Пациенты пойдут по направлению

Александр Лабыкин
обозреватель журнала «Эксперт»
1 марта 2021, 00:00
№10

Вмешательство государства в распределение страховых взносов на обязательное медицинское страхование может привести к нечестной конкуренции между медучреждениями и ограничению пациентов в выборе клиник

МИХАИЛ МЕТЦЕЛЬ/ТАСС
С этого года медицинские учреждения федерального уровня будут финансироваться и контролироваться напрямую из Федерального фонда обязательного медицинского страхования, минуя страховые компании

Вмешательство государства в распределение страховых взносов на обязательное медицинское страхование может привести к нечестной конкуренции между медучреждениями и ограничению пациентов в выборе клиник 

Начало года ознаменовалось для россиян вступлением в силу новых правил обязательного медицинского страхования (ОМС), которые напрямую коснутся как участников рынка здравоохранения, так и пациентов. С января заработал ряд поправок в закон «Об обязательном медицинском страховании», основная суть которых — снижение роли страховых медицинских организаций в деятельности медицинских учреждений федерального уровня: кардиоцентров, онкоцентров и прочих профильных клиник. Теперь такие медучреждения государственный Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) будет финансировать напрямую, минуя посредников в виде страховых компаний. Контролировать качество оказания медпомощи в федеральных клиниках, а это, как правило, высокотехнологичные центры с дорогим лечением, тоже будет сам ФФОМС. 

Участники рынка видят в этом серьезный откат назад от принципов столь долго выстраиваемой у нас прозрачной страховой медицины. Осенью ожидается еще одна поправка в закон об ОМС (пока в режиме первого чтения), которая касается правил направления пациентов в клиники. Если поправку примут, пациенты в регионах смогут лечиться лишь в тех клиниках (включая частные), которые определят для них территориальные ФОМС. Это с большой долей вероятности приведет к ограничению выбора медучреждения для пациента. Пока еще пациентов из других городов даже частные клиники лечат по ОМС, получая потом возмещение расходов от страховщиков (особенно много едут лечиться из регионов в Москву и Санкт-Петербург). То есть рыночный принцип «деньги идут за пациентом» меняется на прямо противоположный административный: теперь комиссия чиновников в регионах будет решать, где лечиться россиянам. 

Эволюция страховой медицины

В России страховую медицину пытаются выстроить с 1990-х годов с одной простой целью: повысить эффективность и качество медицинских услуг для граждан за счет внедрения элементов стороннего контроля за медучреждениями в лице страховщиков. Долгое время государство было не готово полностью отпустить бюджетные медучреждения в рыночную экономику, финансирование здравоохранения было смешанным: госклиники получали гарантированные платежи от федерального и регионального бюджетов (в зависимости от степени подчинения своих медучреждений). Как следствие, почти никакой конкуренции между самими госмедучреждениями не возникало, а с частными клиниками и подавно, поскольку тарифы ОМС были ниже себестоимости оказания услуг у частников. Ситуация изменилась в 2015 году, когда все финансирование по ОМС сделали одноканальным, то есть только через страховые компании, участвующие в ОМС. Тогда же изменилась и схема управления денежными потоками: если раньше ФФОМС через свои региональные отделения напрямую финансировал медучреждения, то потом начал передавать средства страховщикам, а те — медучреждениям по факту лечения каждого больного. За сопровождение больного, его консультации, представление интересов в медучреждении и даже в суде страховые медицинские организации стали получать один-два процента от платы за лечение, а также часть дохода от штрафов медучреждениям, которые оказывали медпомощь некачественно. Роль страховщиков резко усилилась, но вместе с тем выросла и конкуренция медучреждений за каждого больного. Госклиникам взамен бюджетного финансирования оставили подушевой норматив за каждого прикрепленного больного (в позапрошлом году — около 25 тыс. рублей в год), что подвигло их к улучшению качества медпомощи. После того как с 2017 года начали поэтапно повышать тарифы ОМС на оказание медпомощи, в систему потянулись частные клиники, и государству пришлось балансировать между интересами пациентов, которым все больше по нраву становились «бесплатные» (за счет ОМС) частные клиники, и бюджетными медучреждениями, которым доставалось больше всех штрафов за некачественные услуги. Дошло до того, что в Совете Федерации предложили вовсе исключить страховщиков из системы ОМС, чтобы не платить им этот процент и освободить от штрафов госклиники. Но это означало бы полностью отказаться от страховой медицины, поэтому тогда решили ограничиться требованием к страховым медицинским организациям (СМО) увеличить свои страховые резервы вдвое для повышения их устойчивости в случае непредвиденных выплат. 

Шагреневая кожа ОМС

Рыночный принцип страховой медицины (в чистом виде он мало в каких странах применяется), без государственных дотаций госклиникам, подразумевает выплату страховщиком медицинскому учреждению средств за каждую оказанную пациенту услугу. В России же государственные клиники (в отличие от частных) помимо оплаты услуг получают из ФФОМС ежегодные фиксированные платежи (от 25 тыс. рублей) за каждого прикрепленного пациента: это нарушает принцип конкуренции, но в противном случае в условиях недофинансирования первичное звено здравоохранения и вовсе развалилось бы. С 2012 года общие госрасходы на здравоохранение выросли с 3,6 трлн рублей до 4 трлн в прошлом году (включая средства ОМС, около 2,5 трлн рублей). «Госрасходы на здравоохранение, включая прямые федеральные средства, фонд ОМС и консолидированные местные бюджеты, с 2012 года выросли на 45 процентов, но только в текущих ценах, — говорит генеральный директор Высшей школы управления здравоохранением (ВШОУЗ) Гузель Улумбекова. — В постоянных ценах, то есть за вычетом инфляции, они снизились на четыре процента». 

Поскольку, по общему мнению участников рынка, денег ОМС на всех не хватает, новые поправки в закон об ОМС являются не чем иным, как попыткой Минздрава вернуть в свои руки перераспределение средств ФФОМС. И начать решили с федеральных медицинских центров, которые оказывают в основном высокотехнологичную медпомощь, делают сложнейшие дорогие операции и прочее. Всего сейчас насчитывается свыше 300 федеральных медцентров, в том числе при ведущих вузах и РАМН. До прошлого года все они имели многоканальное финансирование: как из фонда ОМС, так и от государства (не считая платных услуг). Теперь же они будут получать деньги напрямую от ФФОМС. «С одной стороны, в этом есть разумное зерно, — говорит известный онколог, экс-главврач Московской городской онкологической больницы № 62 Анатолий Махсон. — До 2012 года при прямом бюджетном финансировании мы могли сделать операцию и быть уверенными, что получим вовремя деньги, рассчитаемся с поставщиками лекарств и прочее. После перевода на одноканальное финансирование через ОМС мы операций провели вдвое больше, а средств получили вдвое меньше, приходилось отсуживать их у страховщиков».

Для финансирования федеральных медцентров (точнее, на оказание в них медпомощи пациентам) в бюджете ФФОМС заложено на этот год 119,4 млрд рублей (в среднем по 400 млн рублей на каждый центр), на следующий — 141,5 млрд рублей и 153,1 млрд рублей на 2023-й. Эти деньги будет распределять между клиниками специально созданная тарифная комиссия, куда войдут представители Минздрава РФ, ФФОМС и общественные некоммерческие организации (без страховщиков). Эта же комиссия определит тарифы на оплату медпомощи. Отмечается, что объем медпомощи каждого центра будет зависеть от «мощности» организации и ее доходов за счет «иных источников финансирования». «И вот это самое непонятное, по каким принципам и критериям будут распределять средства между медцентрами и устанавливать тарифы, подзаконных актов на этот счет пока нет», — говорит Анатолий Махсон. 

Помимо непонятных правил распределения средств между медцентрами страховщиков также возмутила новелла о том, что контролировать оказание услуг федеральными медучреждениями отныне тоже будет сам ФФОМС, а не страховые медицинские организации. Согласно обновленному закону, теперь он вместо СМО будет обеспечивать право граждан на получение медпомощи в федеральных центрах, информировать застрахованных о новых возможностях и правах, вести федеральный реестр экспертов качества медпомощи, предъявлять иски к медорганизациям для защиты прав застрахованного. Как заверила в Госдуме при обсуждении поправок в закон об ОМС директор ФФОМС Елена Чернякова, в реестре фонда уже находится 11 тыс. независимых экспертов, которые готовы проводить экспертизу качества медпомощи, в том числе высокотехнологичной. 

Еще в октябре прошлого года руководители пяти крупнейших страховщиков ОМС (СОГАЗ, «Ингосстрах», МАКС, «АльфаСтрахование», «РЕСО-Гарантия») направили письмо председателю кабмина Михаилу Мишустину, выразив «крайнюю обеспокоенность ситуацией». «Это нарушение принципов страховой медицины, при замене страховщиков на чиновников мы получим снижение качества и доступности медпомощи в федеральных медучреждениях и коррупцию, — говорит вице-президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Дмитрий Кузнецов. — Если Минздрав в лице подконтрольного ФФОМС будет выделять деньги по своему усмотрению и по своему выбору контролировать качество услуг, мы получим откат к прежнему неэффективному государственному управлению». По его словам, сейчас основные объемы получат, скорее всего, наиболее продвинутые федеральные медцентры, и в основном в крупных городах. «Что будут делать другие, не понимая, кто и как их будет финансировать? Методы госклиник в таких случаях известны: начнут больше навязывать пациентам платных услуг, например за уже пройденные где-то в другом месте обследования, увеличивать оборачиваемость коек, а то и снова нарастят сегмент теневой медицины, которая в последние годы сократилась именно благодаря СМО. И все это без внешнего контроля!» — негодует Дмитрий Кузнецов. По его словам, только за первое полугодие 2020 года в страховые компании за помощью обратились почти два миллиона россиян с жалобами на медучреждения, при этом более чем в 90% случаев страховые представители добились быстрого восстановления прав заявителей.

У инициаторов законопроекта прямо противоположный взгляд на ситуацию. По словам одного из сторонников поправок депутата Госдумы Алексея Куриного, «страховщики защитой прав людей занимаются чисто формально». «Например, только информируют, что диспансеризация проходит. Это могут и госструктуры с помощью рассылки бесплатных СМС. Создать систему информирования в разы дешевле, чем платить страховым компаниям». В свою очередь, страховщики уверены, что контроль чиновника за чиновником будет вовсе пустой формальностью, причем коррупционной. 

Дележ не в пользу бедных

«Потери из-за отъема контроля за федеральными медцентрами для нас и других страховщиков будут незначительными, всего около пяти процентов от оборота, — говорит заместитель генерального директора страховой компании «СОГАЗ-Мед» Сергей Плехов. — Мы это не почувствуем, поэтому пока никаких сокращений медицинских поверенных не предполагаем». 

Но куда более существенным могло оказаться снижение дохода из-за другой новеллы в Законе об ОМС: уменьшение вдвое комиссионных страховых компаний (их называют расходами на ведение дел, РВД; расходуются на зарплаты сотрудникам и прочее). Прежде заглянуть в карман страховщикам пыталась спикер Совета Федерации Валентина Матвиенко, предложившая еще три года назад вовсе не платить страховщикам за ведение дел, а контроль за оказанием медпомощи передать Росздравнадзору — структуре Минздрава. В прошлом году страховщики получали от одного до двух процентов от суммы страховой выплаты на расходы на ведение дел, с этого года им урезали лимит до 0,8–1,1%. Изначально страховщикам хотели оставить на все про все 0,5–1%, но возмутились Минфин и Центробанк, в ведении которых находятся страховые организации. Как говорила в Госдуме замдиректора департамента страхового рынка ЦБ Екатерина Абашеева, основные «положения законопроекта в значительной степени направлены на отход от страховых принципов» организации медицины, а финансово-экономическое обоснование снижения нормативов по РВД Минздрав не предоставил. Госпожа Абашеева обеспокоена тем, что уменьшение РВД приведет к снижению устойчивости страховых компаний и вероятному уходу с рынка небольших игроков. Ее поддержал и замначальника отдела регулирования страховой деятельности Минфина Александр Ицелев: он сказал, что возможные негативные последствия законопроекта не анализировали. При этом речь идет не о таких больших суммах. Всего страховые компании от РВД получали всего около 15 млрд рублей. На штрафах страховщики зарабатывают около 25–30 млрд рублей, хотя собирают их больше, передавая часть в ФФОМС. «Страховые компании каждый год возвращают в систему ОМС в виде штрафов в два — два с половиной раза больше, чем получают дохода, — говорит президент Всероссийского союза страховщиков Игорь Юргенс. — При этом надзор за работой СМО усиленный: Центральный банк контролирует финансовую устойчивость, а методологические вопросы — ФФОМС и Минздрав». По подсчетам Минздрава, за счет экономии на РВД в ОМС можно будет дополнительно направить около 6,8 млрд рублей. Сумма смешная на фоне общего бюджета ОМС (свыше 2,4 трлн рублей), но существенная для страховых организаций. По мнению разных экспертов, потери для рынка пока не катастрофические, но страховщики тоже будут стремиться компенсировать выпадающие доходы — например, перестанут устраивать плановые «ковровые» проверки медучреждений, а сосредоточатся на наиболее проблемных или сократят расходы на персонал. «Без внешнего контроля мы вскоре увидим, что в лучшие федеральные медорганизации отберут наиболее платежеспособных пациентов, которые могут доплачивать за разные услуги, а малоимущие окажутся в конце очереди», — заключает Дмитрий Кузнецов. 

Деньги не пойдут за пациентом

В Минздраве основной целью обособления федеральных медцентров в системе ОМС называют повышение доступности их медуслуг. Но это вызывает большие сомнения, если учесть еще один пакет поправок, который приготовил Минздрав. Вступление их в силу ожидается во второй половине года, о сути нововведений сказано просто: уведомительный порядок участия в оказании медпомощи по ОМС меняется на заявительный. На деле это означает кардинальное изменение схемы маршрутизации пациентов. Сейчас врач может предложить пациенту на выбор практически любую клинику для специализированной (да и не только) медпомощи. Клиники, независимо от географического расположения, после лечения пациента выставляют через СМО счет ТФОМС того региона, за которым закреплен пациент. «При заявительном порядке надо будет заранее подавать заявку на вступление в реестр клиник ТФОМС тех регионов, откуда мы планируем лечить пациентов, — говорит директор по маркетингу и коммерческой деятельности "МЕДСИ" Алла Канунникова. — При этом комиссия ТФОМС сама будет отбирать медорганизации себе в реестр, которые она считает необходимыми для оказания медпомощи. Разумеется, они в качестве критериев отбора выставляют такие, как высокотехнологичная оснащенность и многофункциональность клиник-претендентов. Мы, например, не готовы строить в каждом регионе многофункциональную клинику, тем более при такой волатильной регуляторике. Мы уже в этом году потеряем как минимум 15 процентов оборота из-за того, что к нам не приедут многие пациенты из регионов». Но главное, сами пациенты будут ограничены в праве выбора: в реестре ТФОМС может не оказаться тех медорганизаций из других регионов, куда пациент прежде ездил на лечение. «Выбор у пациентов очевидно сократится, — уверен вице-президент Национальной медицинской палаты Евгений Чесноков. — В ведущие федеральные медцентры и сейчас-то попасть нелегко по государственной квоте, а значит, к ним в первую очередь и выстроится очередь, и как ее сформируют чиновники на местах, неизвестно. И какого уровня федцентры окажутся в его реестре, а какие нет и почему, из чего придется выбирать пациенту — никто не знает». Председатель правления НП «Объединение частных медицинских клиник и центров» Сергей Мисюлин обращает внимание, что под предлогом «повышения доступности федеральных медучреждений» может поменяться и структура рынка медпомощи, поскольку новая схема маршрутизации пациентов касается вообще всех медучреждений. «Вот сейчас чиновники в регионах между своими, пусть даже частными, клиниками разделят объемы медпомощи — и тогда о конкуренции в здравоохранении можно забыть, — говорит Сергей Мисюлин. — Пациенту будет некуда деваться: куда пошлют, туда и пойдешь». 

При вливаниях сотен миллиардов рублей в высокотехнологичную медицинскую помощь в целом мощности здравоохранения уменьшались: за пять лет они ужались в два раза — по данным ВШОУЗ, с 8859 до 4390 учреждений в позапрошлом году

Частников вновь теснят из ОМС

Судя по всему, решение об ограничении доступа к широкому списку клиник связано с экономией средств ОМС для госклиник, которых хронически не хватает. Но и этот факт — «заслуга» Минздрава. Дело в том, что с 2015 года в стране проводилась активная оптимизация госклиник, которые закрывали или сливали с крупными. При вливаниях сотен миллиардов рублей в высокотехнологичную медицинскую помощь в целом мощности здравоохранения уменьшались: за пять лет они ужались в два раза — по данным ВШОУЗ, с 8859 до 4390 учреждений в позапрошлом году (только целевым образом по программе оптимизации закрыты около 800 медучреждений). Как следствие, начала бурно развиваться частная медицина, в том числе потому, что многие тарифы по ОМС стали более привлекательными и начали превышать себестоимость медуслуг частных клиник, чего раньше не было. Число частных клиник с 2012 года почти удвоилось, и если еще десять лет назад на их долю приходились считаные проценты в ОМС, то в 2019-м — уже треть (в прошлом году еще больше из-за отложенного спроса в карантин и переквалификации обычных поликлиник под инфекционные). Соответственно, врачи потянулись за более высокими зарплатами в частный сектор: в позапрошлом году Минздрав констатировал дефицит врачей и медработников в госсекторе на уровне 155 тыс. человек. В то же время, по данным агентства BusinesStat, в позапрошлом году оборот рынка медицинских услуг в России вырос на 11,6% по сравнению с предыдущим годом и достиг 3,064 трлн рублей, из которых примерно 1,2 трлн пришлось на частную медицину. 

Чтобы спасти первичное звено государственного здравоохранения, Минздрав в позапрошлом году, кроме прочих инициатив, выдвинул идею двойного лицензирования частных клиник. Им предложили помимо лицензии Минздрава получать в каждом регионе присутствия отдельное разрешение местных чиновников. Это все расценили как попытку передела рынка в пользу госсектора, поскольку никакой чиновник не заключит договор с частной клиникой, если аналогичная местная отчасти пустует (или есть своя карманная частная). «Похоже, теперь решили взять реванш, причем на более системном уровне: маршрутизация пациентов поменяется для всех, и чиновники получат прямые рычаги управления рынком, — говорит Сергей Мисюлин. — Поэтому мы ожидаем снижения объемов медпомощи наших клиник, многие уже это посчитали. Но в то же время увидим появление в регионе каких-нибудь аффилированных с чиновниками частных клиник из трех врачей, которые будут, например, лечить онкологию по направлению из госклиники». Проблема также в том, что с этого года договоры на медпомощь по ОМС медучреждению надо подписывать не только со страховой организацией, но также с ФФОМС или его отделениями. Но шаблон нового договора (как и многих других подзаконных актов, которыми следует еще снабдить новый закон об ОМС), есть пока только в проекте, утвердить его должны в лучшем случае осенью. Это означает, что те частные медучреждения, которые не успели заключить в прошлом году договор на этот год, теперь должны будут ждать новую форму (прежняя уже не действует из-за поправок в закон об ОМС). «Новые договоры с региональными ТФОМС мы заключили только с теми регионами, в которые успели подать заявления до 1 сентября 2020 года, — говорит руководитель направления ОМС ГК “Медси” Лилия Ахмадеева, — Как следствие, безусловно, объем медпомощи пациентам из регионов у нас может существенно сократиться в этом году». 

Впрочем, по словам Евгения Чеснокова, отчасти такая «сортировка» — вынужденная мера, направленная на устранение проблемы с межтерриториальными неплатежами. «После того как частным клиникам стало выгодно работать в ОМС, а пациенты поняли свободу благодаря разъяснениям страховщиков их прав, начался резкий рост медицинского туризма, — говорит Евгений Чесноков. — Разумеется, первым делом все двинулись в Москву, Питер и другие крупные города». По подсчетам агентства Vademecum, межтерриториальные расчеты (МТР) в системе ОМС составляют не меньше 136–140 млрд рублей в год, и первые, кто их недополучает из-за различных проволочек в ТФОМС, — это частные клиники, а также федеральные медцентры крупных городов. Например, Москва, по данным ФФОМС, нарастила поступления от иногородних пациентов с 6,5 млрд рублей в 2015 году до 32 млрд в 2019-м и, оценочно, до 25 млрд в 2018-м (снижение в прошлом году было связано с карантином). В начале прошлого года даже произошел скандал, когда МГФОМС уведомил ряд клиник, что больше не может платить им за иногородних пациентов (правда, потом это опроверг). Но ряд СМИ и экспертов обратили внимание, что МГФОМС не судится ни с кем из своих коллег в регионах за возврат средств за их пациентов, что активно делают другие регионы. «Так вот теперь эти межтерриториальные расчеты явно сократятся “естественным” для чиновников образом: они просто будут меньше отпускать своих пациентов в дорогие клиники других регионов, и все дела, — предполагает генеральный директор группы компаний “ЦСМ — Санталь” Евгений Рабцун. — Но именно это и означает, что, по сути, принцип “деньги идут за пациентом” будет убит, а у клиник будет меньше стимулов бороться за пациентов. Им придется больше конкурировать за лояльность чиновников. И тогда наше здравоохранение снова окажется в стагнации, сколько бы в него ни вкладывали средств».