Назвав здравоохранение в числе четырех приоритетных национальных проектов, президент страны дал отмашку реальной реформе в давно больной отрасли. Первый шаг уже сделан: по словам министра здравоохранения Михаила Зурабова, государственное финансирование медицины в 2006 году впервые за 15 лет существенно вырастет – сразу на 83%. Но если принципы расходования средств останутся прежними, процесс «вливания» денег в национальное здравоохранение уподобится попытке наполнить водой дырявый сосуд.

Минздрав заявляет о намерении повысить эффективность расходования государственных средств, изменив подходы к их распределению. Однако о создании единого экономического пространства с равными правилами и условиями конкуренции для медицинских предприятий всех форм собственности речи не идет. Негосударственные лечебные учреждения (ЛУ), по замыслу Минздрава, останутся вне национальной системы здравоохранения.

По данным ВОЗ, Россия занимает 75-е место в мире по расходам на здравоохранение и 130-е – по интегральной оценке его качества

От разделения медицины на неравноправные части проигрывают все. Пациент лишается реального права выбора лечебного учреждения, которое предусмотрено, между прочим, в Законе об обязательном медицинском страховании (ОМС). Негосударственные ЛУ не имеют доступа к источнику финансирования, размер которого пока не так велик, но, судя по продекларированным правительством страны установкам, год от года будет расти. Наконец, государство обедняет национальное здравоохранение, отказываясь от возможности включить в него частные и ведомственные клиники, в лучших из которых применяются технологии и стандарты лечения, соответствующие мировому уровню.

Многообразие форм

В мире действует несколько основных моделей здравоохранения, каждая из которых предусматривает тот или другой вариант сотрудничества государства и медицинского бизнеса. Первая из них, похожая на так называемую модель Семашко, созданную и реализованную в Советском Союзе, предполагает жесткую централизацию, финансирование из государственных источников, а также преимущественно государственные и муниципальные ЛУ. Частный медицинский сектор в данной модели здравоохранения также присутствует. Однако по размерам он гораздо меньше государственного, а по стоимости услуг – дороже, так как частные клиники, как правило, предоставляют высокотехнологичную медицинскую помощь и уровень сервиса, несопоставимый с государственными ЛУ. Тем не менее частные клиники могут претендовать на участие в национальных программах развития конкретных направлений медицины, финансируемых за счет государственного бюджета.

Подобная «социалистическая» модель вполне успешно действует в Великобритании, Швеции, Дании, Норвегии, на Кубе. Ее плюсами являются доступность медицинской помощи и возможность проведения широкомасштабных профилактических мероприятий, что обеспечивает хорошие показатели здоровья нации. Минус в том, что здравоохранение по модели Семашко дорого обходится государству и в конечном итоге требует повышения налогов.

В странах, идущих по пути развития страховой медицины, государственные вливания в здравоохранение сведены к минимуму и составляют не более десятой части его годового бюджета. Как правило, бюджетные ассигнования направляются на осуществление целевых программ, научные исследования и профилактические мероприятия. Основные финансовые тяготы переложены на плечи страхователя. Причем там, где сделан упор на социальное страхование (Франция, Германия, Япония), львиную долю расходов на здравоохранение несут работодатели, обязанные, по закону, застраховать своих работников. Напротив, в США, выбравших более жесткую модель, страховки по государственным программам «Медикар» и «Медикейд» имеет лишь треть населения – пожилые и малоимущие граждане. Работоспособные американцы должны покупать полисы самостоятельно, в лучшем случае – при финансовом участии работодателя.

Все модели страховой медицины предусматривают равный доступ к страховым и государственным средствам для исполнителей медицинских услуг. Государство не делает разницы между ЛУ той или иной формы собственности. Главным условием включения ЛУ в национальную систему здравоохранения является выполнение стандартов качества.

Российский велосипед

В начале 1990-х годов Россия отказалась от модели Семашко как от высокозатратной и малоэффективной, выбрав в качестве образца страховую медицину. Но вместо того чтобы из существующих в мире моделей выбрать ту, которая соответствует имеющимся ресурсам, и адаптировать ее к своим условиям, наша страна по традиции пытается найти «свой путь». Пока поиски проходят не очень удачно. По данным Всемирной организации здравоохранения, находясь на 75-м месте по расходам в расчете на одного пациента, по интегральной оценке качества здравоохранения Россия занимает лишь 130-е место, соседствуя с Перу.

Приходится констатировать, что в ходе построения российской модели здравоохранения все основополагающие принципы страховой медицины оказались нарушены. Прежде всего, очевидно, что средства государственного страхового фонда должны в основном покрывать потребности в медицинской помощи либо всего населения, либо его социально незащищенной части. Закрепив в Конституции принцип равного и полного доступа к услугам здравоохранения для всех россиян («все для всех»), государство оказалось финансово не готово к выполнению принятых на себя обязательств.

«Как должен формироваться тариф стоимости услуги в рамках ОМС? Надо поехать не в Жмеринку, а в Лондон, посмотреть, как современные врачи оперируют, скажем, грыжу. К стоимости используемых ими материалов и медикаментов прибавить зарплату врача, налоги, коммунальные платежи, амортизацию оборудования плюс заложить риски осложнений и средства на развитие клиники. Полученная сумма будет являться реальным медико-экономическим стандартом оказания медицинской помощи по данному заболеванию. В России тариф ОМС определяется иначе – простым делением денег, которые выделены региону из федерального фонда ОМС», – рассуждает главный врач Клиники им. Н.И. Пирогова Сергей Сингаевский.

Специфика тарифообразования не позволяет «запустить» другие важные механизмы страховой медицины. Так, компании, работающие в системе ОМС, из-за несоответствия страховых тарифов затратам на лечение не хотят принимать на себя страховые риски. «По сути, страховщики сегодня выполняют роль операторов, перечисляющих средства фонда лечебным учреждениям», – комментирует исполнительный директор территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга Юрий Михайлов.

Не работает также другой механизм, обеспечивающий в странах со страховой моделью медицины конкуренцию медицинских предприятий за средства страховых фондов. По определению проректора Высшей школы экономики Льва Якобсона, порочность действующей в России методики распределения государственных средств заключается в том, что государственные ЛУ «финансируются по факту своего существования. Между тем в большинстве развитых стран медицинские учреждения, как государственные, так и частные, конкурируют между собой». Частные клиники государство попросту игнорирует, а ведомственные ЛУ, медицинские центры вузов и НИИ, которые, как правило, прекрасно укомплектованы современнейшим медицинским оборудованием, отсекаются простым способом – установкой заниженных тарифов.

Точки соприкосновения

Несмотря на неадекватный размер тарифов, действующих в системе ОМС, частные и ведомственные ЛУ считают страховые, а также государственные бюджетные средства достаточно привлекательным дополнительным источником финансирования. Схем взаимодействия государства с коммерческой медициной может быть несколько.

Прежде всего, это включение в программу ОМС негосударственных клиник на общих основаниях с государственными. Для некоторых ЛУ, в первую очередь ведомственных, ориентирующихся на предоставление платных услуг не элитному, а массовому клиенту, сотрудничество с территориальным фондом ОМС могло бы обеспечить устойчивый поток пациентов. «Стоимость содержания пациента в наших палатах сейчас примерно вдвое превышает тарифы, действующие в обязательном медицинском страховании. Но если городской Комитет по здравоохранению утвердит для нас равные с городскими ЛУ тарифы, мы будем участвовать в программе ОМС, открыв палаты более скромного уровня», – говорит главный врач Медсанчасти №122 Яков Накатис.

Частные клиники, работающие в более высоком ценовом сегменте, рассматривают участие в программе ОМС как возможность повысить доступность своих услуг для населения. «В Финляндии, где работает наша материнская компания – клиника „Ава-Петер“, также существует государственный фонд социального страхования, из которого оплачиваются медицинские услуги всем гражданам страны согласно утвержденному перечню. Но выбор лечебного учреждения остается за пациентом: если он готов доплатить разницу между страховым тарифом и рыночными расценками, то приходит в хорошо оснащенную частную клинику», – рассказывает генеральный директор клиники «Скандинавия» Глеб Михайлик. Петербургские среднеценовые частные клиники, будучи включенными в программу ОМС, могли бы предоставить своим пациентам довольно существенные скидки – до 15-25% от цены услуги.

Другой вариант сотрудничества – софинансирование медицинских услуг за счет средств обязательного и добровольного медицинского страхования. Это повысило бы привлекательность частных клиник в глазах страховых компаний, скрупулезно калькулирующих расходы на лечение пациента по программам ДМС.

Наконец, представители частной медицины несправедливо вычеркнуты из целевых программ, финансируемых из федерального бюджета. Последний пример – с 2006 года введены государственные родильные сертификаты стоимостью 5 тыс. рублей, с которыми женщины могут обратиться в любое лечебное учреждение. С одной оговоркой – только из числа муниципальных и государственных предприятий.

В петербургском территориальном фонде ОМС не оспаривают справедливость подхода, при котором «деньги ходят за пациентом», но воплощать его в жизнь не спешат. «Государственная „корзинка“ с деньгами невелика и уже поделена. Чтобы включить частные клиники в программу социальной страховой медицины, нужно принять волевое решение о закрытии неэффективных государственных учреждений. Возьмет ли кто-либо это решение на себя, учитывая неизбежные негативные социальные последствия?» – говорит Юрий Михайлов.

Взаимовыгодный альянc

Встраивание негосударственной медицины в национальную систему здравоохранения не ограничивается созданием конкурентной среды, что чревато, по определению директора ТФ ОМС, «негативными социальными последствиями». Альянс должен быть взаимовыгодным. Выгода первая – повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи, потребность в которой сегодня удовлетворяется, по оценкам Госдумы, на 15-25%. Негосударственные клиники, сосредотачивая усилия на развитии определенного направления (например, лечении бесплодия, лапароскопической хирургии, ортопедии), зачастую лет на 10-15 опережают муниципальные и государственные ЛУ.

«Применяя принципиально иные, чем в государственном здравоохранении, технологии диагностики, операционного вмешательства и реабилитационного лечения, мы ставим пациента на ноги в течение двух-трех дней. В городской больнице он лежит неделю до операции, неделю после и еще какое-то время остается нетрудоспособным», – считает медицинский директор клиники MEDEM Александр Стрельников. Экономический эффект от сотрудничества государства с «дешевыми» ЛУ, таким образом, далеко не очевиден.

Наконец, государство должно быть заинтересовано в создании целостного медицинского пространства, только эта мера позволит ввести единые для всех лечебных учреждений правила игры – унифицированные требования к лицензированию, сертифицированию, квалификационной оценке специалистов. И тогда удастся внедрить единые стандарты качества медицинской помощи, обязательное исполнение которых гарантирует достижение среднего уровня здравоохранения в стране. Как уже писал «Эксперт С-З», в российском здравоохранении практически отсутствуют утвержденные Минздравом стандарты, а существующие либо неполны, либо устарели. Тогда как негосударственные клиники по собственной инициативе разработали внутренние стандарты качества. Трансляция наиболее удачного опыта на всю национальную систему здравоохранения может благотворно повлиять на качество отечественной медицины.

Санкт-Петербург