нейрохирургия, работают специалисты, не уступающие московским в компетенции», — говорит Леонид Глазман, главврач НИИ нейрохирургии им. Бурденко. Не учитываются и кадровые возможности регионов. «В стране катастрофически не хватает специалистов для новых медицинских центров, — говорит г-н Долгополов. — Например, в России есть ровно 156 детских онкологов. Построен Центр онкологии, гематологии и иммунологии имени Димы Рогачева на 200 коек. Для него нет кадров, он не работает в полную мощность. Начали достраивать Детский онкологический центр при РОНЦ имени Блохина РАМН, более чем на 200 коек, — для него требуются как минимум 40 хирургов-онкологов. Где их взять? Количество студентов в медицинских вузах не увеличивается, а качество обучения падает».

Не все гладко и с поставкой нового оборудования в работающие ЛПУ. Безусловно, отрасль очень нуждается в модернизации: изношенность медицинских фондов в России — более 80%. «По уровню технической оснащенности московские клиники отстают от европейских на пятнадцать-двадцать лет, а региональные — и на все сто», — уверен Игорь Долгополов.

Медики отмечают, что при поставках оборудования реальные потребности ЛПУ учитываются редко. «Закупаются дорогостоящие приборы в учреждения, где нет специалистов, которые умеют с ними обращаться. Реальный случай из жизни: в ЦРБ города Владимира поступил пациент с острым инфарктом миокарда. Провести ангиографию было невозможно из-за отсутствия врача, который мог бы ее выполнить», — рассказывает Павел Колпаков.

По словам медиков, зачастую не только чиновники, но даже руководство больниц мало знает о потребностях своих врачей. «Во главе многих медцентров — научные работники, ректоры. К одному такому однажды пришли сотрудники подписывать бумаги на закупку нужного оборудования, а он говорит: зачем вам это вообще надо? Как ему объяснить разницу между атравматическим шовным материалом и шовным материалом с режущей иглой?» — рассказывает Могели Хубутия. Тем ЛПУ, во главе которых стоит врач, в какой-то мере проще: они могут более четко и корректно заявить о своих потребностях.

Впрочем, в некоторых регионах есть и чиновники, которые адекватно воспринимают проблемы отрасли. Например, врачи столичных больниц отмечают, что нынешний глава департамента здравоохранения правительства Москвы Леонид Печатников, будучи выходцем из медицинской среды, неплохо понимает потребности местных ЛПУ. Однако в большинстве российских регионов чиновники имеют слабое представление о нуждах больниц.

Цена тендера

Неэффективное оснащение отрасли — следствие не только безалаберности руководства больниц и поликлиник, но и сложившейся коррупционной системы «откатов» в здравоохранении: зачастую исполнители покупают оборудование или лекарства не под конкретные нужды больниц, а исходя из личных договоренностей чиновников с поставщиками. Два года назад государство решило оптимизировать расходы на медицину, обязав ЛПУ покупать оборудование и лекарства только через специальные тендеры — в соответствии с 94-м законом о госзакупках. Однако ориентация на цену на деле приводит к тому, что врачи теряют доступ к качественным расходным материалам и лекарствам. «Часто закупаются более дешевые, но ненадежные приборы, срок эксплуатации которых меньше. Но зато их можно купить больше, и вроде бы сразу удовлетворить потребности того или иного подразделения. При этом не оценивается стоимость эксплуатации и ремонта такой техники. Закупки же качественного, но дорогого оборудования, цена которого может быть в несколько раз выше (зато и срок эксплуатации больше, и ремонта не требуется), затруднены из-за ограниченности бюджета. Такая же ситуация складывается с закупкой расходных материалов», — говорит Павел Колпаков. Медики жалуются и на некачественный инвентарь, поставляемый по тендерам. «В Институт Склифосовского была закуплена мебель для некоторых отделений. Но стулья и шкафы начали сразу разваливаться — отечественный производитель за копеечную цену их из стружки сделал», — говорит Могели Хубутия.

Медики считают, что они стали заложниками нынешних реформ expert_792_069.jpg Фото: Mihail Galustov / Agency.Photographer.Ru
Медики считают, что они стали заложниками нынешних реформ
Фото: Mihail Galustov / Agency.Photographer.Ru

Кроме того, программа модернизации запрещает ЛПУ покупать импортные лекарства, если есть отечественные аналоги. Опрошенные нами врачи в один голос подтвердили, что их качество на порядок ниже, не говоря уже о том, что зачастую закупаются и подделки (контрафакт составляет более двух третей отечественного фармрынка). «Мне лучше прописать больному для иммуносупрессии оригинальный препарат, чем дженерик, который не гарантирует стопроцентного соответствия оригинальному препарату. Это означает, что больной через полгода опять вернется к нам на диализ. И это обойдется государству дороже», — говорит г-н Хубутия. «В реанимации очень большое значение имеют препараты. Сейчас закупаются наиболее дешевые, отечественные, средства, эффективность которых очень низкая. Например, психотропы от брынцаловской компании “Ферейн” имеют много побочных эффектов. И с расходниками постоянный дефицит: то катетеров не хватает, то шприцев», — говорит реаниматолог одной из московских больниц.

Потерянный статус

«Обидно» — такое слово чаще всего звучало у врачей во время наших бесед. Похоже, они стали заложниками нынешних реформ. Низкие ставки заработной платы снижают мотивацию к работе. К тому же у многих российских врачей нет возможности реализовать себя — их ограничивают условия работы, качество оборудования и лекарств. «У меня довольно убогий выбор лекарств, при этом я знаю, что ни одно из них не даст значимого результата, — делится анонимно врач-анестезиолог, — качественные психотропные препараты дороги, поэтому больница их не закупает. Да и количество пациентов растет — например, по полису ДМС. Так что я обслуживаю в реанимации не четырех человек за смену, а двадцать. Но уровень моей зарплаты не меняется. Поэтому я, в общем-то, заинтересован в том, чтобы быстрее выписать пациентов».

Идея служения человечеству, на которую опирались представители врачебной среды в дореволюционной и советской России, в обществе потребления непопулярна. «Никто из людей, которые хотят учиться в мединституте, не может связывать свою жизнь с зарабатыванием денег», — убежден Лео Бокерия. Статус профессии врача сегодня невысок — нет того авторитета, что был в советские и дореволюционные времена, когда династии врачей формировались от поколения к поколению. «Более половины выпускников мединститутов уходят в бизнес. Причем это, как правило, самые активные и грамотные студенты», — говорит Игорь Долгополов.

Материальная и моральная компенсация — причина теневого оборота в российских клиниках. Особенно это касается стационарной помощи — из-за ее капиталоемкости. По причине недостаточного финансирования медучреждения стремятся любой ценой увеличить долю более дорогих услуг, переориентироваться на оказание более высокотехнологичной помощи. Количество рядовых операций из-за этого сокращается, что приводит к огромным очередям и, опять-таки, к усилению коррупции.

Поликлиники, первичное звено медпомощи, получают меньше средств и находятся в наибольшем запустении. «Терапевты просто не хотят работать. Амбулаторное звено не справляется со своими задачами — профилактикой, диагностикой больного и его лечением», — говорят врачи, занимающиеся высокотехнологичной, сложной медицинской помощью. Участковые терапевты сегодня в лучшем случае диспетчеры, но не врачи, способные видеть больного целостно. «Современные медики приучены рассматривать человека как суповой набор. Это неизбежное следствие специализации в медицине, провальной политики подготовки медицинских кадров и понижения статуса врача-терапевта. Студенты с первых курсов хотят уйти в узкие специальности, избегая получать знания по всем разделам медицины и смежным наукам. Так проще и понятнее, — убежден Игорь Долгополов. — Между тем высококвалифицированная помощь — ничто без первичного звена. Такие мэтры, как Пирогов, Мясников, Россолимо, рассматривали пациентов целостно. Они знали: если пациент не жалуется, но у него грустные глаза, значит, у него есть скрытая болезнь. А сегодня никто не ищет первопричину».

Кому, сколько, почему

В течение последних десяти лет государство пытается реформировать отрасль, однако она все больше идет к упадку. Это связано с тем, что у государства до сих пор нет внятной концепции здравоохранения, нет четких целей и методов их достижения. Свою роль играет и частая смена кабинета: в течение последних десяти лет каждая новая команда Минздравсоцразвития предлагает ряд законодательных инициатив, которые оказываются далекими от жизни. «В регулировании здравоохранения обычная практика — принимать законы, которые вступят в силу лишь через несколько лет, — говорит г-н Долгополов, — с расчетом, что придет новая команда, и именно она будет отвечать».

Неудивительно, что государство, не имея концепции развития здравоохранения, не знает, сколько денег тратить на медицину.

Очевидно также, что недостаточно просто увеличивать финансирование здравоохранения и ужесточать контроль. «Даже если финансирование медицины будет увеличено вдвое, это не изменит ситуацию, — говорит Виталий Омельяновский, — деньги, скорее всего, не дойдут до адресатов, а осядут в карманах глав администраций регионов и медучреждений». Прежде всего чиновникам нужно знать потребности населения в медуслугах, а ЛПУ — в кадрах, оборудовании, лекарственных препаратах. Для этого необходима обширная статистика, которая позволит выявить профиль заболеваемости в регионах РФ, специализацию ЛПУ, а также реальное качество оказываемых ими медуслуг. Сегодня такой статистики в России нет. Государство, например, до сих пор не знает, сколько в стране больниц, какова их специализация, сколько пациентов они обслуживают и т. д. Даже в рамках одного ЛПУ очень трудно собрать точные данные. Во многом это связано с тем, что здравоохранение долгое время финансировалось из разных источников.

Строительство перинатальных центров — один из приоритетов программы модернизации здравоохранения expert_792_073.jpg Фото: Mihail Galustov / Agency.Photographer.Ru
Строительство перинатальных центров — один из приоритетов программы модернизации здравоохранения
Фото: Mihail Galustov / Agency.Photographer.Ru

Впрочем, сегодня появляются частные инициативы по созданию точной статистики в сфере здравоохранения. Например, есть портал «Панацея», организованный в рамках социальной программы «Здоровая Россия: доступность и качество медицины». В рамках этой программы сегодня проводится исследование существующих в стране медуслуг — государственных и частных. Об этом проекте «Эксперт» в скором времени напишет.

Помимо статистики нужна и новая система управления затратами. Нынешние тарифы основываются на стандартах лечения заболеваний, прописанных в основном, как мы уже говорили, еще в советские времена. «Стандарты лечения должны меняться. Потому что появляются, например, препараты, радикально меняющие качество лечения. И тогда они должны быть включены в схему лечения. Конечно, это повышает стоимость лечения, но в долгосрочной перспективе эти препараты избавляют пациента от хронической болезни, а значит, сокращаются затраты государства», — говорит г-н Омельяновский.

В последние годы Минсоцздравразвития делает попытки изменить тарифы и ввести стандарты в здравоохранении. «Но на чем основываются эти правки — непонятно. В клиниках США врача в его работе обычно сопровождает представитель департамента экспертизы, который записывает все его действия. Далее, сотрудники департамента проводят подсчет стоимости каждого этапа лечения, затрат на покупку лекарств, на зарплаты и прочее. Я никогда не видел у нас этих тарифов и медико-экономического обоснования к ним, — говорит Игорь Долгополов, — как врач я не должен знать стоимость той или иной процедуры или препарата. Я должен заниматься пациентом, лечить его и облегчать страдания».

Развитые страны давно разрабатывают методологию управления издержками здравоохранения. После кризиса это стало особенно актуально — правительства озабочены контролем за неизбежным ростом цен на медицинские технологии и лекарства. Для этого используется гибкий подход к медико-экономическим стандартам. Так, при их расчете можно вводить дополнительные коэффициенты, которые позволяют управлять издержками. Для этого медицинские эксперты, междисциплинарные специалисты, проводят экспертизу этапов лечения. Находят наиболее затратный — например, стационарное лечение — и сокращают его финансирование. И врачам становится невыгодно, чтобы болезни пациентов переходили на более сложные стадии. Это стимулирует амбулаторный сектор, заставляя активнее предупреждать развитие заболеваний. В России нет практики введения коэффициентов, действующая система подсчета издержек означает: чем выше степень заболевания, тем больше финансирование государства. Поэтому у отечественных ЛПУ нет стимула останавливать процесс развития болезни.

Очевидно, что необходимо полностью реформировать подход к здравоохранению: нужна не линейная система, удобная бухгалтерам, а сложная комплексная методология, ориентированная на результат, в данном случае — на выздоровление пациента. «Конечно, идеального соответствия бюджета на здравоохранение и его издержек нет нигде в мире. И вряд ли оно будет в ближайшие сто лет: этот процесс — как достижение линии горизонта, она всегда остается далеко», — считает г-н Омельяновский. Но стремиться к нему необходимо, только так можно избавиться от бюрократии и формализма в здравоохранении.