Необходимость преобразований не вызывает сомнений: российская медицина высокозатратна, малоэффективна и не достигает основной цели - сохранения здоровья населения. Возглавляющий Минздрав Михаил Зурабов объявил о предстоящем реформировании государственной системы здравоохранения, для правового обеспечения которого в правительстве страны готовится пакет законопроектов: о государственных гарантиях, об обязательном медицинском страховании, о государственных автономных некоммерческих организациях здравоохранения. По оптимистическим оценкам, законопроекты могут вступить в действие в январе 2006 года и определить направление и механизмы реализации идей министра-реформатора.

Правительство Санкт-Петербурга, не дожидаясь начала федеральной реформы, уже приступило к перестройке системы городского здравоохранения. В декабре 2004 года оно утвердило Концепцию модернизации системы здравоохранения на 2004-2010 годы. Анализ показывает, что ее реализация вряд ли улучшит качество и доступность лечебно-профилактической помощи. Максимум, что, может быть, удастся властям, - повышение эффективности расходования бюджетных средств. Но главные проблемы здравоохранения эта "модернизация" не решит.

Жизнь заставляет

По мнению работников здравоохранения, главная причина деградации медицинского обслуживания - недостаток средств, поступающих из бюджетов и фондов обязательного медицинского страхования всех уровней. В России на нужды здравоохранения тратится около 3% ВВП, тогда как в наиболее развитых странах мира - 6-8%. По количеству средств, выделяемых на одного человека в год (около 100 долларов), наша страна также плетется в хвосте списка Всемирной организации здравоохранения.

При этом финансирование государственного здравоохранения на федеральном уровне еще и сокращается в относительных показателях. Так, с начала 2005 года отчисления единого социального налога в фонд ОМС снизились в полтора раза - с 3,4 до 2%. В результате нагрузка на региональный бюджет возрастает, а это значит, что, несмотря на усилия властей Петербурга, ежегодно увеличивающих финансирование примерно на 25-35%, положение вряд ли улучшится - этого достаточно лишь для сохранения "статуса кво". В таких условиях главным становится вопрос эффективности использования средств. А резервы тут имеются.

Без эффекта

Анализ экономики лечебных учреждений Санкт-Петербурга, проведенный Комитетом по здравоохранению и Территориальным фондом ОМС (ТФОМС), выявил два основных дефекта. Прежде всего - несоответствие нынешнего количества поликлиник и стационаров реальным потребностям петербуржцев. Существенное сокращение числа жителей города в последние 15 лет привело к тому, что в некоторых районах (Петроградский, Красносельский) лечебные учреждения оказались загружены на 55-60%. Однако город вынужден в полном объеме нести затраты на содержание таких зданий, оплату коммунальных услуг и заработную плату медперсоналу.

Это обстоятельство стало особенно очевидным с ноября прошлого года, после перехода на новую систему оплаты услуг поликлиник. Ранее амбулаторное учреждение получало из фонда ОМС фиксированную сумму - в зависимости от количества прикрепленных "душ", а не от объема выполненной работы. По новой, безусловно, более прогрессивной системе, оплата зависит от числа пациентов. Одни лечебные учреждения оказались неспособны покрыть даже затраты на собственную зарплату, другие заработали много больше прежнего объема финансирования. Этот обстоятельство учтено в плане реструктуризации амбулаторно-поликлинического звена.

Другая проблема - нерациональное, по мнению Комитета по здравоохранению, использование дорогостоящих больниц. На их финансирование уходит до 70% годовых расходов на городское здравоохранение. "Мы выясняли реальную потребность в коечном фонде и пришли к выводу, что зачастую он используется не по назначению, - говорит заместитель председателя Комитета по здравоохранению по финансовым вопросам Фарит Кадыров. - Например, в высокотехнологичных инфарктных отделениях лечат нарушения в ритмах сердцебиения, которые вполне могли быть пролечены в дневном стационаре. Другой пример. На Западе нет такого понятия, как "хирургический больной, которому не выполнили операцию". А у нас, бывает, две трети пациентов несколько дней занимают дорогостоящие места в хирургическом отделении, ожидая операции. Это никуда не годится".

Амбулаторная реструктуризация

Для сокращения нерациональных расходов Концепция предусматривает уже в 2005 году реорганизацию 23 поликлиник. Полупустые поликлиники объединят между собой (одну закроют, а пациентов из нее переведут в другую) или присоединят к больницам. В третьих дело ограничится юридическим слиянием (единый управленческий аппарат, общая бухгалтерия, лабораторные службы удешевят содержание лечебных учреждений).

В конечном итоге должна быть выстроена пирамида первичной помощи, основание которой составят лечебные учреждения и отделения, где будут принимать терапевты, педиатры, врачи общей практики. Специализированную амбулаторную помощь смогут оказывать в консультативно-диагностических центрах, созданных на базе некоторых поликлиник, межрайонных и районных (для районов с числом жителей не менее 150 тыс. человек). Предполагается, что в городских диагностических центрах будет наиболее современное и высокотехнологичное оборудование, а также самые знающие специалисты.

У специалистов такая реорганизация вызывает определенные опасения. "С точки зрения рынка, безусловно, поликлинику сегодня надо закрывать. Но, положим, через пять лет ситуация в районе изменится, он станет привлекательным для молодых семей с детьми. Сможет ли город оперативно среагировать и открыть недостающие поликлиники?" - сомневается генеральный директор страховой компании "Капитал-Полис" Алексей Кузнецов.

В Комитете по здравоохранению считают, что оснований для беспокойства нет. Во-первых, высвободившиеся площади не планируется продавать или сдавать в аренду: они останутся в системе здравоохранения города и будут использованы под дневные стационары, реабилитационные центры и т.д. Во-вторых, по словам начальника отдела амбулаторно-поликлинической помощи Комитета по здравоохранению Ирины Лариной, число ставок участковых врачей и специалистов после "слияний и поглощений" будет прежним, в соответствии с нормами Минздрава.

Выходит, что по количеству и качеству оказываемые населению медицинские услуги не улучшатся. Заметим, что и первое, и второе сегодня вряд ли можно считать удовлетворительным. Высокое качество невозможно при установленном Минздравом нормативе для врача - 15 минут на прием пациента. Изменить норматив, как и увеличить количество услуг, нереально в условиях хронического дефицита кадров. Как отмечалось участниками прошедших недавно в ЗакСе депутатских слушаний, в Петербурге имеет место крайне низкая укомплектованность кадрами в учреждениях здравоохранения, особенно в амбулаторном звене, что не позволяет в полном объеме оказывать квалифицированную медицинскую помощь.

"Модернизация" еще и ухудшает положение. В Комитете признают, что после реорганизации дорога до поликлиник для многих петербуржцев заметно удлинится, но предлагают смириться с этим. "Надо отдавать себе отчет, что на содержание такой разветвленной и дорогостоящей системы здравоохранения, как в советские времена, средств недостаточно. Организовывать поликлинику в каждом дворе нецелесообразно", - комментирует Ирина Ларина.

Больницы по ранжиру

Реорганизация стационаров будет осуществляться по иному принципу. Согласно Концепции, все больницы Петербурга "выстроят по ранжиру" и объединят в четыре группы. В первую войдут 13 стационаров экстренной помощи и интенсивного лечения, во вторую - 8 стационаров высокотехнологичной помощи, в третью - 17 учреждений специализированного лечения при социально значимых патологиях и, наконец, 12 стационаров медико-социальной группы и реабилитационного лечения.

Смысл такого ранжирования в том, чтобы отделить дорогие стационары (первые две группы) от дешевых (учреждения третьей и четвертой группы) и организовать для каждого адекватное финансирование. В хосписах и реабилитационных центрах не нужно ни высокотехнологичного (дорогого) оборудования, ни большого количества высококвалифицированного (хорошо оплачиваемого) персонала, да и стоимость содержания пациента в них должна назначаться по иному тарифу. "Подход к финансированию стационаров разных групп пока не определен. Но уже создана тарифная комиссия для рассмотрения возможных вариантов оплаты услуг", - говорит Фарит Кадыров.

По осторожной оценке Комитета по здравоохранению, закрытие незагруженных поликлиник и лабораторий, а также обоснованный подход к формированию тарифов для стационаров сэкономят за шесть лет около 400 млн рублей. Впрочем, по сравнению с годовым объемом финансирования городского здравоохранения (в 2005 году - более 17 млрд рублей), цифра не впечатляет: на проблему нехватки средств петербургская реформа вообще не повлияет.

Для дальнейшего повышения эффективности расходования средств придется радикально изменить технологию оказания медицинских услуг. Прекратится госпитализация тех больных, которым можно помочь в поликлинике или дневном стационаре. Сократится до минимума пребывание на больничной койке: пациент, поступающий на плановую операцию, должен быть предварительно полностью обследован в диагностическом центре, а после операции значительную часть реабилитационного периода он будет наблюдаться амбулаторно. Таким образом, центр тяжести переносится с дорогой стационарной на экономичную помощь, и в идеале затраты на нее должны возрасти с 30 до 50% общего объема бюджета здравоохранения.

Неоднозначный ход

"Всемирная организация здравоохранения в качестве оптимальной модели первичной помощи рекомендует институт врачей общей практики (иначе - семейных), - утверждает заместитель генерального директора клиники "Скандинавия" Сергей Ануфриев. - Это специалист, который не только проводит общий осмотр, но и оказывает в простых случаях не менее квалифицированную помощь, чем окулист, ЛОР, кардиолог или гинеколог. Многие частные медицинские центры Петербурга опробовали этот путь и знают: в 80% случаев квалификации семейного врача оказывается достаточно". Аналогичной точки зрения придерживается и Михаил Зурабов, настойчиво рекомендующий делать ставку на семейных врачей. Соответственно ориентирована и петербургская Концепция модернизации системы здравоохранения: "Основным направлением реформирования первичной медико-санитарной помощи взрослому населению является дальнейшее развитие общей врачебной практики (семейной медицины)".

Тем не менее руководство Комитета по здравоохранению относится к идее с осторожным скептицизмом. Исходя из опыта государств, сделавших ставку на развитие первичной медпомощи, доля специалистов общей практики должна составлять не менее 25% от числа всех врачей. Значит, для Петербурга необходимы 5,5 тыс. докторов общей практики. Сегодня в системе Комитета по здравоохранению работают всего 200 семейных врачей.

В идеале, врач общей практики должен владеть основами десятка врачебных специальностей. Поэтому в развитых странах после шестилетнего университетского курса он обучается дополнительно: в Германии - два года, в Финляндии - четыре, и лишь после интернатуры допускается к самостоятельной деятельности. Но, как говорится, "за неимением гербовой пишем на простой". В Петербурге Медицинская академия последипломного образования и несколько медицинских вузов готовят семейных врачей из педиатров и терапевтов, преподавая им основы четырех-шести дополнительных специальностей в течение полугода. "Тот, кто держал в руках хотя бы один учебник по медицине, понимает, что такой подход - полный абсурд. Но чтобы готовить специалистов серьезно, нужна многолетняя государственная программа с огромным финансированием. Сегодня мы этого реально себе позволить не можем", - поясняет председатель Комитета по здравоохранению Юрий Щебрук.

По данным Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, около 30% выпускников уходят из сферы здравоохранения. Пропускная же способность курсов, выпускающих "недопеченных" семейных врачей, крайне низка. Они смогут подготовить необходимое количество специалистов примерно за 100 лет. В таких условиях создать полноценный институт врачей общей практики вряд ли удастся.

Не вполне понятно также, откуда возьмутся средства на оснащение большого числа кабинетов врачей общей практики (по оценке специалистов частных медицинских центров, полный комплект необходимого оборудования стоит не менее 2 тыс. долларов). Вероятно, сомнения такого рода вынуждают представителей Комитета периодически подчеркивать: "Создание института семейных врачей - не самое главное в Концепции".

Главная проблема

Стремление администрации добиться более рационального использования скудного финансирования находит понимание у специалистов. "Впервые за последнее десятилетие городские власти предприняли попытку упорядочить муниципальную систему здравоохранения, и этот факт радует, - говорит главный врач Клиники им. Пирогова Сергей Сингаевский. - Все обозначенные Комитетом по здравоохранению направления развития муниципальной медицины абсолютно логичны". Однако усилия петербургских реформаторов, пытающихся вывести медицинскую помощь на новый уровень качества и доступности, обречены на провал. Так что, по крайней мере, в звене первичной медицинской помощи в Петербурге в ближайшие годы мало что изменится: гарантированные государством услуги населению по-прежнему будут оказывать перегруженные терапевты пенсионного возраста и почти недоступные врачи-специалисты.

Чтобы радикально изменить ситуацию к лучшему, по мнению Сингаевского, необходимо "сделать главное - в государственном масштабе сформулировать модель здравоохранения". В мире существуют две основные модели - социальная (Скандинавия, Германия, Франция) и рыночная (США). В рамках первой модели социальное страхование покрывает до 90% расходов на медицинское обслуживание населения, а за собственные средства покупается сервисная составляющая - комфортные палаты, операции без очереди и т.д. Вторая - американская - модель гарантирует бесплатное медицинское обслуживание лишь заслуженным гражданам (например, инвалидам интернациональных войн). Остальным предоставляется возможность лечиться за счет собственных средств или добровольных медицинских страховок. Первый путь для России дорог, второй - нежелателен из-за перспективы деградации населения. Если в богатой Америке 40 млн жителей живут вне системы здравоохранения, то в России при таком подходе процент "аутсайдеров" явно будет больше, просто недопустимо высоким.

Посягнуть на Конституцию

Однако принципиально менять существующую систему все равно надо. Ибо если государство действительно хочет существенно улучшить ситуацию, оно должно честно признать: никакие "косметические" реформы вроде петербургской или зурабовской при выделяемом сейчас объеме средств на здравоохранение не позволят обеспечить конституционное право россиян на всеобщее бесплатное полноценное медицинское обслуживание. Отсюда - два выхода.

Первый - радикально, в несколько раз, увеличить государственное финансирование системы здравоохранения, подвергнув ее при этом некоторой модернизации. В частности, привести систему подготовки кадров в соответствие с реальной потребностью (для этого, например, придется открывать новые медицинские вузы). Сейчас, как констатирует председатель Комиссии петербургского ЗакСа по здравоохранению и экологии Александр Редько, "отсутствие как в Российской Федерации, так и в Петербурге целенаправленной государственной политики в сфере здравоохранения приводит к несоответствию численности и структуры кадров задачам и направлениям реформирования системы здравоохранения".

Если государство не готово радикально менять свои приоритеты (понятно, что первый путь предполагает сокращение в несколько раз финансирования других статей федерального бюджета, скорее всего, оборонных), тогда остается только второй путь - изменить Конституцию и сократить обязательства государства до уровня, адекватного выделяемым средствам.

Этот путь представляется предпочтительным. Во-первых, даже при хорошем бюджетном финансировании государственное здравоохранение вряд ли будет работать достаточно качественно в силу принципиально низкой эффективности госструктур, по сравнению с бизнесом. Кроме того, второй путь, по сути, узаконивает существующую реальность: платежеспособная часть населения и так платит медработникам. Именно такой подход рекомендуют представители частного бизнеса, предлагая различные его модификации.

Адекватная система

По мнению генерального директора частной "Скорой медицинской помощи" CORIS assistans Льва Авербаха, на сферу здравоохранения следует распространить принцип, предложенный в новом Жилищном кодексе: бесплатных благ для большинства россиян теперь не будет, только для социально незащищенных слоев населения. Впрочем, с одной оговоркой: "Государство гарантирует всем лечение за счет бюджета особо опасных, социально значимых заболеваний (СПИД, венерические болезни, туберкулез, психоневрологические расстройства) и экстренную госпитализацию (содержит "Скорую помощь"). Остальные виды - амбулаторно: поликлиническую и госпитальную помощь бесплатно получают только социально слабые группы населения. При этом количество бесплатных поликлиник, диагностических центров, больниц значительно сокращается. Основная часть населения, которая может себе позволить платить за медицинские услуги (наличными или покупая полис ДМС), посещает частные медцентры либо государственные поликлиники, предоставляющие хозрасчетные услуги. Уверен, рано или поздно мы к этому придем".

Генеральный директор медицинского центра "XXI век" Анна Соколова, соглашаясь, в основном, с Авербахом, говорит о возможности использовать идею монетизации льгот. Все здравоохранение полностью выводится на рынок, а "социальным" пациентам государство выделяет персональное финансирование: "При этом "социальный" пациент, за которым пойдут бюджетные деньги, сможет сам выбирать, куда ему идти лечиться. Возникнет конкуренция за пациента, а значит, качество услуг повысится", - уверена Анна Соколова. Правда, для этого необходимо выровнять условия для медицинских учреждений разных форм собственности. Как известно, сегодня муниципальные и государственные лечебные учреждения имеют ряд налоговых льгот, не тратятся на строительство и капитальный ремонт зданий, на закупку дорогостоящего оборудования. Соответственно, себестоимость их услуг значительно ниже, чем в частных медицинских учреждениях. Это порождает недобросовестную конкуренцию.

Большинство представителей бизнеса разделяют эти идеи. Впрочем, некоторые указывают на нецелесообразность сохранения государственных хозрасчетных медучреждений. По их мнению, раз уж все организации будут поставлены в равные условия, логично приватизировать коммерческий госсектор (частная инициатива всегда более эффективна, чем госуправление) - так, как это делается в ходе реформирования МПС и РАО ЕЭС.

Понятно, что вопросы такого уровня лежат далеко за пределами компетенции Комитета по здравоохранению и правительства Петербурга. Однако без их решения любые реформы, реструктуризации и модернизации останутся попыткой накрыть футбольное поле носовым платком.

Санкт-Петербург