Система Семашко «не летает» в рынке

Александр Ивантер
первый заместитель главного редактора журнала «Эксперт»
20 марта 2017, 00:00

В течение последних двух лет система ОМС и работа в ней страховщиков подвергаются особо острой критике со стороны Минздравсоцразвития и Счетной палаты. Ключевой аргумент — неэффективность деятельности страховщиков, большие и непрозрачные расходы. Отчет по итогам проверки рынка Счетной палатой оказался очень жестким: из него следует, что потери системы составляют порядка 30 млрд рублей, а контроль страховщиков за больницами сводится в основном к штрафам за неправильное оформление медкарт. Минздравсоразвития предлагает реформировать систему, а глава Счетной палаты Татьяна Голикова и вовсе считает, что ее надо демонтировать, передав функции страховщиков фондам ОМС.

Александр Ивантер 31-01.jpg
Александр Ивантер

Часто критики приводят в пример системы здравоохранения европейских стран. Но далеко не факт, что существует единственная магистрально-прогрессивная модель здравоохранения, к которой надо стремиться России. Своя специфика есть и в Германии, и во Франции, и в Италии, детали механизма «подогнаны» под участников системы здравоохранения в рамках национальной модели. Нам разумнее не копировать кого-то, а совершенствовать собственную систему ОМС.

Например, в США медицинское страхование — добровольное и по закону предоставляется работодателями. До недавних пор это была единственная развитая страна, в которой каждый шестой житель, всего 49 млн человек, не имели гарантированного доступа к медицинским услугам. С 2014 года в США началась реформа Affordable Care Act, в рамках которой любой американец должен иметь медстраховку. Ее стоимость составляет от 100 до 1000 долларов в месяц в зависимости от выбранного тарифа. Но чем ниже взнос, тем потом выше траты при визитах к врачу, процедурах, покупке лекарств. Если человек отказывается покупать страховку, ему грозит штраф — порядка 1% годового дохода.

В Норвегии система медицинского страхования предназначена для всех и финансируется из бюджета, то есть за счет общих налоговых поступлений; специальных взносов на медицину в этой стране не существует. В результате именно здравоохранение стало одной из ключевых причин высокого налогового бремени в Норвегии (около 45%). Еще одна проблема бюджетной медицины — огромные очереди и так называемые листы ожидания. Срок ожидания приема врача может составлять несколько месяцев, а чтобы лечь в больницу, порой приходится ждать еще дольше. Впрочем, эта проблема характерна практически для всех стран Скандинавии и многих других стран Европы.

Часто подвергается критике и система здравоохранения в Германии. В этой стране здравоохранение финансируется в основном за счет взносов социального страхования с заработков граждан — причем взносы платят и безработные (с пособий по безработице). Услуги больниц оплачиваются из бюджета и так называемых больничных касс. Упор делается на амбулаторное лечение — вызова врача на дом нет, можно только приехать в больницу или вызвать скорую помощь. Работа врачей строго регламентирована, каждому заболеванию соответствуют конкретные рекомендации и протоколы, от которых нельзя отступать, несмотря на индивидуальные особенности пациентов. При нарушении рекомендаций страховая компания просто не оплатит работу. И даже если у человека случается одно и то же заболевание неоднократно (например, аллергия), по страховке его не будут направлять на дополнительное обследование. Только в частном порядке (по добровольной страховке). Система здравоохранения при этом условно бесплатная. Если фактические затраты больницы превышают установленную тарифную ставку, то определенную часть расходов доплачивает пациент.

Россия унаследовала советскую систему здравоохранения, созданную в 1920-х годах первым наркомздравом страны Николаем Семашко. Основные характеристики этой системы — централизация и разветвленная инфраструктура, обеспечившая поголовный охват населения, мощное развитие профилактической медицины (сплошные медосмотры, диспансеризации, густая сеть поликлиник; подробнее см. «Пирамида Семашко», «Эксперт» № 30 за 2011 год). Все это позволяло бесплатно обеспечить жителей всех регионов страны набором медуслуг определенного стандарта, при этом сам стандарт долгие десятилетия поддерживался на весьма высоком по мировым меркам уровне. Обратной стороной модели тотальной медицины была ее затратность для бюджета, отсутствие внутренних стимулов к повышению эффективности использования средств, выделяемых государством на здоровье граждан.

Многие проблемы, традиционно присущие российской системе ОМС, не входят в зону ответственности страховщиков. Например, высокая доля стационарной медпомощи — эхо советской модели здравоохранения. Это более фундаментальная проблема, решение которой должно начинаться с обучения врачебного состава, внедрения соответствующих технологий и оборудования на местах.

Нельзя отрицать, что работу страховщиков в системе ОМС нужно улучшать. Речь идет и о более эффективном контроле за медицинскими организациями — пациенты по-прежнему часто жалуются на качество оказанных в больницах услуг, и об эффективном расходовании средств бюджета на цели здравоохранения, чтобы деньги не «терялись», а шли на целевые направления деятельности. Повысить эффективность расходования бюджетных средств можно, но для этого нужны не батальоны проверяющих, а экономические стимулы.

В частности, речь может идти о переходе к модели оплаты медицинских услуг не по факту их оказания, а по результату лечения. Кроме того, медстраховщики должны получить реальные инструменты мониторинга качества работы больниц. Есть и другие резервы повышения эффективности работы действующей системы ОМС, альтернативные ее полному переформатированию.