Ювелирная работа

Условия рынка подталкивают петербургские частные клиники к созданию внутренних систем контроля качества

Специалисты здравоохранения утверждают, что единственного и исчерпывающего определения понятия «качество медицинской помощи» нет и не может быть. Многообразие толкований предопределено неоднозначностью понятия «качество», сложностью социальной категории медицинской помощи, а также наличием различных субъектов оценки (государственные контролирующие органы, эксперты страховых компаний, пациенты).

Однако претензии представителей профессионального сообщества на некую «особость» и «сакральность» их деятельности верны лишь в том смысле, что медики в своей работе имеют дело с такими важными категориями, как жизнь и здоровье человека. Отвлекшись от сверхценности «предмета воздействия», можно констатировать, что качество в медицине состоит из тех же трех слагаемых, что и большинство сфер услуг: качество самого продукта, в данном случае – диагностика и лечение заболевания; качество организации процесса производства услуги; качество сервиса, сопутствующего оказанию услуги конечному потребителю. Каждый из перечисленных компонентов поддается определению и в большей или меньшей степени может быть измерен и «обсчитан».

То есть в медицинском бизнесе, как и в любой другой сфере деятельности, можно выстроить систему управления и контроля качества, базирующуюся на принципах распространенной в мире концепции Total Quality Management (TQM). Эффективность применения концепции TQM в медицине доказана на практике: во многих странах Европы и Северной Америки процесс производства качественной медицинской услуги разделен на этапы, исчерпывающе описан, регламентирован и строго контролируется в соответствии с документально закрепленными стандартами и нормативами.

В России системы контроля качества медицинской помощи (КМП) начали создаваться после перехода медицины на рыночные рельсы. Быстрее всех адаптируют международный опыт применения TQM в медицинском бизнесе лучшие негосударственные лечебные учреждения (ЛУ), вступившие на этот путь по собственной инициативе – без принуждения и поддержки государства.

Зрелое решение

В государственном здравоохранении России создание современной системы контроля качества началось в 1996 году, когда в соответствии с совместным приказом Минздрава РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования были организованы два вида контроля над деятельностью государственных медучреждений – ведомственный и вневедомственный. Первый воссоздает многоуровневую систему контроля, действовавшую еще в Советском Союзе, и осуществляется силами заведующих отделениями, главных врачей ЛУ, органами управления здравоохранением разных уровней. Второй вид контроля ведется специалистами многочисленных государственных контролирующих органов и страховых компаний, работающих в системе обязательного медицинского страхования.

По замыслу, совокупность двух видов контроля должна была обеспечить полноту качества медицинского «продукта». На деле же государственное здравоохранение, живущее в условиях финансового дефицита, мало продвинулось в осуществлении задуманного. «Несмотря на то что субъектами контроля ежегодно выполняется значительный объем работы по улучшению КМП, декларируемого уровня качества достигнуть пока не удалось. Так, анализ частоты обращений граждан в фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации по вопросам КМП в течение последних пяти лет не выявляет достоверных изменений этого показателя», – констатирует в своем докладе заместитель руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения Ирина Серегина.

Частные медицинские центры также находятся в зоне внимания государственных надзорных органов, порой даже более пристального. «Государственную больницу по определению не закроют даже в случае вопиющих нарушений: куда пойдет население за гарантированной Конституцией медицинской помощью? А лицензии частных клиник приостанавливаются и отнимаются довольно часто», – сказал один из собеседников корреспондента «Эксперта С-З».

Но требование Минздрава выстроить внутреннюю систему контроля качества не распространяется на частную медицину. Многие субъекты медицинского бизнеса охотно пользуются этим допущением, ограничиваясь эпизодическим контролем лечения, который проводится по жалобам пациентов. Как правило, подобным образом организована работа в небольших частных медцентрах, предлагающих весьма востребованные услуги в области стоматологии, гинекологии, косметологии, эстетической хирургии. Предприятия такого рода ориентированы на «спринтерский забег» и не желают инвестировать средства в мероприятия, не приносящие немедленной прибыли.

Серьезные игроки частного медицинского рынка, имеющие долговременные планы развития, напротив, приходят к необходимости выстраивания систем внутреннего контроля качества. На этот путь их подталкивают перманентно усложняющиеся рыночные условия – растущая требовательность потребителей, повышение грамотности экспертов страховых компаний, работающих в системе добровольного медицинского страхования, развитие новых технологий и методик в медицине, внедрение которых требует особого внимания и контроля со стороны руководства ЛУ. «Качество медицинской помощи становится конкурентным преимуществом медцентра перед государственными ЛУ, а также перед мелкими полуподпольными кабинетами, которые являются главной опасностью рынка медицинских услуг, поскольку компрометируют саму идею частной медицины», – считает директор медицинского центра «XXI век» Анна Соколова.

Новые навыки

Внутренние системы контроля КМП строятся частными ЛУ в основном по схеме, описанной главным врачом клиники имени Н.И. Пирогова Сергеем Сингаевским. «Мы принципиально разделили понятия стандартов лечения, определяющих критерии качества оказания медицинской помощи, и стандартов сервиса, включающих в себя критерии качества обслуживания пациентов. При этом мы исходили из того, что два аспекта услуги находятся не в антагонистических отношениях, а, наоборот, кумулятивно работают на конечный результат», – говорит Сингаевский.

По оценке собеседников корреспондента «Эксперта С-З», становление системы управления качеством сервисной части (включая организацию процесса лечения и создание атмосферы психологического комфорта для пациентов) происходит сложно. «Все, что касается медицинской помощи, – квалификацию персонала, уровень диагностических возможностей, внедрение современных щадящих технологий – мы стараемся реализовать на самом передовом уровне. Сложнее достигнуть совершенства сервисной составляющей. Например, на прием к некоторым специалистам надо записываться предварительно, а для обследования на магнитно-резонансном томографе мы направляем пациентов в другие учреждения», – отмечает главный врач клиники «Скандинавия» Иван Елецкий.

Систему управления и контроля качества сервиса трудно выстроить по простой причине – в советской медицине не было традиции включения данной составляющей в понятие «качество медицинской помощи». Например, сегодня в государственном здравоохранении фактически не используется такой критерий КМП, как удовлетворенность пациента. Тогда как в частной медицине по очевидным причинам экономического характера этот показатель является одним из ключевых и пристально изучаемых. Для отслеживания его состояния и динамики в негосударственных клиниках ведут учет числа лояльных клиентов, а также петербуржцев, обратившихся по рекомендации знакомых.

Многие ЛУ периодически проводят анонимное анкетирование пациентов либо стараются выяснить степень их удовлетворенности другими способами. «Контролировать качество работы каждого сотрудника службы «Скорой помощи» затруднительно, ведь основная доля услуг оказывается пациентам на дому. Но делать это крайне необходимо. Поэтому в штате „Корис ассистанс“ предусмотрен специальный сотрудник, в чьи обязанности входит обзванивать пациентов и расспрашивать, удовлетворены ли они обслуживанием бригады „Скорой“», – рассказывает генеральный директор компании «Корис ассистанс» Лев Авербах.

Методы, применяемые для «подтягивания» качества сервиса до нужного уровня, весьма разнообразны и зависят от опыта и представлений руководителя клиники, а также от целевой группы, которую обслуживает предприятие. Можно выделить несколько общих «точек» приложения силы, где частные ЛУ выстраивают системы управления и контроля качества сервиса. Прежде всего это вопрос четкой организации лечебного процесса. В частных клиниках создаются специальные подразделения (диспетчерские столы, отделы, координационные центры), призванные обеспечить максимальную доступность услуги и исключить накладки при ее оказании. Второй обязательный элемент – моментальный обмен текущей информацией между различными службами, который позволяет принять правильные решения и предотвратить неудобства пациентов из-за вышедшего из строя аппарата или заболевшего специалиста.

Не менее важно добиться вовлеченности всего персонала лечебного учреждения, от директора до рядовых сотрудников, в обеспечение сервисной составляющей услуги. Эта задача выполняется на стадии подбора кадров (собеседование, тестирование, оценка не только профессиональных, но и личностных качеств претендента), а также в текущем режиме. «Сотрудники нашей клиники проходят специальные психологические тренинги, которые помогают им найти общий язык с пациентами в тревожных ситуациях. Они обучаются не просто разрешать, но предугадывать и предотвращать назревающие претензии пациентов», – рассказывает главный врач клиники «ЕМС» Татьяна Пышина. Рычаг, которого практически лишены государственные ЛУ, но охотно используют частные киники, – материальная мотивация. Грамотно выстроенная гибкая система оплаты труда (как правило, премиально-штрафная) помогает повернуть сотрудников клиники лицом к клиенту. Впрочем, кадровый дефицит на медицинском рынке труда несколько снижает ценность данного метода контроля качества работы.

Определимся в терминах

Система контроля качества лечения в большинстве негосударственных ЛУ выстраивается проще, так как в качестве базовой используется модель, применяемая в государственном здравоохранении, значительно видоизмененная в соответствии с потребностями частных клиник. Как правило, из государственного здравоохранения заимствуется организационная структура системы контроля КМП. То есть контроль осуществляется на многих уровнях, от лечащего врача до главного специалиста направления и главного врача. Экспертиза историй болезни проводится и ситуативно (если пациент сообщает о своем недовольстве или врач о возникших в ходе лечения сомнениях), и в плановом порядке. Периодичность экспертиз и размер выборки проверяемых документов каждая клиника устанавливает самостоятельно.

Однако между системами контроля КМП в государственных и негосударственных ЛУ есть коренное различие – они опираются на разные стандарты диагностики и лечения. «Пока в России разработаны минздравовские стандарты для очень ограниченного круга заболеваний. Из-за дефицита средств в системе государственного здравоохранения они рассчитаны на модель предоставления услуг минимально необходимого уровня. Страховые компании, работающие в ДМС, и лечебные учреждения, предлагающие услуги более высокого уровня, вынуждены разрабатывать собственные стандарты», – поясняет Иван Елецкий.

Работая над системами оценки качества лечения, частные медцентры шли двумя путями. Одни, чьей целевой аудиторией являлись иностранные гости города и элита, пользовались готовыми европейскими и западными разработками.

«Наша клиника была оборудована в соответствии с существующими американскими стандартами работы медицинских учреждений. Система контроля качества лечения также базируется на этих стандартах лечения и приближена к американским образцам, когда контроль осуществляется на всех стадиях взаимодействия клиники и пациентов», – говорит коммерческий директор клиники «Евромед» Марина Макаренко.

Другие медцентры, обслуживающие средний класс, полагают, что обращение к западным стандартам поднимает цену услуги на уровень, недоступный для их целевой аудитории, и потому предпочитают свои разработки. Первой этот путь четыре года назад прошла ЦМСЧ №122. Остальные участники рынка, осваивая опыт первопроходца и извлекая рациональные зерна из минздравовских рекомендаций, создают собственные документы. Всеобъемлющие, четко прописанные стандарты диагностики и лечения заболеваний в совокупности с экспертизой качества медпомощи в режиме on-line дают неплохие результаты – количество врачебных ошибок и небрежностей в клиниках со строгой системой контроля стремится к минимуму.

Но, по словам участников рынка, такая самостоятельность ЛУ в разработке внутренних «систем мер» – явление вынужденное и временное. Стандарты негосударственных медучреждений зачастую не стыкуются между собой как по спектру услуг, так и по их уровню. Это рассогласование сбивает потребителей с толку, порождает когнитивный диссонанс между экспертами при обсуждении претензий пациентов, не дает возможности корректно выстраивать рейтинги частных ЛУ. По мнению представителей рынка, конечным этапом процесса станет анализ внутренних стандартов профессиональным сообществом (например, членами Ассоциации клиник Санкт-Петербурга) и приведение их к общему знаменателю.

Плоды просвещения

Эффект от внедрения концепции Total Quality Management в управление бизнесом не должен ограничиваться гарантированным соблюдением стандартов качества. Действенная система управления и контроля качества – это инструмент, позволяющий перманентно совершенствовать сам процесс производства конечного продукта или услуги. Медицинские центры, сумевшие изучить и использовать этот инструмент, ощущают на себе первые позитивные результаты.

На опыте петербургских частных клиник прослеживается очевидная закономерность – чем больше уровней имеет внутренняя система контроля качества лечения, тем чаще в ходе обработки статистической информации и экспертизы выявляются нестандартные случаи. Чем больше подобных случаев подвергается анализу, тем выше вероятность, что за чередой отдельных эпизодов будет выявлена тенденция, которая позволит руководству медцентра принять максимально взвешенное управленческое решение.

Причем речь идет не о банальном обнаружении и увольнении недостаточно квалифицированного или недобросовестного сотрудника. Зачастую сбор и обработка «сигналов», поступающих с разных этапов производства услуги, дают возможность топ-менеджеру лечебного учреждения яснее увидеть оптимальное направление развития бизнеса – закупить необходимое оборудование, принять в штат недостающих специалистов, расширить персонал технических служб.

Кропотливая работа с информацией может дать толчок к изменению внутренних стандартов качества и самой системы контроля КМП. «Допустим, проводя экспертизу истории болезни, мы обнаруживаем, что анализ крови был проведен на второй день, а не на пятый, как предписывают наши внутренние стандарты. Мы вызываем из электронной базы данных все аналогичные случаи. Если они встречаются в практике конкретного доктора, значит он не понимает правильного алгоритма действий в данной ситуации и сбой должен быть устранен на уровне работы с этим специалистом. Если видим, что обозначилась тенденция, то выслушиваем объяснения врачей. Если их доводы убедительны, мы вносим изменения во внутренние стандарты диагностики и лечения заболевания», – рассказывает Анна Соколова.

Пока рано утверждать, что отточенные и эффективно действующие системы контроля КМП выстроены во всех частных клиниках. Лучшие субъекты частной медицины быстрыми шагами движутся к внедрению принципов TQM, но путь пока не пройден до конца. Ускорить движение мог бы обмен опытом и тиражирование самых удачных решений на все профессиональное сообщество. «С моей точки зрения, целесообразно внедрить некую внутреннюю систему контроля качества, действующую в рамках профессионального сообщества. В этом случае клиники – члены ассоциации смогут более эффективно распределять ресурсы, направляемые на контроль качества медицинских услуг, а также более продуктивно обмениваться медицинской информацией, совершенствуя применяемые методы лечения», – считает Марина Макаренко.

Санкт-Петербург

Петербургская частная медицина-2006

Проект осуществляется журналом «Эксперт Северо-Запад» совместно с  Ассоциацией клиник Санкт-Петербурга

Цели проекта – содействие развитию современной системы оказания медицинских услуг петербуржцам, анализ опыта негосударственных медицинских клиник в области эффективной организации медицинского бизнеса, создание системы контроля качества, внедрение современных медицинских технологий.

В рамках проекта «Эксперт Северо-Запад» подготовит 10 публикаций. Экспертами проекта выступят менеджеры ведущих клиник – членов ассоциации: «Ава-Петер», «XXI век», «Евромед Клиник», «ЕМС», «КардиоКлиника», Клиника им. Н.И. Пирогова, «Корис Ассистанс», Международная клиника MEDEM,  «ОРКЛИ», «ОНА»,  «Поликлинический комплекс», «Скандинавия», ЦМСЧ №122.

Владимир Хейфец :: Фото - Александр КрупновУчет как основа контроля

Владимир Хейфец, генеральный директор клиники «ОРКЛИ»:

– Одним из непременных условий создания действенной системы контроля качества внутри медицинского учреждения является информатизация процессов диагностики и лечения. Внедрение информационных технологий позволяет накапливать и систематизировать данные, на основе анализа которых руководство клиники оценивает качество работы каждой из служб и принимает управленческие решения по ликвидации «узких» мест.

В нашей клинике, которая была полностью компьютеризована в 1999 году, вся медицинская документация хранится в двух видах – бумажном и электронном. Наличие локальной сети дает возможность начальнику медицинской части проводить ежедневную экспертизу истории болезни пациентов, что входит в его обязанности в соответствии с внедренной в «ОРКЛИ» системой контроля качества. Кроме того, раз в две недели я вхожу в базу данных и провожу выборочный мониторинг историй болезни, проверяя, соответствуют ли проведенные врачами манипуляции внутриклиническим стандартам.

Также информатизация процессов дает возможность проводить статистический анализ данных за определенные периоды. В нашей клинике руководитель каждой из служб готовит ежегодные отчеты о деятельности вверенного ему подразделения, которые позволяют яснее понять, куда мы движемся, и верно определить приоритеты развития на следующий год. Не имея возможности проанализировать огромные пласты информации во временном разрезе, было бы затруднительно, к примеру, принять верные решения об инвестировании средств в покупку нового оборудования, кадровое расширение, повышение квалификации тех или иных специалистов.

САнна Соколова :: Фото - Александр Крупновоотнесение времени и пространства

Анна Соколова, генеральный директор клиники «XXI век»:

– Полноценная система внутреннего контроля качества стоит на трех китах. Прежде всего это внутренние стандарты диагностики и лечения заболевания, в сегодняшних условиях создаваемые каждой клиникой самостоятельно. Второй элемент – это корпоративный этический кодекс, нормы которого предписывают сотрудникам клиники поведение, создающее у пациента ощущение психологического комфорта. Третьей составляющей системы является контроль над оптимизацией процесса оказания услуг. Чем больше медицинское учреждение, тем сложнее управлять именно этой составляющей качества.

В нашей клинике работают 120 врачей, оказывающих порядка 16 тыс. услуг в месяц. Кроме того, мы освоили уникальный для частной медицины формат – максимальная доля услуг предоставляется пациентам на дому. До 2004 года мы, подобно остальным медицинским центрам города, довольствовались диспетчерской службой. Но с увеличением объема предоставляемых услуг стало очевидно, что управлять организацией процесса в таком режиме невозможно. В клинике была создана уникальная в своем роде структура – координационный центр, в котором работает более 30 человек. Каждое из трех подразделений центра выполняет поставленную перед ним задачу: одно записывает пациентов «сегодня на сегодня», второе планирует работу специалистов в перспективе и устраняет неизбежные сбои и накладки, третье ведет медицинскую документацию по каждому клиенту и статистический анализ предоставленных услуг. Создание координационного центра позволило свести к нулю жалобы пациентов, связанные с организационными сбоями или недоразумениями.