Не бойтесь красной зоны

Александр Ивантер
первый заместитель главного редактора журнала «Эксперт»
21 декабря 2020, 00:00

— Мужчина, что вы заваливаете голову на бок? Сидите ровно, не надо тут стены отирать, у нас инфекционное отделение. — Стальной голос старшей медсестры приемного покоя столичной больницы, куда я угодил с «нехорошей» болезнью, звучал отрезвляюще.

— Кажется, у меня высокая температура, простите.

— Я вижу, какая у вас температура. И скоро померяю, когда закончу заведение карты. Нормальная у вас температура, чтобы сидеть ровно. И кашляйте в маску, а не как попало, расправьте ее.

Внезапный прилив уверенности накрыл с головой: в этом регламентном медучреждении меня точно вылечат.

Цифры лукавы, но это цифры

Нижеследующие наблюдения и отрывочные сведения, которые удалось получить от врачей и сестер во время лечения от COVID-19, ни в коем случае не претендуют на полноту. Они дают лишь первое приближение понимания того, почему столичная система здравоохранения справляется со второй волной эпидемии коронавируса существенно увереннее, чем с первой, несмотря на значительно большее общее число выявляемых инфицированных людей, нуждающихся в лечении.

Сначала несколько соображений, почему увереннее. Ведь, казалось бы, осенняя волна коронавируса и не думает униматься. Число активных случаев (показывает общее количество болеющих в моменте людей, интегральный показатель нагрузки данной инфекции на систему здравоохранения) продолжает нарастать — в Москве оно превысило 150 тысяч (+40% к максимуму первой волны), во всех остальных регионах страны в целом приближается к 360 тысячам (более чем в 2,1 раза выше максимума весенне-летней волны).

Однако абсолютные цифры распространения болезни, строго говоря, не дают еще достаточных оснований для оценки развития мощности эпидемии в динамике. Ведь мы оперируем только цифрами выявленных больных, а они принципиально зависят еще и от интенсивности тестирования. В разгар первой волны, в мае, в России выполнялось порядка 240 тысяч лабораторных анализов на COVID-19 в сутки, а в середине ноября уже 530 тысяч (в дальнейшем интенсивность тестирования начала снижаться;на 16 декабря общее количество тестов в нашей стране достигло 84 млн — четвертый абсолютный результат в мире, после США, Китая и Индии, в том числе в Москве — более 12 млн). Больше тестируем — больше выявляем больных, сейчас болеют 511 тысяч, в июне — 245, разрыв почти в точности пропорционален интенсивности тестирования.

Теперь о смертности. Вокруг этой самой трагической стороны статистики коронавируса сломано немало копий, но претензий к качеству и полноте месячных данных Росстата о смертности, так или иначе связанной с COVID-19, существенно меньше, чем к оперативным посуточным данным Роспотребнадзора. Если ориентироваться на данные Росстата, то реальное количество ковид-смертей за апрель–октябрь — 78,1 тысячи. Это в 2,8 раза больше ежедневных смертей по статистике Роспотребнадзора за аналогичный период (28 тыс.) и чуть менее половины «избыточной» (в сравнении с 2019 годом) общей смертности в стране (164 тысячи за апрель–октябрь, из них 48 тысяч пришлось на октябрь, а по итогам 2020 года, по оценкам демографического анфан-террибль Алексея Ракши, избыточная смертность может вплотную приблизиться к 300 тысячам человек). Совершенно очевидно, что не все дополнительные смерти вызваны коронавирусом, в то же время многие связаны косвенно: многих людей не успели спасти от других болезней, не вовремя сделали плановые операции и т. д.

Для того чтобы оценить уровень смертности в динамике и понять, есть ли сдвиги в уровне вылечиваемости как интегральном показателе успешности противостояния системы здравоохранения новой коронавирусной инфекции, мы использовали такой показатель, как отношение умерших за (скользящую) неделю по данным Роспотребнадзора к среднему количеству болевших COVID-19 людей за предыдущие три недели (по статистике, средний срок наступления смерти при неблагоприятном развитии коронавирусной инфекции составляет 18-22 дня). 

Специалисты успокоили: мы не открыли Америку. Оказывается, сконструированный нами показатель – из семейства case fatality rate (CFR) и носит каноническое наименование внутрибольничная летальность.

Результаты расчета оказались нетривиальными (см. график). Во-первых, никакого бешеного роста летальности в целом по России нет, она сейчас ниже, чем на пике первой волны: 0,092% против 0,11% в середине июля. Более того, не прослеживается какого-то безумного роста летальности в регионах страны, он более или менее стабилен с середины лета. При том что абсолютный суточный уровень летальности в регионах сейчас более чем втрое выше (в среднем 460 против 140 в июле), но ведь и болеет существенно большее число людей.

В-третьих, поразительна московская динамика. После двух резких пиков летальности в столице в первую волну (0,123% в июне и 0,188% в июле) в дальнейшем этот показатель почти монотонно снижался, сократившись к середине прошлой недели до 0,053%, это почти вдвое меньше показателя  летальности в целом по остальным регионам России (0,104%). Нам представляется, что этот факт представляет собой если и не исчерпывающее, то по крайней мере вполне надежное доказательство значительного прогресса, достигнутого московской системой здравоохранения в противостоянии коронавирусу.

А теперь, как и обещали, перейдем к анализу причин столичного успеха. Сразу оговоримся – ситуация в регионах, причем буквально сразу за МКАД, в ближнем Подмосковье, качественно отличается, не в лучшую сторону. Очень хочется надеяться, что в самое ближайшее время московские достижения будут масштабированы на всю страну.

Держим удар

Начнем с факторов, наиболее часто упоминаемых. Оборудованный профильный коечный фонд. Трудно переоценить эффективность усилий столичных властей, быстро наладивших работу по развертыванию новых специализированных лечебных мощностей еще в марте. Сработала и связка с бизнесом по оперативному перепрофилированию отелей и выставочных площадей под обсерваторы и COVID-госпитали. Причем во время летней паузы эти мощности были дальновидно не свернуты, а лишь законсервированы.

Куда меньше внимания СМИ удостаивалась недюжинная работа десятков действующих городских больниц, сумевших в считанные недели перенастроить все или часть своих лечебных мощностей под борьбу с коронавирусом. А это была нетривиальная задача: помимо оборудования инфекционных отделений нужно было мобилизовать квалифицированный персонал, при этом не допустив обрушения уровня и ритмичности работы других отделений, устроить санпропускники, помещения для отдыха врачей и сестер, переехавших на неопределенное время из семей на «фронт» сражения с вирусом.

На сегодняшний день общий коечный фонд, специализированный под лечение COVID-19, составляет в Москве порядка 17 тысяч единиц, из них в свободном резерве порядка пяти тысяч, или чуть меньше 30%. В целом по РФ на 3 декабря резерв этого фонда составлял 24,3%, причем в ряде регионов, включая Санкт-Петербург, он уже опустился до 10% и ниже.

Да и столичный резерв на деле очень скромный: при ежесуточном уровне госпитализаций середины декабря в 1500–1600 человек (в больницы отправляется каждый четвертый-пятый инфицированный москвич, порядка 150 человек попадают сразу на реанимационную койку) любой серьезный сбой в динамике выздоровлений съест резерв коек буквально за одну неделю. Так что расслабляться врачам не приходится (естественно, они сражаются за здоровье больных, а не за свободные койки).

Следующий фактор. Обученный медперсонал. Сейчас дефицита кадров в московских COVID-стационарах нет. Врачи, отмобилизованные в красную зону, явно высшей квалификации. Преобладают опытные кардиологи, токсикологи и терапевты. Уровень квалификации среднего и младшего медперсонала неровный: есть сестры — профессионалы от бога, пашущие за все отделение, а после плановых манипуляций каждую смену убегающие помогать ставить капельницы на другие этажи; есть неловкие, но крайне старающиеся студенты-практиканты, пришедшие в красную зону подзаработать и закрыть «хвосты» перед сессией; есть пожилые сестры, явно прошедшие пик профессиональной формы, но не побоявшиеся рискнуть и вернуться на передовую. Врачам, медсестрам, медбратьям, студентам и няням низкий поклон: независимо от квалификации все очень стараются, четки, заботливы и помогают больным и друг другу.

Лекарства, кислород, ИВЛ и СИЗ. Видимого дефицита нет. Полное обеспечение. Причем в отличие от первой волны абсолютно доминируют фармпрепараты, медсредства и защитное обмундирование российского производства. За считанные месяцы отечественный производственный медицинский кластер сумел достойно ответить на редкий рыночный и одновременно общественно значимый вызов.

А вот теперь самое время поговорить о менее обсуждаемых сторонах организации столичного меддела, без которых, с нашей точки зрения, все перечисленные выше достижения не сильно бы повлияли на общую эффективность системы.

Речь идет о фундаментальной перенастройке организации работы первичного, добольничного звена работы с инфицированными вирусом людьми — во-первых, и о кардинальном повышении четкости протоколов лечения и мониторинга состояния COVID-больных, перемещения их по степени тяжести развития заболевания — во-вторых.

Очереди московских «скорых» перед COVID-стационарами остались на телекартинках апреля-мая. Осенью госпитализационная нагрузка в столице уже четко регулировалась. Каждый заболевший теперь проходит первичный осмотр в поликлиниках, а в случае подозрений немедленно и вторичный (включая КТ грудной клетки, анализ крови, ЭКГ и первичный анамнез с опытными терапевтами) в кустовых районных поликлиниках, по результатам которого получает градацию по степени тяжести состояния, с учетом сопутствующих неблагоприятных факторов (возраст, хронические болезни) КТ1, КТ2, КТ3. Немедленной госпитализации подлежит только третья, самая тяжелая группа; первая, снабженная бесплатным набором лекарств и подписанными бумагами об обязательной 14-дневной самоизоляции, направляется лечиться домой, вторая группа — промежуточная, здесь решение зависит от доктора. В результате COVID-стационары Москвы получают абсолютно целевой, и, что очень важно, уже первично диагностированный контингент больных и немедленно приступают к лечению. В отсутствие этой системы любое сколь угодно большое количество профильных коек и врачей не спасало бы от перманентной перегрузки.

Оборотная сторона подобной четкости — наличие затруднений в попадании в больницу, если вдруг ваше самочувствие, еще пару-тройку дней назад вполне соответствующей «домашней» группе КТ1, начинает резко ухудшаться. Шансы, что «скорая» отвезет вас в больницу и даже что вообще приедет к вам, далеко не стопроцентные. В этих случаях основная нагрузка ложится на диспетчеров подстанций «скорой» — надо отдать им должное, без всякой телемедицины им неплохо удается идентифицировать ваше состояние, тщательно и четко советуют, как себя вести. Ну и небольшой спойлер: если вы действительно созрели для больницы, соврите, что вы задыхаетесь. Любые жизнеугрожающие состояния по-прежнему безусловный повод для выезда бригады, как и до эпидемии.

Протоколы лечения. Весной напасть была объективно непонятной (да и сейчас еще сюрпризов хватает), за прошедшие месяцы нахождения врачей «на передовой» знания, прежде всего эмпирического, у врачей стало больше на порядок. В начале первой волны неопределенность заставляла пробовать все подряд. Трамп поднял волну с антималярийными средствами, мы тоже стали пробовать — не помогает. Затем экспериментировали с дозами и комбинациями разнообразных антивирусных средств, тоже выходило не слишком эффективно, краткий отклик следовал лишь на начальной стадии. Экстренные совещания, приезжали вирусологи из Коммунарки. Дело доходило до того, что разные отделения одной COVID-больницы лечили пациентов по-своему. Колоссальная ответственность завотделениями и главврачей, но они брали ее на себя, и это было оправданно. Представьте, если бы под Крюково в декабре 1941 года бойцы дожидались четких регламентов из штаба дивизии по отражению фашистских танковых атак.

Затем же довольно быстро стало понятно, что специфика «модной» болезни такова, что бороться надо не столько с самим вирусом, сколько тщательно регулировать и управлять реакциями самого организма, который, сбитый с толку SARS-COV-2, начинает идти вразнос, стремительно утрачивая важнейшие механизмы саморегуляции. На самом деле речь вообще не идет о какой-то пневмонии. Есть последствия проникновения коронавируса в легочную ткань. Теперь самое главное уже не вирус, а реакции организма, которые могут быть быстрыми и деструктивными.

Сейчас в России действует уже девятый с начала года утвержденный Минздравом протокол лечения. Но ответственность за выбор, комбинацию и дозы лекарств из министерского списка для каждого пациента, включая так называемые препараты off-label (эти лекарства зарегистрированы, но в инструкции нет показания для COVID-19, тем не менее их эффективность для противодействия коронавирусу подтверждена клинически), естественно, остается на лечащем докторе (в моей больнице работала тройка). Врачи купируют два основных внутренних риска — тромбообразование (применяют мощные антикоагулянты) и внутреннее воспаление (капают гормоны), а также риск попадания внешней инфекции (гасят антибиотиками). Если это удается сделать, вы выздоравливаете довольно быстро — уже через две недели, как повезло мне, отправляетесь домой.

С глаз долой

— А, это вы? Помню. Фамилия у вас необычная, — улыбнулась мне краешком губ медсестра в приемном покое, проставляя штамп в выписном эпикризе. — С выздоровлением! И чтоб я вас больше здесь не видела.