В ближайшее время российскую бесплатную медицину ждут значительные перемены. В основу реформирования системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования (ОМС), по замыслу идеологов, должно быть положено несколько новых законов. Первый, "О государственных гарантиях медицинской помощи", более четко обозначит набор бесплатных медицинских услуг, гарантируемый каждому гражданину РФ, а также медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи. Второй, "Об обязательном медицинском страховании", определит порядок взаимодействия фондов ОМС, страховых компаний и медицинских учреждений. Кроме того, разрабатывается закон "О государственных (муниципальных) некоммерческих автономных учреждениях", регулирующий изменение формы собственности медучреждений, в результате которого они должны избавиться от привычки к бюджетному финансированию и научиться зарабатывать деньги.

В течение двух последних лет вовлеченные в законотворческий процесс ведомства (Минздравсоцразвития, Минэкономразвития, Минфин и ФСФР) вынесли на обсуждение правительства несколько вариантов законопроектов, но ни один из них не устроил заинтересованные стороны. Тем временем определенные перемены в системе ОМС Петербурга уже идут. На вопросы об их целях и ожидаемых последствиях корреспонденту "Эксперта СЗ" ответил исполнительный директор петербургского территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФ ОМС) Юрий Михайлов:

- В финансировании ОМС произошли немалые перемены: с начала 2005 года уменьшились поступления единого социального налога в фонды ОМС. Если ранее в ФОМС зачислялось 3,6% ЕСН, из которых 0,2% шло в федеральный фонд, а 3,4% - в территориальный, то сегодня отчисления снижены до 2,8% ЕСН, причем на долю ТФ ОМС остается всего 2%. Как вы оцениваете эти изменения?

- Думаю, эта мера была неизбежна: сложившаяся в стране за 14 лет система обязательного медицинского страхования оказалась крайне неоднородной. В разных субъектах Федерации финансовая обеспеченность программ ОМС различается на порядок в зависимости от наполненности регионального бюджета и позиции местного правительства. Перераспределение ЕСН в пользу федерального фонда ОМС позволяет выравнивать ситуацию, дотируя особенно неблагополучные республики и области.

Одновременно возросли обязательства субъектов Федерации по финансированию медицинского обслуживания неработающего населения. Но правительство Санкт-Петербурга отнеслось к этому с пониманием, увеличив расходы в бюджете 2005 года на 700 млн рублей. Конкретно наш фонд после введения нового порядка распределения налога потерь не ощутил.

- Тем не менее бюджет ТФ ОМС вырос всего на 5%, что раза в три ниже уровня официальной инфляции. Значит, потери все же есть?

- В этом году постановлением правительства Санкт-Петербурга коммунальные расходы на содержание лечебных учреждений (ЛУ) финансируются из регионального бюджета. Следовательно, средства фонда ОМС будут направлены на оплату оказанных медицинских услуг и заработную плату медперсонала. Повышение зарплат медицинским работникам в этом году не планируется (если помните, в 2004-м заработную плату повышали дважды). Соответственно, есть основания говорить, что в нынешнем году собственно медицинские услуги будут финансироваться лучше, чем в предыдущем.

Отсечение конкуренцией

- Тем не менее существует дисбаланс между обязательствами, принятыми на себя государством по программе ОМС, и возможностями по их выполнению.

- Денег в социальном здравоохранении всегда не хватает, это верно для любой страны, не только для России.

- Некоторые СМИ утверждают, что дефицит системы ОМС составляет 40 млрд рублей в год. Можете назвать дефицит петербургской территориальной программы ОМС?

- Не могу и не верю, что можно корректно просчитать размер дефицита. В системе здравоохранения отсутствует исчерпывающая и достоверная статистика. Вот лишь один пример из нашей практики. Осенью прошлого года ТФ ОМС Петербурга перешел к новой методике финансирования учреждений амбулаторно-поликлинического звена. До тех пор средства из бюджета ОМС выделялись поликлиникам по душевому принципу, то есть в зависимости от численности прикрепленного к учреждению населения, а не от объема оказанной помощи. Введенная с осени методика финансирования увязывает напрямую размер средств, перечисляемых в ЛУ, с количеством посещений пациентов. Прежде чем переходить к новой методике, мы запросили у лечебных учреждений статистику о затратах, о количествах посещений и в соответствии с этими данными рассчитали тарифы. Полученные с подачи самих ЛУ тарифы оказались настолько низкими, что поставили поликлиники на грань финансовой катастрофы. В результате мы были вынуждены дважды в течение квартала пересматривать тарифы.

Не думаю, что стационары более точно могут рассчитать себестоимость своих услуг: они в большинстве случаев не понимают, что медицинская услуга - это не только собственно процедура, но и все, что с ней связано, включая причины обращения гражданина за медицинской помощью. Каким образом в таком случае можно просчитать реальный дефицит средств в системе государственного здравоохранения? Выйдет оцифрованная разница между тем, сколько хотят получать лечебные учреждения на свое содержание, и тем, сколько они получают реально.

- Насколько известно, новая система оплаты услуг поликлиник привела к тому, что одни лечебные учреждения смогли заработать больше, чем при "подушевом" финансировании, зато другие, расположенные в малонаселенных районах, не в состоянии наполнить даже фонд заработной платы. Что делать с такими ЛУ? Закрывать?

- На основе полученных данных о результатах деятельности поликлинического звена, а также опираясь на расчеты об оптимальном объеме коечного фонда, городской Комитет по здравоохранению в этом году начал реструктуризацию системы медицинских учреждений. Мощности ЛУ необходимо привести в соответствие с реальными потребностями населения в медицинской помощи. После трансформации государственных ЛУ в автономные предприятия на рынке останутся те, которые будут способны содержать себя, неважно, за счет коммерческой деятельности или участия в программе ОМС.

Операторы не нужны

- Похоже, вы уже начали оптимизацию количества страховых компаний, задействованных в выполнении программы ОМС. Вы взяли курс на сокращение партнеров-страховщиков?

- Мы не оспариваем законное право любой страховой компании, получившей лицензию, заниматься обязательным медицинским страхованием. Но средства фонда являются бюджетными, федеральной собственностью, и мы обязаны в соответствии с действующим законодательством передавать их в коммерческие организации только при соблюдении определенных правил и процедур. Отдельные страховые организации пытались оказывать давление на исполнительную дирекцию фонда, используя методы правового и неправового характера, чтобы заставить нас передать им средства из бюджета фонда без соблюдения этих процедур. Мы занимаем по данному вопросу принципиальную позицию - действовать, строго соблюдая нормы законодательства. Мы также оставляем за собой право контролировать, насколько добросовестно выполняют наши партнеры поставленные перед ними задачи.

- Возможно, страховым компаниям, работающим с деньгами ОМС из-за двух процентов, которые полагаются им в качестве вознаграждения, нет ни малейшего смысла прикладывать дополнительные усилия к сбережению "чужих" денег.

- С учетом величины бюджета фонда эта сумма на год составляет около 150 млн рублей. На мой взгляд, деньги достаточно большие. В конце концов, если СК считает, что этого недостаточно, она может отказаться и ее работу будет выполнять фонд.

Разрабатываемый закон об обязательном медицинском страховании должен устранить проблему пассивного участия СК в программе ОМС, введя элемент дополнительного риска для страховщика. Сегодня СК отвечает за тот объем финансирования, который получила из ТФ ОМС. Если услуг, предоставленных лечебными учреждениями, оказывается больше, страховщик обращается в фонд за субвенцией. По новому закону, СК, превысившая лимиты в рамках определенной суммы, идет на риск. Получит страховая компания убыток или нет, будет зависеть от эффективности ее работы с лечебными учреждениями, от действенности выстроенного механизма контроля за лечением. Это более правильный подход: СК, участвующие в программе ОМС, перестанут быть посредниками, через которых осуществляется перевод государственных денег, и начнут наконец выполнять страховые функции.

Санкт-Петербург

Записала Елена Денисенко