Не выплеснуть ребенка

Павел Самиев
20 марта 2017, 00:00

Только ленивый не ругает систему обязательного медицинского страхования в России. Она действительно не идеальна, но есть смысл трезво оценить ее эффективность. Статистика вполне удовлетворительная

ИГОРЬ ШАПОШНИКОВ

Эффективность обязательного медицинского страхования (ОМС) и страховых медицинских организаций стала дискуссионной темой с самого начала становления этой системы в нашей стране. Критиков хоть отбавляй. Сегодня в повестку обсуждения фактически поставлен вопрос о демонтаже страховой системы и замены ее на иные механизмы.

Система медстрахования в России не может обеспечить главную задачу — повышение качества здравоохранения, поскольку имеет нерыночную природу. Между тем плавный переход к рисковому страхованию может создать стимулы для повышения качества медицинских услуг
Александр Лабыкин

Однако нам представляется, что несовершенство института еще не повод упразднять его. В последние годы существенно изменилась правовая база, регулирующая индустрию, расширился функционал страховщиков и их ответственность за исполнение обязательств по договорам ОМС. Заметно выросла клиентоориентированность страховых медицинских организаций (СМО) и их эффективность. И это не голые слова — давайте посмотрим на статистику.

Для тех, кто не в курсе

Сначала вкратце напомним, как работает система ОМС. Все граждане, обладающие медицинским полисом соответствующего образца, имеют гарантированное право на получение бесплатной медпомощи. Понятно, что бесплатна она только в момент оказания услуг. На самом деле за нее заплатили заранее. Работодатели перечисляют в территориальные либо федеральные фонды ОМС страховые взносы (5,1%) с заработной платы своих работников. Страховое покрытие для безработных оплачивает государство.

Реализация национального проекта «Здоровье» никак не отразится на рынке добровольного медицинского страхования. Стимулировать развитие рыночных механизмов финансирования медицины могли бы изменения в налоговом законодательстве
Янин Алексей, Алексей Янин

В фондах ОМС аккумулируются все денежные перечисления в систему, далее фонды направляют деньги в адрес СМО, которые, в свою очередь, занимаются заключением договоров с больницами, выдачей полисов, контролем качества и сроков оказания медпомощи. Страховщики оплачивают услуги больницам, а те, соответственно, работают с гражданами по их обращениям.

В мире не лучше

Дискуссии вокруг работы ОМС, конечно, небезосновательны. Есть много возможностей оптимизации. Однако о неэффективном использовании бюджетных ресурсов на здравоохранение говорят во многих странах, не только в России, о чем свидетельствуют международные исследования последнего десятилетия.

Например, анализ стран, входящих в ОЭСР, показал, что в результате неэффективного использования ресурсов средняя продолжительность жизни сократилась примерно на два года. В докладе 2010 года Всемирной организации здравоохранения признается, что 20–40% совокупных (государственных и частных) расходов на здравоохранение сегодня практически не влияет на улучшение здоровья людей — другими словами, не работает по назначению.

Для российского рынка основная причина неэффективности расходов в системе — высокая доля дорогостоящей стационарной медицины. На ее оплату идет до 60% средств ОМС. Объемы стационарной помощи, измеряемые числом койко-дней на 100 жителей, в России на 30–50% выше, чем в западноевропейских странах. Анализ НИУ ВШЭ показал, что это связано с высоким уровнем госпитализации, затянутыми сроками лечения в больницах, перекосом врачебных кадров в сторону стационара.

Вместе с тем многие могли бы вполне качественно лечиться в амбулаторных условиях (поликлиниках) или в дневных стационарах. На оказание медпомощи в поликлинике в расчете на одно обращение направляется в 23 раза меньше средств, чем на лечение в стационаре, и в два раза меньше, чем на лечение в дневных стационарах.

ВОЗ в своем докладе также выделила следующие факторы неэффективности системы здравоохранения, которые справедливы и для нашей страны. Это установление цен на лекарства на уровне выше необходимого, использование некачественных и поддельных лекарств, неподходящее и неэффективное использование оборудования, исследований и процедур, ненадлежащее или затратное сочетание штатного персонала, немотивированные сотрудники и ряд других. Устранение этих факторов может, по мнению экспертов ВОЗ, уменьшить общие расходы в здравоохранении в среднем более чем на 40%.

Как измерить эффективность

В России работает федеральный и 86 территориальных фондов ОМС, а также 56 СМО. Для рынка характерна высокая концентрация. Так, в первом полугодии 2016 года 80% рынка пришлось на десять крупнейших компаний, рыночные доли которых приведены в таблице 1.

10 крупнейших страховых медицинских организаций РФ 28-02.jpg
10 крупнейших страховых медицинских организаций РФ

В последние два-три года контроль за деятельностью страховщиков со стороны территориальных фондов ОМС и разного рода надзорных органов (ФАС, Счетная палата, Росздравнадзор) существенно усилился. Более плотным стал и мониторинг работы медицинских учреждений со стороны СМО.

Страховщики постоянно работают над повышением своей эффективности и отвечают на критику чиновников усилиями приблизить стандарты своей работы к европейским образцам.

Кстати говоря, в Европе ни у кого не вызывает недоуменных вопросов практика доплаты населения за сложные и дополнительные медуслуги, поскольку в условиях кризиса страховые взносы не покрывают всех потребностей пациентов.

До сих пор не сложилось четкого понимания критериев и параметров эффективности СМО.

Согласно российскому законодательству, СМО на рынке ОМС оценивают по совокупности различных по характеру критериев, например:

— отсутствие в деятельности страховой медицинской организации фактов нарушений законодательства по ОМС и нарушений в использовании средств ОМС, своевременность предоставления страховой медицинской организацией в установленном порядке отчетности в территориальный фонд;

— возможность беспрепятственного доступа в страховую медицинскую организацию лиц с ограниченными возможностями;

— наличие круглосуточного многоканального телефона, обеспечивающего возможность обращений граждан в режиме ожидания ответа;

— доля претензий, удовлетворенных в досудебном порядке, и доля исков, удовлетворенных в судебном порядке;

— доля медико-экономических экспертиз от числа страховых случаев;

— доля умерших от числа застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации.

Эксперты аналитического центра НАФИ предлагают следующую систему критериев, позволяющую получать конкретные оценки деятельности СМО (см. таблицу 2).

Критерии и показатели оценки работы страховых медицинских организаций 30-01c.jpg
Критерии и показатели оценки работы страховых медицинских организаций

Давайте посмотрим на динамику различных показателей эффективности в метрике НАФИ. Мы видим неуклонный рост числа экспертиз, проведенных СМО, которое увеличилось с 2012 по 2016 год с 3,5 до 6,4 млн единиц. При этом доля выявленных в ходе экспертиз нарушений за этот период несколько снизилась — с 51 до 45%.

Значительно ужесточены санкции со стороны СМО в отношении медучреждений: размер дисциплинирующих штрафных санкций увеличился в два с половиной раза, до 505 млн рублей, что стимулировало клиники повышать качество услуг для застрахованных лиц.

Сравнение динамики суммы средств, снятых СМО с оплаты, и средств, выделяемых на расходы на ведение дел страховых организаций (РВД), показывает, что за последние четыре года объем возвращаемых в систему ОМС средств вырос в 2,7 раза, тогда как РВД СМО увеличились только на 48%. В 2015 году деятельность СМО принесла системе ОМС в 3,9 раза больше средств, чем их содержание.

Количество обоснованных жалоб практически не растет (лишь в меру роста числа застрахованных лиц), а их доля в общем количестве жалоб снизилась на четыре процентных пункта, что говорит об улучшении качества работы страховщиков с пациентами.

Значимую роль в этом играет и информационная активность страховщиков. Большинство СМО ввели в работу относительно новые для сегмента инструменты коммуникации с населением: СМС-оповещения, интернет-сайты, мобильные личные кабинеты пациентов, круглосуточная диспетчерская служба, и это направление работы продолжают развиваться в рамках глобального тренда на дигитализацию услуг.