Революция пожирает своих врачей

Александр Механик
обозреватель журнала «Эксперт»
26 октября 2014, 23:00

Российское государственное здравоохранение переживает радикальное научно-техническое обновление, но из-за бессистемности принимаемых решений тысячи врачей и самых уязвимых групп пациентов могут оказаться за бортом

Иллюстрация: Игорь Шапошников

Москва объединяет медицинские учреждения. Вначале поликлиники, потом больницы. В объединенных больницах закрывают отделения, сокращают врачей и вспомогательный персонал. Причем не поодиночке, а десятками. А сокращаемым врачам предлагают места санитаров, даже кандидатам наук. Врачи какое-то время молчали. Сегодня ситуация обострилась: пошли петиции и заявления, как отдельных врачей, так и коллективов. Прошел первый митинг, совместно с учителями и родителями, протестующими против слияния школ. Готовится новый митинг. Однако все попытки врачей и СМИ добиться от Минздрава России и департамента здравоохранения Москвы каких-либо объяснений наталкиваются на «заговор молчания», а документы, на основании которых производились все эти манипуляции больницами и людьми, тщательно скрываются. Причем и на уровне больниц, и на уровне города. Но что может быть секретом в наше информационное время? В интернете появился документ, который называется «План-график реализации структурных преобразований сети медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы в части высвобождения имущества». Из него стало ясно, что в Москве ликвидируется 28 больниц.

Мы решили разобраться в том, что происходит, узнать мнение врачей и специалистов по организации здравоохранения. К сожалению, большинство врачей до сих пор не решаются открывать свои имена, опасаясь оказаться в числе сокращенных. Как сказала врач одной из московских больниц, «настроение в московском здравоохранении подавленное, большинство врачей с тем, как проводится реформа, не согласны, но ощущают свою беспомощность». И действительно, ни в социальных сетях, ни в интервью с врачами мы не встретили одобрения реформы и, главное, методов ее проведения. Но, может быть, мы чего-то не понимаем? С точкой зрения московских властей можно ознакомиться в интервью заместителя мэра Москвы в правительстве Москвы по вопросам социального развития Леонида Печатникова, в котором он объясняет логику принимаемых решений (см. «Реформа будет тяжелой, а врачи к ней не готовы»).

Истоки

Здравоохранение всегда решало четыре разные задачи: вылечивание тех, кого можно вылечить, поддержание хронических больных, уход за безнадежными больными (паллиативная медицина) и уход за беспомощными в силу разных причин людьми (социальная медицина). До последней четверти XX века, пока лечение был относительно примитивным, основанным на применении простых лекарств и хирургических манипуляций, все эти функции можно было выполнять в одних и тех же лечебных учреждениях. В одной больнице лежали больные с инфарктом и с травмами, хронические больные для текущего подлечивания, умирающие от рака, беспомощные старики, ложившиеся в больницу для общего оздоровления. В Советском Союзе, как нигде в мире, социальная функция больниц была в ряду главных. Как отметил президент Российской ассоциации общественного здоровья Андрей Демин, «в СССР до половины госпитализаций проводилось не по медицинским, а по социальным показаниям». При этом стоимость, говоря экономическим языком, одного койко-дня для разных категорий больных практически не различалась, поэтому вопрос об их функциональном разделении по разным медицинским учреждениям не возникал.

В конце XX века, как раз во времена кризиса и распада Советского Союза, в мировом здравоохранении произошла революция, которая стала продолжением научно-технической революции, происходившей в то же время. Лечение становилось все более высокотехнологичным и, соответственно, более дорогим. При этом резко увеличилась продолжительность жизни, а значит, и характер задач, которые пришлось решать здравоохранению. Лечить больных, которым нужен просто уход или капельницы, в больницах, где установлено новейшее оборудование вроде современных операционных, компьютерных или магнитно-резонансных томографов, стало накладно. Кроме того, как замечает директор Института экономики здравоохранения ВШЭ Лариса Попович, стали меняться потребности среднего класса, представляющего большинство населения развитых стран: он стал требовать не просто доступной медицинской помощи, но помощи более качественной и более комфортной, что приводило к дальнейшему удорожанию лечения. Здравоохранение в развитых странах стало стремительно разделяться на больницы для активного, высокотехнологичного лечения, клинико-диагностические центры, паллиативные и социальные клиники. При этом сроки пребывания в больницах для активного лечения даже после самых серьезных операций стали резко сокращаться. Как отмечает Лариса Попович, в Европе не держат людей в стационаре больше четырех-пяти дней, даже после аортокоронарного шунтирования или открытой операции на мозге. Высокотехнологичное лечение стало слишком дорогим, а доступ к нему надо обеспечить максимальному числу пациентов. А выздоравливающие или хроники все больше лечатся в специализированных реабилитационных клиниках или амбулаторно. Тем более что современные медицинские средства позволяют это делать. Резкое повышение стоимости лечения привело к тому, что государственная система здравоохранения, особенно сейчас, в условиях мирового кризиса, даже в самых передовых странах стала резко сужаться. Все мы читаем в СМИ о бесчисленных забастовках медперсонала государственных клиник в европейских странах, вызванных сокращением зарплат и персонала.

 14.jpg Фото: РИА НОВОСТИ
Фото: РИА НОВОСТИ

Россия, занятая своими проблемами, пропустила научно-техническую революцию в здравоохранении. Система, созданная еще наркомом Николаем Семашко (см. «Деньги и жизнь»), позволила худо-бедно поддерживать его в России, в том числе потому, что был наложен запрет на приватизацию учреждений социальной сферы. Правда, при постоянно ухудшающихся по отношению к развитым странам показателях смертности и заболеваемости. В каких-то деталях структура здравоохранения, созданная Семашко, сохранилась в России и по сей день, но без присущей ей системности.

Новые времена

С 2000-х годов, когда экономическое положение России начало меняться, стало ясно, что система обязательного медицинского страхования, принятая в России в 1990-е, не справляется с задачей обновления системы здравоохранения, которая, особенно на фоне развитых стран, приобретала все более архаичные черты. Был принят национальный проект «Здоровье». Государство за счет бюджета построило более десятка так называемых федеральных центров высоких медицинских технологий, закупило новое оборудование для «скорой помощи», установило надбавки врачам общей практики. В Москве были оснащены современным оборудованием многие больницы и поликлиники. Научно-техническая революция стала распространяться и на российское здравоохранение. По утверждению руководителей московского здравоохранения, насыщенность медицинской техникой, по крайней мере в Москве, превзошла уровень многих западных столиц. Хотя все это происходило на фоне постоянных скандалов по поводу завышения цен на приобретаемое оборудование, особенно на самое дорогостоящее — томографы, по поводу чего уже состоялось несколько судов. Далеко не все используется эффективно. Например, те же томографы, по утверждению Ларисы Попович (с ней фактически согласен и Леонид Печатников), работают в Москве в несколько раз менее интенсивно, чем в Израиле. А врачи жалуются, что получают оборудование, которое они не заказывали, или столь дорогое в обслуживании, что его невозможно использовать и оно простаивает. Леонид Печатников тоже говорит, что значительная часть оборудования для лучевой диагностики пока не может быть установлена из-за отсутствия соответствующих помещений. Но при всех проблемах врачи признают, что уровень возможностей медицинских учреждений, по крайней мере в Москве, серьезно повысился. Налицо снижение общей и детской смертности в России и рост продолжительности жизни.

Теперь о койках

Но экономическая ситуация вновь изменилась. Расходы государственного бюджета на здравоохранение фактически снижаются. В сложной финансовой обстановке, которую переживает страна в настоящий момент, руководство Министерства здравоохранения и московского департамента здравоохранения стали искать, на чем сэкономить. И решили сокращать больницы, коечный фонд и соответственно врачей. Но большинство врачей и специалистов по организации здравоохранения высказывают сомнения в обоснованности этого шага и предлагают искать источники экономии в других местах.

Сами руководители российского и московского здравоохранения объясняют причины сокращения врачей перекосами на рынке медицинского труда. А сокращение больниц и больничных коек в Москве их избытком по сравнению с теми же европейскими странами. Избытком, который возник из-за нерационального, по их мнению, использования коечного фонда (низкого койкооборота), а также из-за того, что койки подчас занимают пациенты, которые могут лечиться амбулаторно. Об этом говорит и Леонид Печатников в интервью нашему журналу. Хотя, по данным Росстата, общее число коек в России на 2013 год составляло 9,3 на тысячу человек, но фактически, за вычетом коек на ремонте, 8,5 на тысячу. В Москве этот показатель равен 8,9 на тысячу человек, а за вычетом коек на ремонте — всего 6,2. В то время как в той же Германии — 8,2, в среднем по «старым» странам ЕС — 5,0, а по «новым» — 6,2. То есть в среднем по России мы вроде бы вышли на уровень Германии, а по Москве уже и превзошли ее. И тогда спрашивается: куда дальше сокращать?

Тем более что, как отмечает исполнительный директор правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования Гузель Улумбекова, в этих расчетах есть существенная доля лукавства, ведь, несмотря на определенные достижения последних лет, «в России все еще очень неудовлетворительные показатели качества медицинской помощи. Они у нас в три раза хуже, чем в развитых странах». Внутрибольничная летальность пациентов с инфарктом миокарда втрое выше, чем в развитых странах. Нарушения клинических рекомендаций наблюдаются в каждом шестом случае, а за рубежом — лишь в каждом двадцатом. Инфекционные осложнения в стационаре у нас встречаются в 3% случаев, а за рубежом — в 0,8% случаев. Смертность от болезней системы кровообращения, которая составляет более 55% общей смертности в РФ, в полтора раза выше, чем в «новых» странах ЕС, и почти в четыре раза выше, чем в «старых». Смертность от туберкулеза у нас в 28 раз выше, чем в странах «старой» Европы, и в среднем в 14 раз, чем в странах всего ЕС. Смертность от инфекционных болезней в среднем по сравнению со странами Евросоюза в два с половиной раза выше. А повышенная смертность есть простое отражение того факта, что в России болеют значительно чаще, чем в Европе.

А раз заболеваемость и смертность в России, в частности в Москве, все еще существенно выше, чем в Европе, то и расчет необходимых коек надо вести исходя из конкретных условий России, а не из каких-то идеальных примеров. И ясно, что их требуется больше, чем в благополучной Германии. Кроме того, структура коечного фонда в России все еще «дореволюционная» и не разделена по видам помощи. Если же провести такое разделение, то выяснится, что на самом деле коек в Москве не хватает даже по европейским лекалам.

Как отмечает Гузель Улумбекова, в зарубежных клиниках после активного лечения пациентов переводят на койки реабилитации, паллиативного лечения, сестринского ухода. В России таких возможностей пока просто нет. Коек реабилитации, равно как и сестринского ухода, у нас в четыре раза меньше, чем в странах Евросоюза, коек паллиативного ухода — в 15 раз.

И первое, что приходит в голову при обсуждении плана сокращения больниц в Москве: конечно, по уму надо не сокращать койки, а провести ревизию коечного фонда на предмет его перераспределения по видам и лишь тогда станет ясно, есть ли у нас что сокращать. По расчетам Гузели Улумбековой, на самом деле столица нуждается в 9,3 койки на тысячу человек. Бессистемность принимаемых решений хорошо видно на примере начавшегося фактического уничтожения бывшей 11-я больницы, где было единственное в Москве полноценное отделение паллиативной медицины (в том числе для больных рассеянным склерозом) той самой, которой как раз не хватает, чтобы освободить в других больницах койки активного лечения. Коллектив больницы подготовил и направил руководству города свои предложения по ее развитию, но ответа не получил.

Новые старые проблемы

Сокращение коечного фонда и стремление перевести диагностику и лечение значительной части заболеваний и поддержание хроников в поликлиники усугубляет и без того тяжелую ситуацию, сложившуюся в московском поликлиническом звене.

Поликлиники перегружены, особенно не хватает участковых терапевтов. Это отмечают все наши респонденты и признают руководители московского здравоохранения. Время на прием одного пациента терапевтом в настоящий момент уменьшено до девяти минут, что существенно меньше, чем в советское время (12 минут) и чем в Европе (15 минут). Резкое уменьшение показаний к госпитализации, как плановой, так и по «скорой помощи», привело к столь же резкому увеличению числа вызовов участковых врачей на дом. Кроме того, часть вызовов «скорой» теперь переводится на так называемую неотложку, которую обслуживают те же терапевты. Наконец, программа диспансеризации, в адрес которой мы не услышали ни одного доброго слова, резко увеличила нагрузку на терапевтов. В результате врачи не стремятся идти в районные терапевты, хотя их зарплата больше, чем у специалистов, и нехватка терапевтов в Москве превышает 5 тыс. единиц.

Как заметил один из опрошенных нами врачей, «раньше больницы играли в том числе роль диагностических центров. Больных, особенно пожилых, клали в больницу на обследование, после которого они возвращались с готовым диагнозом, и терапевту оставалось только назначить лечение. Теперь эта возможность перекрыта. Все ложится на поликлинику. Диагностика затягивается, а иногда становится просто невозможной». Если раньше, заметил другой врач, советская-российская система здравоохранения была благоприятна именно для таких категорий больных, то теперь именно от них она отвернулась.

Кроме того, как замечает Лариса Попович, «перегруженность врачей несет риски и для пациентов. Когда Семашко разрабатывал свои нормативы, нормой были четыре или пять часов рабочего времени врача, это ровно тот период, когда он способен адекватно выполнять свои функции. У нас сегодня средняя нагрузка, причем и в поликлиниках, и в больницах, составляет 1,6 ставки, а по некоторым специальностям две и три ставки. Но когда, например, анестезиолог ведет больше двух ставок, он уже не в состоянии гарантированно быть адекватным».

 20.jpg Фото: РИА Новости
Фото: РИА Новости

А для больных и их родственников ситуация усугубляется, во-первых, жилищной скученностью, в которой пребывает большинство населения нашей страны, обрекающей родственников больных людей, особенно безнадежных, которых невозможно обеспечить паллиативной помощью, на многие месяцы, а иногда и годы психологических мучений. И во-вторых, плохой транспортной доступностью поликлинических центров, которые как раз и оснащены необходимым для диагностики и лечения оборудованием. Причем не в сельской местности, а именно в Москве. Врачи многих московских поликлиник отмечают, что головные поликлиники, в большинстве своем построенные недавно и действительно неплохо оборудованные, часто просто недоступны для пожилых людей, особенно для инвалидов. Автор этих строк проверил это утверждение на примере своего района. Оказалось, что головная поликлиника расположена почти в километре от ближайших остановок общественного транспорта. А небольшой анализ показал, что практически все старые поликлиники удивительным образом оказались в шаговой доступности от остановок. Любой житель Москвы вспомнит на своем пути остановку «Поликлиника». Ясно, что принимая решение об объединении поликлиник, необходимо было решить и этот вопрос. И это лишь один из штрихов, который свидетельствует, что принятым решениям не хватает той самой системности, которая была заслугой наркома Семашко. Что, как считает Гузель Улумбекова, как и вся проводимая реформа, говорит об организационной некомпетентности руководства московского здравоохранения.

Что делать

Во-первых, провести системный анализ реформы здравоохранения и его состояния, который учитывал бы интересы и потребности всех групп возможных пациентов. Во-вторых, рассмотреть возможности всех звеньев здравоохранения в их взаимной увязке, а не в перекладывании ответственности за состояние здоровья москвичей с одного звена на другое. В-третьих, увязать инфраструктуру здравоохранения со всей инфраструктурой Москвы, в первую очередь с транспортной и коммунальной. А что касается больниц и коечного фонда, то эту проблему можно и нужно решать только в увязке с остальными и после проведения первых двух этапов, для чего в первую очередь, повторим, необходима ревизия коечного фонда на предмет его перераспределения по видам, и лишь тогда будет ясно, есть ли у нас возможность что-то сокращать.

В условиях финансовых проблем, стоящих перед городом, прежде чем расправляться с системой здравоохранения, необходимо все-таки определиться с приоритетами городской политики. Что больше нужно жителям Москвы — новые развязки, новые линии метро, бесчисленные проекты по благоустройству и мощению улиц пресловутой плиткой или больницы? Мы не отрицаем важности развязок, тем более метро, но, когда денег мало, может, здоровье граждан окажется важнее?

Выбор приоритетов не может быть делом только городского руководства, это дело всех граждан. Руководство Москвы должно научиться говорить с гражданами не только о том, как обустроить площадь у памятника Маяковскому, но и о самых тяжелых проблемах городской политики. Как заметил Андрей Демин, руководство российского здравоохранения должно вспомнить, что Россия — социальное государство и здравоохранение должно решать не только медицинские, но и социальные задачи: «Руководство Министерства здравоохранения и московского департамента, судя по всему, считает, что здравоохранение отвечает только за медицину. А все социальное якобы не их. Это неправильно и по существу, и в силу сложившихся исторических обстоятельств. Наши люди к этому не привыкли и не понимают принимаемых решений». Руководители не должны забывать, что проблемы здравоохранения — это политические проблемы. Вспомните неудачный опыт с монетизацией, обернувшийся массовыми бунтами пенсионеров. А ведь еще Бисмарк пришел к выводу: хотите политической лояльности — обеспечьте социальную защиту рядовым гражданам. Пока же в российском здравоохранении, как и в других социальных отраслях, побеждает квазиэкономический подход, когда их эффективность меряется не социальными достижения, а только экономическими результатами.