В начале февраля первым вице-министром здравоохранения республики Айканом Акановым обнародована «Концепция реформирования медицинской науки до 2010 года». Официальному оглашению принятой концепции предшествовала массовая отправка научных медицинских работников всех звеньев в бессрочные неоплачиваемые отпуска. Чиновники от здравоохранения решили, что нельзя использовать средства, выделяемые на науку, в качестве выплат работникам, которые ее создают, и обосновали это решение в концепции. Фактически в научном здравоохранении наступает новая веха, в которой человеческий фактор будет стоять на последнем месте.
«Концептуальная» наука
В системе здравоохранения Казахстана функционируют 20 научно-исследовательских организаций (15 из них сосредоточены в Алматы). Поэтому совершенно естественно, что выход данного документа ждала вся научно-медицинская общественность, которой, кстати, документ не был представлен для обсуждения. Те же, кому посчастливилось ознакомиться с концепцией, пришли в недоумение: документ представляет собой десятистраничный опус, составленный в лучших традициях советской бюрократии: декларации и повторяющиеся клише «улучшить», «совершенствовать», «развивать», «широко внедрять» и т.д. Однако за патернализмом многие ученые усмотрели попытку министерства подогнать документ под отчет перед правительством в 2009 году, поскольку реализацию концепции на первом этапе, до 2008 года, в некоторых ее пунктах можно считать выполненной. А непосредственно в задачи включены положения, которые должны выполняться и без представленного документа.
Проект концепции впервые озвучили в сентябре прошлого года. Было очевидно, что необходимо выпустить в свет документ, который бы внес некоторые коррективы в принятую в 2004 году Программу реформирования здравоохранения на 2005–2010 годы, подписанную президентом страны. По мнению сенатора парламента Бексултана Туткушева, реформирование в системе здравоохранения – это нормальный, здоровый в прямом и переносном смысле процесс. «Должны происходить позитивные изменения, которые планируются и закрепляются документально. Но ни одна реформа не должна идти вразрез действующему законодательству республики, в частности закону о труде», – считает он.
Многие специалисты в области научного здравоохранения считают, что концепция недоработана, и поэтому сам текст перенасыщен логическими парадоксами. По словам кандидата медицинских наук Бауржана Альбазарова, первый раздел документа, озаглавленный как «Анализ состояния медицинской и фармацевтической промышленности», на самом деле таковым не является. Эта глава представляет собой перечисление или самоотчет Минздрава за последние пять лет с упоминанием научных организаций, количества программ и их общего содержания, объема финансирования. Как пример положительных тенденций приводится рост методических рекомендаций и изобретений. При этом сравнение роста научных работ осуществляется с 1991 года, тогда как увеличение финансирования показано только за последние три года.
Раздел «Цели и задачи» полностью дублируют «Основные направления и механизмы реализации». Например, авторы ставят, на первый взгляд, четко обозначенную цель: «Повышение эффективности научной деятельности путем внедрения системы современного менеджмента в организациях медицинской науки». Реализация этой цели предусматривает решение следующей задачи: «Повышение эффективности научной деятельности, совершенствование управления медицинской наукой». А цель «Интеграция науки, практического здравоохранения и профессионального образования», оказывается, может быть реализована посредством «консолидации научного, вузовского секторов с практическим здравоохранением». Создается впечатление, что Минздрав имеет смутное представление о правильности поставленных перед собой целях.
Эффективность и рентабельность
Авторы концепции выдвигают основной идеей развития науки «повышение эффективности научной деятельности». Глава с одноименным названием вновь начинается с самоотчета, причем негативного. Здесь выясняется, что наши ученые и научные организации не адаптированы к рыночной среде и по-прежнему настроены иждивенчески по отношению к государству. Напрашивается вопрос: если вы знали об этих недостатках, то почему не устраняли их раньше, а вынесли в пункт «повышения эффективности» и тем более решили проблему радикальными методами – путем неоплачиваемых отпусков?
Лейтмотивом концепции стала позиция «любой ценой интегрироваться в международное исследовательское пространство и повышение конкурентоспособности науки». С этой целью авторами предлагается «…начать реформирование сети и структуры научных организаций, а также создать новые научные центры и медицинские организации образования». В рамках Государственной программы реформирования и развития здравоохранения запланировано строительство ряда научно-клинических центров в Астане, открытие учебных клинических центров в государственных медицинских академиях. По мнению авторов, открытие новых научных центров поможет некоторым регионам страны стать частью республиканской научной системы. Однако некоторые специалисты полагают, что все это является косвенным обоснованием строительства новых объектов в Астане и развития столицы. По словам г-на Альбазарова, «даже при сегодняшнем состоянии экономики и при ее динамичном развитии страна не может продолжать одновременно финансировать имеющиеся научные центры и вузы и строить новые. Это заведомое отставание. Нужно увеличивать не количество центров и вузов, а госзаказ для уже имеющихся».
«Ожидаемые результаты» в концепции помещаются в одном абзаце, по которому можно отчитаться при любом исходе реформы. А с учетом того что руководство системы здравоохранения республики самое быстроменяющееся (за несколько лет сменилось 4 министра), то и отчетность в этом вопросе превращается в реформирование работы предшественника.
Казахстанское здравоохранение и наука находятся в состоянии перманентного реформирования. Медики помнят провал страховой медицины и менее известный широкой публике провал внедрения Семейных врачебных амбулаторий (СВА), а также системы ДОЦ-терапии в лечении туберкулеза. Похоже, что Минздрав до сих пор не выработал «национальную идею здравоохранения». Чиновники забывают о главных участниках реформ – простых людях. При проектировании реформ население учитывается совершенно абстрактно. Получается, что реформы проводятся ради самих же реформ. Вот и в данном случае целью концепции провозглашено интегрирование в мировое исследовательское пространство. Для казахстанских налогоплательщиков, и тем более для больных, фраза эта ни о чем не говорит, им и не важно, будут ли цитировать местных ученых в мире или нет.
«У концепции реформирования науки должна быть одна цель, такая же, как у всей системы здравоохранения, – улучшение качества жизни каждого отдельно взятого человека. Эта цель может быть достигнута путем снижения показателей смертности до уровня развитых стран, искоренение социально-опасных инфекционных заболеваний (чума, холера, туберкулез, малярия и т.д.), удовлетворение потребностей населения в любых медицинских услугах», – говорит г-н Альбазаров.
Фундаментальная или прикладная
Многие специалисты считают, что Министерству здравоохранения прежде всего нужно определиться с понятийным аппаратом. Очень часто сами чиновники путают понятия «фундаментальная наука» и «прикладная наука». В концепции определены приоритетные направления фундаментальных и прикладных исследований с большим креном в сторону последних. При этом полнота данного перечня не для всех ученых очевидна. Спорным также является разделение исследований на фундаментальные и прикладные: многие прикладные исследования выдаются за фундаментальные, и наоборот. Такая путаница долгое время не была принципиальной, однако с принятием системы финансирования на конкурсной основе по программно-целевому принципу появилась и дифференциация оплаты фундаментальных и прикладных научных проектов. По словам первого вице-президента Казахской академии питания, профессора Игоря Цоя, «зачастую люди, работающие в НИИ клинического профиля, выдавали свои практические разработки за проблемы фундаментального толка. Это было большой ошибкой. Поэтому при финансировании любых научных проектов нужно иметь два фонда. Никогда нельзя ждать от фундаментальных исследований быстрой отдачи, которую может принести прикладная наука».
Ученые считают, что необходим очень взвешенный подход к оценке ожидаемого результата. Причем экспертная оценка должна быть независимой, поскольку сама система НИИ и НЦ предусматривает лоббирование интересов сотрудника в рамках своих собственных. Такая экспертиза должна не только высчитывать прибыль от проведенных исследований, но и определять научный вклад в науку в целом. Многие результаты имеют чисто теоретическую значимость. «У нас бытует мнение, что одной докторской можно решить целый комплекс проблем и обобщить два научных подхода. К примеру, Казахстан всегда лидировал по проблемам бруцеллеза и в плане высокой заболеваемости, и в плане научных разработок. По бруцеллезу в стране защищено около 200 диссертаций. И тем не менее это заболевание существует, существуют проблемы диагностики и лечения. Получается, что ни прикладного, ни фундаментального характера эти научные работы не несут», – считает Игорь Цой.
Не определено в концепции и понятие «научный продукт». Зато красной нитью проходит мысль, что ученые должны повышать качество своих работ, быть ближе к практическому здравоохранению, по возможности искать негосударственные источники финансирования, тратить не более 50% финансовых средств, выделенных на исследования и зарплату, развивать управленческую и предпринимательскую культуру и т.д. (в 2006 году на прикладные научно-технические программы выделено около 600 млн тенге).
О триединстве и разрозненности
Выступая на ученом медицинском совете в начале месяца, Айкан Аканов сделал акцент на необходимость триединства науки, практики и образования. Было подчеркнуто, что в этом отношении развитые страны достигли значительных результатов.
Уже не в первый раз чиновники разных рангов приводят данный аргумент. При этом чаще всего он принимается схоластически, без осмысления причинно-следственных связей.
В мире сложились три ментальные научные культуры. Условно их можно назвать: восточная, советская, западная. Восточную научную культуру (Япония, Южная Корея) отличает высочайший коллективизм и почти полное нивелирование личности. Самоотверженный труд во благо своей корпорации.
Советская научная культура, по принципам которой мы работаем и по сей день, отличалась от восточной индивидуализмом. Каждый советский ученый стремился достичь карьерных высот и званий, получив их, приобретал высокую зарплату, возможность загранкомандировок и другие материальные блага. При этом в научных коллективах господствовала своеобразная «дедовщина», когда старший по иерархии ученый эксплуатировал молодежь, а иногда и присваивал работы молодых ученых.
Что касается западной научной культуры, то она является неким симбиозом двух первых. Именно эту систему активно пропагандируют апологеты реформ. Дело в том, что западная наука действительно держится на вузах. При этом университеты выполняют для бизнеса коммерческие научные проекты. Только проекты заказывает бизнес, а не государство, как это видят и преподносят наши чиновники. У каждого профессора есть порядка полсотни студентов, которые выполняют всю рутинную работу научных экспериментов. По истечении срока обучения профессор дает экс-студенту рекомендации в бизнес-компанию, которая была, возможно, заказчиком научных исследований, где выпускник проходит так называемое post-graduate (последипломное образование). Вероятность, что он вернется в свою alma mater, очень высока.
В наших условиях переход на западную систему пока крайне сложен. Должна измениться не только сама система научного подхода, но и ментальность научных работников. Индивидуализм в науке еще занимает доминирующую позицию. Ученые-клиницисты считают, что вузы должны работать самостоятельно. Для этого у них есть и кафедра, и базы. Однако материально-техническое оснащение университетов требует серьезной реорганизации. Кроме многочисленных финансовых затрат на оснащение университетов потребуется значительное время (не менее 6 лет), прежде чем произойдет отклик в научных кругах на такую реформу.
Армия научных степеней
Многие специалисты, в основном представители старой школы, сетуют, что в концепции совершенно не предлагается реформировать систему аттестаций. «ВАК (высшая аттестационная комиссия) – изобретение Сталина, и ни в одной стране мира чиновники не принимают решение о состоятельности научной темы для дальнейшей защиты кандидатской или докторской диссертации», – говорит г-н Альбазаров. Ученые проводят прямую корреляцию: чем хуже ситуация с медицинской наукой, тем больше в республике становится диссертантов.
Здравоохранение в любой стране стоит в одном ряду с национальной безопасностью. Поэтому стратегически важно иметь собственное производство вакцин, а также запас собственных препаратов, входящий в список ЖВЛС
«Существующая система аттестации научных кадров порочна. Худшее, что можно было взять из советского научного прошлого, мы взяли. Не секрет, что аттестационная комиссия пытается усложнить систему прохождения диссертационных дел, поскольку напрямую в этом заинтересована, – утверждает Игорь Цой. – В конце 70-х годов в системе здравоохранения работало 98 докторов медицинских наук. И это было предметом нашей гордости. Сейчас степень доктора в медицине имеют 600 человек. Но мы не стали от этого в 6 раз умнее. Научная степень сейчас – это не достижение ученого, а имидж, который необходим в кругу себе подобных».
Возникает парадокс. В концепции реформирования медицинской науки четко прописано, что престиж науки упал и молодежь не заинтересована в научной карьере. Однако конкурсы в аспирантуру и докторантуру сравнимы с поступлением абитуриентов в престижные вузы страны, а вал диссертантов количественно далеко перегнал ведущие научные державы. Ну и зачем стимулировать молодежь?
Государству не обязательно выдавать гранты на проведение научных исследований. Кандидатские и докторские диссертации вполне могут оправдать любой государственный заказ. Но суть в том, что в самой научной степени есть некоторые самоотстраненность и элитарность, которые нельзя растиражировать и подарить практическому здравоохранению. Собственно, и государство понимает, что в большинстве своем диссертации не представляют собой научной ценности.
В прошлом году рядом министерств подготовлен проект, который предусматривал переход на одноступенчатую систему, по западному образцу, получения научной степени. С принятием этого проекта должны были упраздниться разделения на кандидатов и докторов. Однако этот опыт у нас не прижился. Уравниловка оказалась не по вкусу тем, кто имеет высокие научные ранги, да и присвоение научной степени на Западе, в отличие от стран СНГ, берут на себя университеты, в которых ученый работает. Каждому университету дорог свой имидж, и поэтому ни один из них не станет присваивать звание доктора человеку, который не проявил себя в науке.
Казахстан и мировая фарма
В первой главе концепции в качестве научных достижений приведено несколько примеров. Один из них звучит так: «Количество методических рекомендаций в 2005 году увеличилось, по сравнению с 1991 годом, на 58%». Совершенно очевидно, что такой количественный рост обусловлен приходом на наш рынок крупных фармацевтических компаний, которые платят за разработку методических пособий для лечения теми или иными препаратами, произведенными их компанией. Получается, что наука имеет четкое практическое назначение и ставит перед собой цель увеличить продажи путем внедрения в стандарты лечения вполне материального и уже кем-то апробированного лекарственного средства. Несмотря на всю значимость фармакологии, в концепции однокоренное слово встречается только однажды – в названии документа (и только в одной редакции!): «Реформирование медицинской и фармацевтической науки».
Фармация, вышедшая некогда из медицины, стала своего рода ее диктатором. Мировой оборот фармацевтики составляет порядка 460 млрд долларов. Около 70% этого оборота создают 10 компаний. Один из самых крупных фармацевтических концернов, Pfaizer, имеет годовой оборот более 100 млрд долларов, что почти в два раза превышает ВВП Казахстана. Компании с оборотом менее 1 млрд долларов в мировом ранжире считаются маленькими. В фармацевтическом бизнесе наблюдаются колоссальная концентрация капитала и соответственные расходы на НИОКР. Денежные обороты несопоставимы с оборотами в клинической медицине. Для сравнения: самая крупная в мире сеть клиник, находящаяся в США, имеет годовой оборот около 100 млн долларов. Фармация давно переросла свою родительницу и превратила ее во вспомогательный кластер. И Казахстан как участник глобального рынка фактически не имеет шансов разрабатывать и внедрять собственную научную фармацевтическую научную программу в краткосрочной и среднесрочной перспективе.
Большинство казахстанских ученых с долей скепсиса относятся к тому, чтобы проводить исследования в этой области и производить лекарственные средства, как оригинальные, так и дженерики (препараты, у которых закончился срок лицензии на их производство одной компанией). «Недоверие ученых объясняется просто: зачем изобретать велосипед? Есть хорошо отработанные западными фармацевтическими компаниями препараты, качество которых будет заведомо лучше», – говорит Игорь Цой.
Второй контраргумент против отечественного производителя – это емкость местного рынка. Ориентироваться на нашу 15-миллионную аудиторию – значит работать себе в убыток, тем более что себестоимость наших препаратов никогда не будет ниже тех, которые производят крупные концерны. Все понимают: если Казахстан и займет свою нишу в мировой фармацевтике, то речь будет идти о средствах, созданных на основе растущих здесь лекарственных трав. В качестве примера можно привести уже набивший оскомину противоопухолевый арглабин, созданный местными учеными на основе дикорастущей в казахстанских степях полыни. Это пока единственное лекарственное средство, которое признано мировой научной общественностью как достижение казахстанской фармакологии.
Научная степень сейчас – это не достижение ученого, а имидж, который необходим в кругу себе подобных
Однако многие отечественные да и западные специалисты видят еще один путь развития казахстанской фармакологии. Казахстан должен сосредоточить все усилия на том, чтобы создавать и внедрять в производство препараты, которые могут стать альтернативой старой и уже не оправдывающей себя схеме лечения того же туберкулеза, так как крупные фармацевтические компании выпускают в основном продукцию, ориентированную на западного потребителя. Соответственно, упор в научных исследованиях делается на так называемые благородные заболевания (сердечно-сосудистой, пищеварительной систем и т.д.), а препараты для лечения таких заболеваний, как туберкулез, чума, бруцеллез, остаются без внимания. Эти заболевания, по оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), считаются прерогативой бедных стран. Поэтому и мирового прогресса в лечении этих болезней не наблюдается.
Рыночная экономика и национальная безопасность
Здравоохранение в любой стране стоит в одном ряду с национальной безопасностью. За последние десятилетия мир очень изменился: появились новые знания и методы борьбы с различными болезнями, в то же время появились и угрозы, связанные с генетическими войнами. Поэтому стратегически важно иметь собственное производство вакцин, а также запас собственных препаратов, входящий в список ЖВЛС (жизненно важных лекарственных средств). Дело в том, что при 100-процентном импорте вакцин, а также при нарастающей генетической угрозе, мы не знаем, что будет с нашими вакцинированными сейчас детьми через 10–15 лет.
В рекомендациях ВОЗ сказано, что производство вакцин рентабельно, если оно рассчитано на население, превышающее 40 млн человек. Но эти данные адресованы бизнесу. В вопросах национальной безопасности, обороны, экологии и других очень часто наступает, как говорят экономисты, несостоятельность рынка. В таких случаях требуется государственное регулирование.
«Когда Ирак при Саддаме Хусейне оказался в экономической блокаде, ему пришлось менять свою нефть на лекарства. Причем обмен этот был неадекватен с точки зрения стоимости того и другого. Наше государство должно обезопасить народ не только наличием армии и запасом продуктов, но и лекарственными средствами. У нас должен быть свой завод, соответствующий мировым стандартам, по производству лекарств. Сейчас, к сожалению, безопасности по лекарствам у нас нет», – говорит г-н Альбазаров. По словам Бексултана Туткушева, «на науку в Казахстане выделяется 0,2–0,3% от ВВП. Это мизерная доля, а расходы на научные разработки должны составлять не менее 1%». Это все равно что перевести вооруженные силы на самоокупаемость.
Ученые и экономисты считают, что Казахстану необходимо прежде всего отбросить излишние амбиции и иллюзии по поводу возможности прорыва отечественной науки. Казахстанская медицинская и, в частности, фармацевтическая наука должна в первую очередь воспринять международные стандарты проведения исследований, такие как ISO, GCP (Good Clinical Practice), GLP (Good Laboratorial Practice) для внедрения передовых открытий в практическую медицину. Все эти стандарты четко прописаны в перечень нормативно-правовых документов, и здесь невозможны формулировки типа «приблизить уровень исследований к международным стандартам». Они либо применяются в стране, либо нет.
