Спустя всего год после переизбрания президент США Барак Обама стал «хромой уткой» — крайне неудачный старт реформы системы медицинского страхования, названной историческим достижением Обамы, обвалил уровень поддержки президента до рекордно низких 40%. Фактический крах весьма амбициозного проекта, о необходимости которого в Америке активно дискутировали на протяжении более пятидесяти лет, заставляет задаться вопросом: а возможно ли вообще в современных Соединенных Штатах осуществить эффективные реформы социальной системы?
Без особых вариантов
Частная система медицинского страхования сложилась в США во время Второй мировой войны — в тот период существовали ограничения на увеличение зарплат, а потому предоставление медицинской страховки было для американских предприятий одним из эффективных путей борьбы за лучших работников. Со временем эту систему дополнили программы Medicare и Medicaid, в рамках которых государство напрямую платит врачам за лечение соответственно пожилых и малообеспеченных американцев. При этом частный характер медицинского страхования (фактически привязка страховки к компании-работодателю) в сочетании с высокой стоимостью лечения (одна из причин этого — высокие издержки на юридическую защиту от исков недовольных больных) привел к тому, что в начале XXI века значительная доля американцев (более 45 млн человек) не имела медицинской страховки, а еще примерно 25 млн имели страховки, не обеспечивающие необходимый уровень здравоохранения.
Даже робкие попытки реформировать систему наталкивались на мощное сопротивление врачей, страховщиков, медицинских и фармацевтических компаний, которые успешно апеллировали к одному из краеугольных камней американской политической культуры — весьма скептическому отношению к государству. В случае медицинского обеспечения любая государственная программа немедленно вызывала ассоциацию с опытом Канады и Европы (младших американских партнеров), а политик, предлагающий такую программу, мог прослыть если не коммунистом, то уже точно чуждым американскому духу социалистом. Даже Билл Клинтон, до сих пор самый популярный политик США, не смог осуществить планы комплексной реформы системы медицинского обеспечения.
Понятно, что при всем идеализме (реальном или умело демонстрируемом) Барака Обамы и массовости его поддержки населением нынешний президент не мог не понимать, что десятки миллионов американцев, лишенных медицинской помощи, могут получить эту помощь не в результате появления системы государственного медицинского обеспечения, а благодаря расширению частных страховых программ. Вариант введения госстрахования по типу Medicare и Medicaid в условиях экономического кризиса, рекордного бюджетного дефицита и государственного долга был начисто исключен.
Поэтому в итоге общая модель реформы была списана с системы обязательного медицинского страхования, введенной республиканцем Миттом Ромни в период его губернаторства в Массачусетсе: застрахованными должны быть все; если человек не хочет страховаться, он платит штраф, а если не может по экономическим причинам, государство оказывает ему финансовую помощь.
Неоднозначная реформа
Чтобы как-то сбалансировать обязанность страховаться, американские власти надавили и на страховые компании. В частности, были резко ограничены возможности страховщиков отказываться страховать серьезно больных американцев, особенно детей. Раньше такие люди могли получить медицинскую помощь и лечение только в случае, если сами обладали необходимыми средствами. Страховые же компании, не желавшие брать на себя эти гигантские расходы, им в страховке спокойно отказывали, ссылаясь на наличие у них тяжелой болезни. Помимо этого молодым американцам разрешили оставаться в страховых планах их родителей до 26 лет. Был также введен целый ряд других стандартов страхования, которые существенно расширили обязанности страховщиков. А для того, чтобы американцы могли спокойно купить отвечающие этим стандартам страховки, была учреждена система торговых площадок в интернете.
Наконец, удалось администрации Обамы и ввести требования для работодателей страховать своих работников: если на предприятии или в организации работают больше 50 человек, то все сотрудники, работающие хотя бы 30 часов в неделю, должны получать медицинскую страховку за счет работодателя. Если же работодатель такой страховки не предоставил, то он должен платить штрафы.
Естественно, продвигаемая Обамой реформа натолкнулась на ожесточенное сопротивление находящихся в оппозиции республиканцев. Помимо интересов бизнеса и в целом прохладного отношения американцев к государству сказались и опасения американского среднего класса: простая логика подсказывает, что резкое расширение числа застрахованных почти наверняка приведет к падению качества обслуживания. Ведь, во-первых, в систему вольются наименее обеспеченные граждане, многие из которых в течение своей жизни никогда толком не обследовались и не лечились; во-вторых, ужесточение требований к страховщикам (например, невозможность отказать в страховании тяжелобольных) неизбежно повысит их совокупные издержки, покрытие которых будет осуществляться за счет «коммерческих» клиентов. Стало быть, те, кто на момент введения обязательного страхования уже был застрахован, в сухом остатке могут ожидать повышения стоимости страхования и ухудшения качества медицинских услуг. И на все это будут тратиться деньги из федерального бюджета, то есть налоги того же самого среднего класса, который в условиях кризиса и без того едва сводит концы с концами.
Тем не менее реформу принять удалось, хоть и с большим трудом. Республиканцы не успокаивались, старались остановить ее действие в отдельных штатах, довели вопрос о конституционности принятого закона до Верховного суда, в 2010 году победили на выборах в палату представителей под лозунгами борьбы с реформой, активно применяли эти лозунги во время президентской кампании прошлого года. Палата представителей Конгресса показательно проголосовала за отмену реформы более сорока раз, ясно понимая, что демократы контролируют как верхнюю палату (Сенат), так и пост президента, следовательно, на отмену нет никаких шансов.
Верховный суд признал конституционность принятого закона. Проиграл выборы и Митт Ромни, предвыборная кампания которого строилась среди прочего и на обещании отменить закон о реформе системы медицинского страхования после победы на президентских выборах. Реформу пытались торпедировать с помощью шантажа в вопросе поднятия потолка госдолга и утверждения бюджета, но в итоге республиканцы сдались.
Мертворожденный сайт
Впрочем, обширность и сложность реформы обусловили ее поэтапное вступление в действие. Основной этап должен был начаться 1 октября 2013 года, когда в интернете должна была заработать федеральная торговая площадка, где незастрахованные американцы могли бы выбрать и приобрести страховой план, чтобы избежать налоговых штрафов, вводимых с 1 января.
Однако сайт для поиска страховок был быстро и полностью опрокинут потоком пользователей, желающих выбрать себе страховку. Все попытки снова привести его в действие успехом так и не увенчались. Получается, что американское государство требует от граждан приобрести страховки, грозя им штрафами, а купить эти страховки нет никакой возможности (в принципе страховку можно выбрать и купить по телефону, но понятно, что это не так удобно).
На администрацию Обамы критика обрушилась со всех сторон. Выяснилось, что при подготовке и запуске сайта проявились все традиционные проблемы американской бюрократии. Получившие непонятно за какие заслуги контракты подрядчики работу якобы выполнили, однако тестирование сайта было очень ограниченным. Ни ответственных, ни виноватых найти невозможно.
Крах сайта стал настоящим символом политической карьеры Обамы: президент, одержавший внушительные победы на выборах, в том числе благодаря потрясающе эффективной технической команде своего штаба, оказался не способен решить куда менее сложную техническую задачу запуска торговой интернет-площадки для продажи страховок, от работы которой зависит решение одного из самых важных вопросов жизни государства и общества. Контраст между умением Обамы побеждать на выборах и управлять государством разителен.
Беды президента на этом не закончились. В пылу дебатов о реформе он неоднократно уверял сограждан, имеющих медицинскую страховку, что беспокоиться не стоит, что их страховка сохранится и после начала действия реформы. Однако теперь президент и члены его команды не знают, как позиционировать эти высказывания. Ведь медицинскую страховку уже потеряли как минимум 4 млн американцев. Неужели президент уверенно обманывал сограждан?
Похоже, ни Обама, ни кто-либо в его администрации не оценили последствий, к которым приведут подобные обещания (примерно как с обещанием ударить по Сирии в случае применения химического оружия).
Дело в том, что новые стандарты страхования уничтожили целые виды страховых «муляжей», в действительности не обеспечивавших достаточного уровня медицинской помощи. Именно в этом состояла одна из целей реформы. Понятно, что на реальном качестве услуг это не сказалось, но как объяснить это нескольким миллионам людей, которые потеряли свои сравнительно дешевые страховые полисы? Получается, что Обама настолько не понимал сути своей основной реформы?
Но еще больший удар по доверию президенту нанес тот факт, что за последние месяцы от действия реформы был защищен целый ряд групп, которым хватило влияния, чтобы заставить Белый дом прислушаться к своему мнению. В частности, от действия штрафов оказались защищены конгрессмены, работодатели, не страхующие сотрудников. Льготы будут введены и для поддерживающих демократов профсоюзов, страховые планы которых в результате реформы должны были стать более дорогими.
Другими словами, от испытывающих проблемы с медицинским обслуживанием рядовых граждан, явно не относящихся к наиболее обеспеченным слоям американского общества, требуют купить страховку на неработающем сайте или готовиться платить штрафы, в то время как куда более успешные и влиятельные американцы получили льготы.
Нагрузка растет
Медицинская страховка, как и любая другая, базируется на одной простой идее. Она имеет смысл тогда, когда число застрахованных максимально. То есть когда в это число входят как люди с максимальными рисками (на них в вероятном страховом случае пойдут основные расходы), так и люди с минимальными рисками, взносы которых будут финансировать всю систему. С этой точки зрения нынешняя американская реформа пока выглядит обреченной на неудачу.
По некоторым подсчетам, для ее успеха страховые планы должны купить примерно 7 млн молодых и здоровых людей, сегодня страховки не имеющих. В расчете на эту категорию американцев была запланирована целая рекламная кампания. Однако ее решили не начинать, пока не заработает сайт для приобретения страховок. Велика вероятность, что многим из молодых людей проще будет заплатить штраф, чем связываться со страховкой.
Ведь даже если сайт начнет работу, он скорее увеличит нагрузку на существующие социальные программы, чем увеличит пул застрахованных, платящих взносы. Например, один из первых вопросов, на которые должны ответить пользователи сайта, касается их доходов. Как только пользователи указывают низкий доход (у значительного числа застрахованных это именно так), они перенаправляются для регистрации в существующей с 1965 года программе Medicaid, по которой оказывается медицинская помощь малообеспеченным американцам. Уже известно, что с началом нынешней реформы число американцев, подавших документы на участие в этой программе, значительно увеличилось. При этом дальнейший рост без давно назревших реформ программы вызовет не только увеличение бюджетных расходов, но и дальнейшее ухудшение качества предоставляемой в рамках этой программы медицинской помощи. Все большее количество врачей отказываются принимать пациентов, лечение которых оплачивает бюджет: с государственной бюрократией дело иметь слишком хлопотно, а компенсационные выплаты из бюджета сокращаются.
Однако возможное увеличение числа пациентов — забота отдаленная; пока достоверно известны данные о числе записавшихся 1 октября, в первый день работы торговой интернет-площадки, когда сайт еще подавал признаки жизни. Страховку смогли купить шесть (!) человек. На середину ноября количество американцев, купивших страховку с 1 октября, составляло всего лишь около 100 тысяч. Похожие данные сообщают штаты, где удается регистрировать новых застрахованных, счет которых идет на единицы. По другим оценкам, приобрести страховые полисы удается 10% посетителей сайта. Даже если американцам удавалось воспользоваться сайтом, страховые компании получали искаженные данные счастливчиков. В какой-то момент президент Обама и демократы, извинившись, призвали американцев не зацикливаться на сайте, а записываться по телефону и лично в соответствующих офисах помощи в покупке страховки, однако и в этих случаях все заявки все равно попадают в общий хаос, возникший из-за аварии на сайте.
Что дальше?
Несмотря на то что президенту Обаме теперь приходится извиняться перед гражданами почти ежедневно, конца кризису не видно. Ремонт сайта вроде бы идет, но конкретные сроки его восстановления неизвестны. Соратники президента решительно отвергают любые разговоры о продлении срока, по истечении которого не имеющие медицинской страховки американцы будут обязаны уплатить штраф, хотя с такими призывами уже выступают даже некоторые видные демократы. Пока Обама лишь предложил продлить действие страховых планов, которые страховщики начали закрывать в связи с введением новых параметров страхования, однако еще совершенно не понятно, как это будет сделано.
Все более значительными становятся политические последствия буксующей реформы. В частности, растет критика в адрес администрации, например, из-за того, что предприятия и компании, обязанные страховать своих сотрудников, работающих по 30 часов в неделю, делают все, чтобы сократить число таких работников с помощью увольнений, или сокращают рабочее время сотрудников. Пока трудно сказать, насколько тяжелыми будут политические последствия для Демократической партии. Бараку Обаме в этом смысле несколько легче, поскольку избираться ему уже больше некуда.
В исключительно идеологизированном, поляризованном и непримиримом пространстве американской политики республиканцы называют нынешнюю реформу медицинского страхования самой страшной бедой Америки за всю историю ее существования. Конечно, такие оценки не вполне адекватны. Обама храбро попытался решить одну из основных проблем современной американской жизни в существующих условиях американской политической системы. И в этой своей попытке он зашел дальше других. Очень может быть, что история, идеология и нынешний политический климат в США делают современную американскую медицину в принципе не реформируемой.
