В начале лета петербургская российско-финская клиника «Скандинавия» обратилась в арбитражные суды Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском против городского Комитета по здравоохранению и Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФ ОМС). Причиной обращения стал отказ ответчиков включить частную клинику в перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС.

Обе конфликтующие стороны ссылаются на федеральные законы и оперируют убедительными аргументами. Так, генеральный директор клиники «Скандинавия» Глеб Михайлик уверен, что позиция региональных властей ущемляет «право пациента на выбор врача и медицинского учреждения, гарантированное российским законодательством». «Нигде не сказано, что в системе ОМС могут работать только государственные клиники, а другим вход на этот рынок закрыт», – заявляет он. Заместитель председателя Комитета по здравоохранению Фарид Кадыров, в свою очередь, указывает на слабые места в позиции оппонентов. «Скандинавия» заранее ставит Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в известность, что не сможет предоставлять услуги в рамках тарифов ОМС. Разницу будет доплачивать пациент. Тем самым нарушается принцип бесплатности гарантированного государством объема медицинской помощи», – поясняет Кадыров.

Налицо классический конфликт интересов патерналистски настроенного государства (в лице региональных властей) и бизнеса, отстаивающего право на свободное развитие (в лице «Скандинавии» и Ассоциации клиник Санкт-Петербурга). Обе позиции имеют право быть, а потому бессмысленно пытаться взвесить, какая из сторон – «самая правая». Скорее, созданный «Скандинавией» прецедент – повод еще раз поразмышлять о том, какой задумывалась и какой получилась российская система социального медицинского страхования.

Вечный велосипед

В новейшей истории России строительство системы социального медицинского страхования началось в 1991 году, с момента принятия закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР». Закон неоднократно трансформировался, но основная установка его апологетов осталась неизменной – построить механизм социальной защиты здоровья населения, опираясь на вековой опыт передовых стран Европы.

Лучшие системы социального медстрахования, созданные в Германии, Австрии, Франции, Нидерландах, Финляндии, различаясь в нюансах, совпадают в принципиальных моментах. Прежде всего обязательным условием отлаженного механизма медстрахования является четкое разделение функций производителя (медицинское учреждение), покупателя (страховая компания, больничная касса) и потребителя медицинской услуги. Отношения между тремя субъектами системы социального страхования опираются на договорную основу, и иные формы взаимного влияния не практикуются.

В России подавляющее число лечебных учреждений (ЛУ), включенных в систему ОМС, находится в муниципальной или федеральной собственности. Территориальные фонды ОМС намертво связаны с региональными властями, которые определяют правила их «игры», утверждая ежегодный бюджет ТФ ОМС, перечень экономических статей, по которым осуществляется возмещение расходов медицинских учреждений, тарифы ОМС. При таком «разделении труда» страховые компании, по сути, выполняют роль операторов денежных потоков, направление которых определяет не конкуренция, а политика региональных властей в области здравоохранения.

Финансовые возможности ОМС не обеспечивают объем гарантированной государством бесплатной медицинской помощи

Наконец, национальной особенностью системы ОМС является порядок формирования страховых фондов. В соответствии с законом, финансовая забота о здоровье работающего населения ложится на плечи работодателя, о неработающих должно заботиться государство. Использование «серых» схем выплат заработной платы, снижающих поступление налогов в казну, а также перманентное недофинансирование бесплатной медицинской помощи в большинстве регионов страны привело к тому, что сформировалось коренное отличие российской системы ОМС от западных систем социального медицинского страхования. А именно – несоответствие объема государственных гарантий и объема финансовых средств для их обеспечения.

Бритва Оккама

Реальный дефицит денежных ресурсов спровоцировал отклонение от идеальной модели социального медицинского страхования. Средства ОМС постепенно стали рассматриваться как дополнительный источник бюджетного финансирования государственных больниц и поликлиник. В оправдание своего временного отступления от классических принципов страхования представители региональных властей заявляют, что управление страховыми средствами было единственной возможностью  сохранить государственную систему здравоохранения в 1990-е годы, когда социальные статьи расходов финансировались из бюджетов по остаточному принципу. В Петербурге в когорту патронируемых государством ЛУ попали поликлиники и стационары, находящиеся в ведении городского Комитета здравоохранения. Медицинские центры федерального и ведомственного подчинения, не говоря уже о частных клиниках, были отнесены к клану «чужаков».

Нежелательные претенденты на деньги фонда ОМС отсекались двумя способами на уровне региональных властей. «Порядок включения клиники в перечень учреждений, работающих в программе ОМС, в Петербурге законодательно не определен. Согласно постановлению правительства города, список ЛУ ежегодно согласовывает территориальная тарифная комиссия. Но кто вносит претендентов в этот список – непонятно», – говорит юрист клиники «Скандинавия» Сергей Казарцев.

Еще более действенным способом «защиты» средств ОМС оказывается специфический подход к формированию тарифа. Социальная страховая медицина в большинстве стран не является областью коммерческой деятельности, поэтому медицинские услуги приобретаются страховыми компаниями практически по себестоимости. В нашей стране тариф ОМС вопреки здравому смыслу не дотягивает даже до уровня себестоимости услуги. Прежде всего потому, что половина расходов государственных ЛУ (коммунальные платежи, содержание зданий, амортизация и обновление оборудования) финансируется из бюджетов и в тариф ОМС не включается. Из средств ОМС оплачиваются лишь пять статей расходов (покупка медикаментов, мягкого инвентаря, питание больного, зарплата медработников и начисления на нее), да и то не в полном объеме.

Минимизация тарифа выполнила свое предназначение – интерес частных клиник к участию в программе ОМС долгое время держался на нулевом уровне. Претензии ведомственных медицинских центров, получающих значительные средства из федерального бюджета и рассматривающих фонд ОМС как дополнительный небесполезный источник финансирования, были пресечены иным способом. «Примерно треть лечебных учреждений Петербурга не подчиняется городскому Комитету по здравоохранению. Это федеральные клиники, ведомственные, вузовские, НИИ. Чтобы вытеснить их за пределы системы ОМС, с 1997 года для них были установлены урезанные тарифы, составляющие примерно 20% тарифов городских ЛУ. Комитет добился своего – мы практически ушли из ОМС», – поясняет начальник ЦМСЧ №122 Яков Накатис.

Страховые компании в системе ОМС выполняют роль операторов денежных потоков, направление которых определяет политика региональных властей

В конечном итоге в России сложилась максимально дешевая в содержании модель государственного здравоохранения, при которой лечебные учреждения финансируются не от реализации производимых услуг, а на основе сметного принципа, в объеме имеющихся в бюджетах и внебюджетных фондах средств. Однако эта модель не имеет почти ничего общего с планировавшейся системой социального медицинского страхования.

Новые песни о главном

С начала 2006 года ситуация в государственном здравоохранении улучшилась. Назвав здравоохранение в числе национальных приоритетов, правительство страны запланировало резкое, на 60%, увеличение вливаний бюджетных средств в эту сферу. Собираемость поступлений в фонд ОМС растет год от года. Разрыв между себестоимостью медицинской услуги и тарифом ОМС пока сохраняется, но не столь драматичный, как три-четыре года назад. Гарантированные государством объемы медицинской помощи, оплачиваемые за счет программы ОМС и бюджетных программ, уже нельзя назвать «копеечными». «Давайте посчитаем, на какую поддержку государства может сегодня рассчитывать женщина, решившая родить ребенка: оплата родов в соответствии с программой ОМС плюс наблюдение в период беременности и родильный сертификат за счет бюджетных средств. В сумме выходит около 400 долларов. Для многих пациенток нашей клиники это существенная сумма», – поясняет мотивы своей борьбы за равные условия для государственных и частных клиник Глеб Михайлик.

Его поддерживают остальные члены Ассоциации клиник Санкт-Петербурга, но – с разных позиций. К примеру, Яков Накатис заявляет, что выравнивание тарифов вернет федеральные и ведомственные медцентры с их прекрасными специалистами и современным оборудованием в систему ОМС. «Если за койко-день нам будут платить не 120, а 700 рублей, как городским лечебным учреждениям, обслуживание горожан с полисами ОМС станет рентабельным», – говорит он.

Другие участники ассоциации (частные клиники) настроены более радикально. «Необходимо отстоять право гражданина на выбор лечебного учреждения, где будут использованы перечисленные за него в фонд медицинского страхования средства. За бесплатной помощью он пойдет в государственную клинику. Если он хочет лечиться в более комфортных условиях или в соответствии с более современными технологиями, то доплатит разницу между тарифом ОМС и ценой частной клиники из своего кармана. Но за счет погашения части стоимости лечения из средств ОМС доступность качественных медицинских услуг повысится», – рассуждает генеральный директор «КардиоКлиники» Надежда Алексеева.

К слову, ничего экстравагантного в предположении о возможном участии пациента в финансировании своего лечения нет. Подобная практика распространена в некоторых странах Европы, граждане которых либо приобретают социальную медстраховку «на паях» с работодателем, либо оплачивают не включенные в страховую программу медицинские услуги. Собственно, россияне уже давно вынуждены софинансировать свое лечение. По оценке министра здравоохранения РФ Михаила Зурабова, государство тратит в год около 420 млрд рублей на здравоохранение, а население – почти половину этой суммы на приобретение платных медицинских услуг в государственных ЛУ. С учетом «теневых» платежей участие населения в финансировании «бесплатного» лечения окажется намного выше.

Июльское заседание арбитражного суда по иску клиники «Скандинавия», по сути, должно дать ответ на вопрос о правомерности финансирования лечения из разных источников. Но значение этого прецедента не стоит переоценивать. Чтобы ОМС превратилось в реальную социальную страховую систему, необходимо как минимум упорядочить положение правовых субъектов в рамках системы ОМС, установить единую систему стандартизации медпомощи, осуществить переход от сметного содержания ЛУ к установленным справедливым тарифам по приобретению медицинских услуг вне зависимости от того, кто их предоставляет. Разговоры о необходимости перечисленных мер ведутся в правительстве РФ четвертый год. Однако проект нового закона об обязательном медицинском страховании пока даже не внесен в Государственную думу.

Санкт-Петербург