Всередине июня участники фармацевтического рын­ка на пресс-конференции в Алматы заявили о своем несогласии с планами Фон­да устойчивого развития (ФУР) «Казына» и правительства РК по реформированию системы госзакупок ле­карств. Представители Ассоциации под­держки и развития фармацевтической деятельности в Казахстане, Ассоциации представительств фармацевтических фирм РК и Ассоциации дистрибьюторов фармацевтической продукции РК пола­гают, что предлагаемое властями созда­ние единого оператора по госзакупке ле­карств не устранит коррупцию на рынке, но монополизирует его.

Напомним, еще в прошлом году ФУР «Казына» предложил создать единого опе­ратора по госзакупке лекарств, который станет посредником между медицински­ми учреждениями страны и производи­телями медикаментов (см. таблицу 1). В третьей декаде минувшего мая к этой системе публично вернулся Минздрав РК, предложивший ввести ее с 2009 года. 20 мая премьер-министр Карим Масимов поддержал эту идею, и уже разработана программа внедрения проекта в разбив­ке по срокам исполнения (см. таблицу 2). Отметим, ранее предполагалось, что единым оператором станет малайзийская компания Pharmaniaga (в целом пред­ложения «Казыны» и Минздрава базиру­ются на малайзийском опыте). Теперь представители органов власти осторожно заявляют, что оператор будет определен на тендере, в котором, вероятно, примут участие и малайзийцы.

Нынешний порядок, при котором по­ставщики лекарств в департаменты здра­воохранения и конкретные больницы определяются на тендерах, вызывает мно­го нареканий и со стороны госорганов, и участников рынка. Недовольство вызыва­ет нестабильность цен, непрозрачность процесса закупок лекарственных средств и принятия решений, большое количество посредников между производителями и больницами, отсутствие единого инфор­мационного поля в области госзакупок. Кроме того, налицо частое несоответ­ствие действующих дистрибьюторск компаний и правил GDP (надлежащая дистрибьюторская практика), отсутствие автоматизированной системы хранения и поиска медикаментов, низкая доля отечественных производителей – 90% медикаментов Казахстан импортирует из-за границы. Подобный дисбаланс рын­ка госорганы ставят в вину дистрибьюторам и иностранным фармацевтиче­ским компаниям, не заинтересованным в развитии казахстанских производителей. В последние три года при средних темпах роста рынка в 25% доля местных произ­водителей растет непропорционально.

Цена вопроса велика. По информации Минздрава, объем фармацевтического рынка Казахстана в настоящее время со­ставляет примерно 700 млн долларов. По оценкам независимых экспертов, эти объемы оцениваются в миллиард долла­ров. При этом 60% рынка приходится на частный сектор, а 40% – на государствен­ный (о реформировании которого и идет речь). Авторы проекта по реформирова­нию системы фармдистрибуции считают существующую систему дистрибуции ле­карственных средств проблемной и неоп­тимальной. Впрочем, и новый механизм затронет не весь объем госсредств, расходуемых на закупку лекарств. Речь идет о доле, которая проходит через региональ­ные департаменты здравоохранения. Это 70% средств, ежегодно затрачиваемых государством на закуп лекарств. Боль­ницы, самостоятельно организующие тендеры, будут функционировать в ны­нешнем виде.

По-старому нельзя

В качестве веского аргумента в пользу реформирования системы дистрибуции авторами проекта приводится сравни­тельный анализ цен на препарат цефазолин, который закупается по тендерам в лечебных учреждениях на севере страны (см. график).

Они полагают, что такой сильный раз­брос цен происходит в силу непрозрачно­сти фармацевтического рынка в условиях, когда ни Минздрав РК, ни департаменты здравоохранения при акиматах не могут реально отслеживать ценообразование. «Если я вижу, что у меня препарат сто­ит 15 тенге, – говорит менеджер проек­тов Инвестиционного фонда Казахстана (входит в ФУР “Казына”) Арнур Нуртаев, – а другой продал его за 30 тенге, то я при нынешней системе никогда этого не узнаю. В целом по стране проводится более 900 тендеров ежегодно. Поэтому у нас получается такой существенный раз­нобой в ценах на лекарства по регионам страны. Годовой бюджет (в 2007 году 40 млрд тенге) делится на 16 департаментов здравоохранения и на 879 больниц по всему РК. Это как минимум 16 крупных тендеров и 879 очень маленьких».

Четыре с половиной года назад в Ка­захстане приняли «Закон о лекарствен­ных препаратах», где четко прописали возможность регулирования цен государ­ством. Однако до сих пор нет подзакон­ного акта, который бы позволил госрегулированию стать реальностью. «Если Минздрав заявит свою цену, а фармацев­тические компании с ней не согласятся, то как государство будет выполнять свои обязательства перед населением? – спра­шивает г-н Нуртаев. – То же самое может произойти и с больницами». Фактически речь идет о возможном ценовом сговоре фармацевтических компаний, дистри­бьюторов и местных производителей.

Авторы проекта предлагают передать единому оператору функции закупа, хра­нения и поставок лекарственных средств в государственные лечебные учреждения. Вместе с тем Минздрав РК должен со­хранить за собой функции по утверждению номенклатуры и объема закупаемых лекарственных средств. Чтобы успешно решать возложенные на него задачи, опе­ратору придется построить 16 складов во всех регионах страны и создать единую IT-систему. Предполагается, что стоимость проекта составит 20 млрд тенге, при этом 3 млрд будет потрачено на IT-систему.

«По нашим данным, наиболее крупные дистрибьюторы арендуют 90% имеющих­ся в стране складов, – продолжает г-н Нуртаев, – многие из них размещены в неприспособленных помещениях и не от­вечают современным требованиям. Как таковых специализированных складов в Казахстане просто нет».

Не может не волновать и низкий уровень отечественного фармацевтического производства. Сегодня доля лекарств, произведенных в стране, находится на уровне 10%, что на 15% ниже порогового уровня национальной безопасности. Фактически на девять наименований импортных лекарств приходится только одно отечественное. Госорганы винят в дисбалансе рынка нынешнюю систему дистрибуции. В рамках довольно узкого годового бюджета невозможно выйти на крупные долгосрочные заказы, поэтому развитие отечественной фармацевтической промышленности, с одной стороны, блокируется фармкомпаниями, не готовыми делиться долями на рынке, с другой – тормозится самой системой дистрибуции.

Введение трехгодового бюджета и концентрация прав по закупу у единого оператора позволят за счет больших объемов заказа и возможности трехлетнего планирования сделать местное производство выгодным. По новой системе функции по проведению тендеров забираются у департаментов здравоохранения и передаются в ведение единого оператора. «Смысл новой системы дистрибуции не в том, чтобы отобрать бизнес у 10 крупных оптовиков, работающих по прямым контрактам, – уточняет г-н Нуртаев. – Мы хотим создать такие условия на рынке, чтобы заставить оптовиков давать под госзакупки реальные цены, и будем централизованно покупать лекарства в масштабах всей страны».

Контраргументы оппонентов

В свою очередь крупные дистрибьюторы и фармкомпании во многом солидарны с госорганами по вопросу неэффективно­сти сегодняшней системы дистрибуции. Но попытки введения единого оператора они рассматривают сквозь призму борь­бы за долю на фармацевтическом рынке. В некоторых случаях они идут дальше, обвиняя гос органы в стремлении моно­полизировать рынок.

«Чтобы разрушить коррупционные схемы, – говорит исполнительный ди­ректор Ассоциации дистрибьюторов фармацевтической продукции РК Наталья Гунько, – необходимо, чтобы государство реально регулировало цены на рынке. К сожалению, до сих пор не реализуется положение о государственном регулиро­вании цен на лекарства действующего закона «О лекарственных средствах».

Фармацевтические общественные организации предлагают Минздраву РК поэтапное введение регулирования цен: на первом этапе (в ближайшее время) установить «потолок» закупочных цен в размере средних медианных цен на ЛС. Тогда, по их мнению, исчезнут злоупо­требления по завышению цен, больницы смогут напрямую закупать лекарствен­ные средства по фиксированным ценам.

Эксперты рынка предполагают, что вве­дение единых закупочных цен может быть заблокировано фармацевтическими ком­паниями. Такие подозрения очень коробят последних. «Говорить о том, что фарма­цевтические компании могут сознательно заблокировать тендеры по фиксирован­ным ценам, нет оснований, – возмущается г-жа Гунько. – Главное, чтобы ни прави­тельство, ни Минздрав не старались ис­кусственно занижать цены на лекарства, выполняя социальные обязательства».

Оппоненты новой системы говорят, что в Казахстане уже существует сеть дистри-бьюторских складов, 5 ведущих компаний сертифицированы на соответствие ISO 9001-2000. Несколько фирм имеют склады, полностью соответствующие GDP (надле­жащей дистрибьюторской практике, спе­циалисты прошли обучение по GDP, в пла­ны этих компаний входит сертификация на соответсвие GDP в ближайшее время.

Дистрибьюторы полагают, что госор­ганы в стремлении добиться максималь­ной оптимизации расходов государственного бюджета забыли о самом главном – приоритетах, с которых стоит начать реформирование системы. «Для того, что бы каждый пациент получил нужное ему лекарство, чтобы каждый тенге, выделенный на закуп лекарств, принес пользу больному человеку и государству в целом, необходимо начать реформирование лекарственного обеспечения с создания качественной, эффективной IT-системы – с баз данных о больных и их потребностях в лекарствах. Кроме того, еще более важным и первоочердным является осуществление системы мер по переходу к качественному, эффективному лечению: необходимо вводить в действие формулярную систему, основанную на оптимизации диагностики и лечения, вносить изменения в правила формирования списка основных, жизненно важных лекарств, т.е. во главу угла поставить задачу достижения оздоровления и благополучия человека», – говорит Н. Гунько.

К примеру, в Великобритании, прежде чем ввести единого закупщика, разработали стандарты лечения. Британцы одновременно создали мощную информационную базу, куда любой гражданин Великобритании заносится сразу по факту появления на свет. Туда же заносятся все данные по его стационарному и амбулаторному лечению в течение всей жизни. Поэтому как только британец заболеет, медицинские работники могут быстро просчитать, сколько лекарств, в каких объемах и с какой периодичностью он должен принимать, чтобы восстановить свою работоспособность и не стать получателем социального пособия.

Не испытывают оптимизма фармкомпании по качеству информационного сопровождения медицины. В результате чего, по мнению г-жи Гунько, «медицинские работники не имеют свободного доступа к информации о поступлении на рынок нашей страны новых, высокоэффективных лекарств, о рациональном их применении, что становится одной из причин низкой инновационности медицины, а также повышения рисков проявления побочных эффектов лекарств. Внешне красивые планы «Казыны» и Минздрава РК вызывают некоторое беспокойство. «Предлагаемая система дистрибуции на данном этапе не очень ясная, – говорит глава представительства “Гедеон Рихтер” в Казахстане Инесса Пан. – Идея есть, и даже интересная. Но непонятно, как она будет внедряться, функционировать в реальной жизни».

Оппоненты также смущены более высокими уровнями риска, которые может спровоцировать новая система дистрибуции. «Возьмем тот же трехгодовой бюджет, – говорит г-жа Гунько. – В реальности это означает, что любая погрешность в планировании закупа лекарств автоматически умножается на 3. Авторы утверждают, что при новой системе можно менять номенклатуру и объемы закупаемых лекарственных средств. Но как это будет осуществляться на практике, пока никто толком не знает».

Без консенсуса никак

Главные врачи лечебных учреждений в этом отдельно взятом случае весьма не­охотно шли на контакт с нашим журна­лом. Как правило, они ссылались на то, что проект одобрен на высшем уровне (президентом и правительством), и поэто­му они лишь ждут, когда его осуществят.

Но сама идея создания единого логи­стического центра с его филиалами во всех областях и складами для хранения продук­ции довольно заманчива. Особенно если учесть, что у многих больниц нет условий для правильного хранения лекарств. По данным Инвестиционного фонда Казах­стана, 90% больниц Казахстана не имеют в своей структуре специализированных аптек. Хотя специально ломать систему, которая строилась в РК на протяжении последних 15 лет, тоже не стоит. «Мы по­нимаем, что сразу и все реформировать невозможно, – соглашается г-н Нуртаев, – поэтому действуем поэтапно».

«Авторы проекта утверждают, что кон­цессионер не сможет единолично прини­мать решения по закупу лекарств, – сом­невается г-жа Пан. – Ему придется об­суждать этот вопрос на комиссии с пред­ставителями Минздрава, департаментов здравоохранения и общественности. Но при любом обсуждении одна из сторон все равно будет иметь приоритет. С точ­ки зрения таких компаний, как “Гедеон Рихтер”, решающее слово должно оста­ваться за Минздравом. Там, в принципе, скапливается вся информация, и в итоге оно несет основную ответственность за здоровье граждан Казахстана».

Также важно в пылу дискуссий не за­быть о самом предмете дискуссий. Есть довольно веские основания считать, что госорганы не готовы пойти навстречу фармкомпаниям и обсуждать реформи­рование ныне существующей модели дистрибуции. Не меньшие подозрения имеются и по поводу фармкомпаний, которые на нынешнем этапе не готовы предложить другую систему дистрибуции или хотя бы обсудить имеющуюся. В та­кой ситуации наиболее оптимальным вы­ходом была бы апробация новой системы дистрибуции в одной отдельно взятой области страны. По итогам такого экспе­римента можно было бы реально судить о преимуществах и недостатках системы и внести необходимые коррекции.

«Казына», Минздрав РК и авторы ново­го проекта – с одной стороны, Ассоциация поддержки и развития фармацевтической деятельности в Казахстане, Ассоциация представительств фармацевтических фирм РК и Ассоциация дистрибьюто­ров фармацевтической продукции РК – с другой – прекрасно понимают необходи­мость компромисса и неэффективность хронического противостояния. Правда, дорога к консенсусу усложняется тем, что законодательство по концессиям в стране еще до конца не отработано. Г-н Нуртаев соглашается с этим фактором, но считает, что основой концессионного договора с единым оператором могут стать подоб­ные соглашения, разработанные в других странах мира. «Нужно лишь адаптиро­вать договоры с казахстанским концес­сионным законодательством», – считает он. Вполне можно понять и беспокойство фармкомпаний, опасающихся, что на ба­зе единого оператора, в принципе, можно выстроить со временем неплохую плат­форму для потенциального монополиста. Если государство сможет четко прописать в концессионном договоре права и обя­занности сторон и снизить риски, то си­стема, основанная на едином операторе, вполне может стать эффективной.