У представителей петербургского рынка платных медицинских услуг нет единого ответа на вопрос: "Отличается ли менеджмент в медицине от управления предприятием в любой другой области экономики"?

Одни утверждают, что законы управления одинаковы что для клиники, что для кирпичного завода, а потому наиболее успешным будет то лечебное учреждение, во главе которого стоит профессиональный менеджер. Другие настаивают на том, что руководить бизнесом, в основу которого положены гуманистические ценности и этические нормы, должен исключительно врач, получивший дополнительные знания по экономике и управлению.

Но все опрошенные сходились в одном: вне зависимости от профессионального "генезиса" топ-менеджер лечебного учреждения должен помнить, что работает в особой - социально ориентированной сфере.

"На первом месте в медицине должно стоять достижение качественного результата, и только потом уже - финансового", - сформулировал генеральный директор Международной клиники MEDEM Сергей Варнаков основополагающий принцип медицинского бизнеса. И хотя большинство руководителей лечебных учреждений согласны с данным утверждением, только в некоторых петербургских клиниках менеджмент можно назвать сбалансированным. Многие государственные предприятия здравоохранения еще не доросли до рыночных отношений. Отдельные частные медицинские центры, напротив, чрезмерно увлеклись коммерциализацией процесса.

Успешными могут быть только те лечебные учреждения, руководители которых научатся управлять предприятием в соответствии с законами классического менеджмента, с поправкой на особенности рынка медицинских услуг.

Первые попытки

Качественное состояние современного менеджмента в петербургской, да и в целом российской, системе здравоохранения эксперты оценивают как крайне низкое. "Менеджмента как такового в российском здравоохранении практически не существует. Большей частью здравоохранение было и остается некой системой охраны здоровья граждан, выполняющей государственную задачу. Система не желает перестраиваться в соответствии с требованиями рынка. Конечно, за последние годы сформировался рынок платных медицинских услуг. Но я бы не стал говорить, что работающие в этом поле предприятия отвечают канонам классического менеджмента. Их управление также находится в зачаточном состоянии", - считает Александр Кириллов, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова.

Замедленное развитие менеджмента в государственной системе здравоохранения объясняется прежде всего традицией - главный врач советской больницы был, по сути, хозяйственником, решающим исключительно тактические вопросы содержания своего предприятия, лишенным полномочий стратегического планирования.

Традиция не изжита и по сей день. "Многие лечебные учреждения остаются глубоко зависимыми от федеральной или муниципальной законодательной базы. Если она тебя держит за обе руки, то ты никогда не выведешь учреждение на конкурентоспособный уровень, каким бы талантливым руководителем ни был", - объясняет трудную адаптацию госпредприятий к рынку начальник ЦМСЧ-122 Яков Накатис.

По этой причине ряд больниц и поликлиник Санкт-Петербурга остались во вчерашнем дне. Они существуют в основном за счет системы обязательного медицинского страхования (ОМС), и, вместо того чтобы учиться больше зарабатывать, учатся меньше тратить. "Безусловно, руководители государственных лечебных учреждений ограничены в экономических рычагах управления. Но даже те возможности, которые есть, используются в лучшем случае на 25-30% - из-за элементарной управленческой безграмотности", - полагает Александр Кириллов.

В ряду государственных клиник выделяются федеральные, ведомственные и вузовские. Несколько лет назад их буквально "выдавили" в рынок - тарифы, установленные на услуги, оплачиваемые из фонда ОМС, были настолько низки, что работа в рамках обязательного страхования потеряла смысл. "Пришлось сказать себе: те деньги, которые я получаю от государства, обрекают меня на нищенское существование. Надо учиться зарабатывать. Сегодня федеральное финансирование и система ОМС дают нам не более 25% оборота. Остальное мы зарабатываем внебюджетной деятельностью", - рассказывает Яков Накатис.

Успешно перейти на принципы самоокупаемости удалось ЦМСЧ-122, МЦ "Адмиралтейские верфи", больницам МПС, Академии наук РФ и ряду других клиник, во главе которых стояли энергичные, волевые врачи, не лишенные коммерческого чутья. Они удачно распорядились доставшимися им ресурсами - мощной материально-технической базой, квалифицированными профессиональными кадрами, широко известным именем клиники. Правильно соотнеся ситуацию на рынке и свои возможности, они сделали ставку на обслуживание потребителей из числа среднего класса и ниже, обеспечивая прибыль за счет большого количества предоставленных услуг. А в последние полтора-два года государственные клиники стали заглядываться на более высокие сегменты рынка: они вкладывают средства в ремонт помещений, создание комфортных условий, понимая, что сервисная составляющая в цене услуги более весома, чем медицинская.

Однако вряд ли им удастся стать серьезными конкурентами частных клиник. Установка на "вал" и смешанное финансирование не дают возможности изжить некоторые пороки советского здравоохранения: в коридорах по-прежнему очереди, врачи загружены сверх меры. Негибкая система оплаты труда (и не слишком высокий ее уровень) не исключает "теневые" формы оплаты услуг и не гарантирует высокого уровня сервиса, особенно - со стороны среднего медперсонала.

Наконец, система управления рыночно ориентированных государственных клиник, как правило, строго иерархична, все бразды правления находятся в руках одного человека. Единоначалие, очевидно, играло положительную роль на определенном этапе развития - когда нужна была воля, чтобы развернуть госпредприятие на 180 градусов и вывести на рыночные рельсы. Но времена меняются. "Иерархические построения чужды самой сути медицины, в которой делается ставка на личность врача. Единоначалие снижает ответственность персонала и губит его инициативу, оно свидетельствует о том, что систему управления компанией так и не удалось выстроить в соответствии с классическими законами менеджмента", - полагает коммерческий директор клиники "Скандинавия" Сергей Ануфриев.

Частная чересполосица

В частной медицине неудачи менеджмента обусловлены иными причинами - прежде всего тем, что 90% частных клиник были созданы не на деньги врачей. Владельцы, вложившие средства в открытие медицинского центра, в лучшем случае нанимают в качестве руководителя главного врача, устанавливают минимальный процент отчисляемой прибыли и не вмешиваются в текущее управление предприятием. В худшем - сажают в руководящее кресло менеджера, не понимающего тонкостей медицинского бизнеса.

"Вместо того чтобы зарабатывать на внедрении инновационных технологий или предложении эксклюзивных услуг, как это принято на Западе, управленцы "со стороны" идут по пути наименьшего сопротивления: они ориентируют персонал на выкачивание денег из клиентов. Например, можно прописать пациенту дорогостоящий массаж, умолчав о том, что полезность его при данном заболевании клинически не доказана. Или - гонять его на все новые и новые дорогостоящие диагностические исследования", - поясняет Сергей Ануфриев.

Но подобные отношения клиники и пациента не могут длиться бесконечно. "Медицинское учреждение, ориентированное исключительно на получение прибыли, недолговечно. Человек рано или поздно понимает, что на нем просто зарабатывают деньги, и уходит к другому врачу. В недолгой истории частной медицины Петербурга уже есть прецеденты ухода с рынка медцентров с похожей философией", - рассказывает директор медицинского центра "XXI век" Анна Соколова.

Другая проблема, с которой сталкиваются управляющие частными клиниками, - менталитет российских врачей. Исторически, еще со времен древнеегипетских жрецов, врачеватель стоял как бы над больным. Поточный метод государственного здравоохранения только усилил ощущение зависимости пациента от медицинского персонала. Однако врач, работающий в сфере платной медицины, должен радикально изменить свою внутреннюю установку и научиться ориентироваться на потребности клиента. "Никакая выверенная система оплаты труда, никакие наказания не могут заставить вчерашних сотрудников государственных клиник улыбаться клиентам. Единственный выход - тщательный подбор кадров и выстраивание верной системы ценностей внутри компании", - говорит директор "Клиники доброго стоматолога" Эмиль Агаджанян.

Впрочем, среди петербургских частных клиник есть также примеры удачного менеджмента. Чаще всего они встречаются в наиболее конкурентных сегментах рынка: элитная медицина, косметология, урология. И особенно - в стоматологии, которая, по оценке экспертов, обогнала остальную медицину лет на пять.

Высокий уровень конкуренции заставляет топ-менеджеров держаться за квалифицированные кадры, выстраивая оптимальную систему организации труда и мотивации персонала. В свою очередь, врач, который чувствует личную заинтересованность в финансовых результатах работы предприятия, будет бороться за каждого пациента.

Момент истины

Уже не первый год на уровне правительства страны активно обсуждается реформа системы государственного здравоохранения, в ходе которой предполагается создать на базе больниц Минздрава некоммерческие партнерства и перевести их на самоокупаемость. Возможно, первые шаги в этом направлении не за горами. Так, на последнем съезде Стоматологической ассоциации России высказывалось предположение, что вопрос акционирования государственных стоматологических клиник может быть передан с федерального уровня на региональный, что ускорит его решение. По мнению участников рынка, уже весной 2005 года петербургские стоматологии могут быть акционированы.

Понятно, что это заставит руководителей всех без исключения учреждений здравоохранения стать "рыночно ориентированными", им придется учиться управлению по законам классического менеджмента. С другой стороны, возрастет конкуренция на рынке платных услуг. Следовательно, многим частным медцентрам, особенно из среднего ценового сегмента, надо будет отказаться от получения прибыли исключительно за счет ценообразования либо приложить большие усилия к привлечению и удержанию клиентов. Очевидно, что грамотный, клиентоориентированный менеджмент станет залогом выживания и развития предприятий.

Но тут возникает другая проблема. По оценкам Минздрава, сейчас почти 90% руководителей лечебных учреждений не имеют специальной подготовки по менеджменту. Но получить качественное образование в области управления здравоохранением не так-то просто. В медицинских вузах традиционно ведется переподготовка руководящих кадров для лечебных учреждений, но программа зачастую отстает от современных экономических реалий. Попытки экономических факультетов преподавать менеджмент в области здравоохранения главные врачи также не считают слишком удачными: в предлагаемых программах основы управления преподносятся в обобщенном, унифицированном виде. "Система подготовки менеджеров для здравоохранения в Петербурге еще не сложилась. Пока чему-то научиться можно лишь у конкретных личностей - талантливых преподавателей вузов и успешных топ-менеджеров", - резюмирует Эмиль Агаджанян.

Санкт-Петербург