Сломанные копья

За два с лишним года, прошедших с публичного скандала петербургских страховщиков и лечебных учреждений, отношения сторон мало изменились в лучшую сторону

Рынок добровольного медицинского страхования развивается довольно высокими темпами. Ежегодный прирост в денежном выражении составляет порядка 25-30%, клиентская база увеличивается примерно на 15%. «На протяжении трех лет спрос только растет. Если три года назад в нашу компанию клиенты обращались два-три раза в неделю, сейчас как минимум два-три звонка в день», – признает руководитель направления по ДМС петербургского филиала компании «Согласие» Александр Марценко. Прирост обеспечивают в основном корпоративные клиенты, для которых полис ДМС становится дополнительным конкурентным преимуществом на дефицитном рынке трудовых ресурсов.

Перспективы рынка ДМС также вполне радужные. По мнению генерального директора страховой компании «Капитал-полис» Алексея Кузнецова, полисы добровольного медицинского страхования имеют не более 20% работающего населения. Как отмечает Алексей Кузнецов, потенциал роста остается высоким – до тех пор пока ДМС не охватит 50% работающего населения, замедления темпов роста рынка можно не опасаться.

Благополучную картину рынка ДМС омрачает только одно – быстрый рост убыточности этого вида страхования из-за диспаритета цен на медицинские услуги и страховой продукт. Убыточность ДМС хотя и остается в среднем по рынку на вполне приемлемом уровне в 60%, имеет тенденцию к повышению и в портфелях некоторых компаний достигает уже 80%.

Сор из избы

Рост цен на медицинские услуги (в среднем на 20-30% в год) обгоняет рост цен на страховые полисы (10-15% ежегодно). По мнению Александра Марценко, причина в том, что конкуренция на рынке медицинских учреждений невысока: «Хотя самих медицинских учреждений значительно больше, чем страховых компаний, сложилась такая ситуация, что практически каждая клиника уникальна. Либо она специализируется на определенном виде заболевания, либо не имеет ни одной конкурирующей организации в округе».

Страховые компании (СК), в свою очередь, не могут повышать цены параллельно медицинским учреждениям. Их ограничивает как более высокий накал конкуренции на страховом рынке, так и тот фактор, что, по словам директора центра медицинского страхования компании «Русский Мир» Юлии Лавровой, «доходы наших клиентов не растут на 30% в год».

В результате сложилась ситуация, когда прайс на медицинские услуги пересматривается несколько раз в год, а на страховые продукты – один раз в год. Страховщики, на чьи плечи давит груз растущих издержек, оказываются остро заинтересованными в экономии средств любой ценой, в том числе – ставя под сомнение необходимость проведенных пациенту диагностических и лечебных процедур. Начиная прения по поводу того, не были ли назначенные процедуры лишними, СК как минимум получают возможность повременить с оплатой выставленных счетов, как максимум – возможность не выплачивать вовсе.

Со своей стороны, представители медицинских учреждений видят в постоянном желании страховщиков сэкономить попытку навязать им иные приоритеты в работе. «Страховщики забывают, что при лечении пациента ответственность несет врач и медицинское учреждение. Доктор – всегда крайний, он не может в случае чего говорить в суде: „Я не провел данную процедуру потому, что страховщик сказал мне экономить“», – обрисовывает позицию по данному вопросу представителей медицинских учреждений исполнительный директор Ассоциации клиник Санкт-Петербурга Сергей Ануфриев.

Напомним, что конфликт интересов достиг апогея около двух с половиной лет назад. Тогда, в 2006-м, Ассоциация частных клиник Санкт-Петербурга публично заявила, что не будет работать с клиентами тех страховых организаций, которые отказываются оплачивать выставленные счета. Страховщики, впрочем, ответили симметрично – обвинили клиники в гипердиагностике и гиперназначениях ради получения дополнительных средств от страховых компаний. Вынос сора из избы оказался делом небесполезным – обе стороны окончательно поняли, что вместо налаживания тонких взаимоотношений каждой клиники с каждым страховщиком пора переходить к диалогу медицинского и страхового сообществ. В результате конструктивного обсуждения, по мнению Ануфриева, могла возникнуть вполне технологичная  система отношений на рынке ДМС, внутри которой было бы меньше места для конфликтов сторон.

Неподъемная проблема

Взаимоотношения с медицинскими клиниками имеют крайне сложную природу. В России до сих пор отсутствуют четкие медико-экономические стандарты и протоколы по лечению большинства заболеваний, которые должны быть разработаны и утверждены Минздравом. Основой должны стать стандарты ОМС (обязательного медицинского страхования), о необходимости принятия которых говорится уже не один год, но воз и ныне там.

Пока же четкие процедуры, описывающие действия врача в том или ином случае, нигде не закреплены, а значит, как отмечает директор петербургского филиала страховой группы «СОГАЗ» Игорь Акулин, «медицинская помощь всегда должна быть оценена с точки зрения необходимости и целесообразности». Качество и объем проведенных клиникой процедур каждый раз определяются экспертным путем, следовательно, здесь есть место определенному субъективизму, а потому споры неизбежны.

Понятно, что степень влияния бизнеса на скорость принятия решений в правительстве страны весьма ограничена. Альтернативный путь решения проблемы – разработать регламенты и стандарты внутри профессионального сообщества (в данном случае – двух сообществ), чтобы свести количество спорных ситуаций к минимуму.

Летом 2007 года страховщики и представители медицины сели за стол переговоров, чтобы определить минимальное количество услуг, которое лечебное учреждение может предоставлять без согласований с СК. Безусловно, этот перечень не мог стать руководством к действию во всех ситуациях (а значит, оставлял повод для разногласий). Но, во-первых, исключил бы прения в наиболее часто встречающихся медицинских случаях, во-вторых, сделал бы общение страховщиков и медиков более технологичным, поскольку избавил бы от необходимости вести телефонные переговоры ради согласования каждой манипуляции.

Однако обогнать время оказалось непросто. Как рассказывает Алексей Кузнецов, страховщикам достичь согласия между собой было крайне сложно: «Кто-то считал список слишком коротким, кто-то – наоборот,  длинным». В конечном счете список минимальных услуг был утвержден и соглашение между Союзом страховщиков и представителями медицинских учреждений подписано. Но этот список не приобрел статус официального документа, он носит исключительно рекомендательный характер для страховщиков.

«Медицинским учреждениям сказали: список составлен, но с каждой страховой компанией вы должны его согласовывать индивидуально»,  – отмечает Ануфриев. И те, кто считал список излишне длинным, в итоге имеют возможность его игнорировать. На практике мало что изменилось, хотя сама попытка саморегуляции и установления правил взаимоотношений профессиональных сообществ позитивна.

Практические выводы

Конфликт двухлетней давности научил страховщиков «перестраховываться». Теперь, чтобы избежать как переплат, так и обвинений в некорректном поведении по отношению к партнерам, они начинают общение с медучреждениями как можно раньше – сразу после обращения клиента за медицинской помощью. «Специалисты нашей компании вступают в диалог с медицинским учреждением еще на стадии заявления о страховом случае, а не на этапе, когда счета уже выставлены, а услуги оказаны», – описывает работу своей компании генеральный директор СК «Медэкспресс» Наталья Шумилова. Если раньше по такой схеме работали наиболее крупные компании, то теперь – абсолютное большинство.

Но, судя по отзывам участников рынка, в данном случае, избавившись от одной проблемы – от необходимости постфактум разбираться в обоснованности выставленных счетов, СК и медицинские учреждения создали себе новую, возможно, еще более неприятную. «Врач клиники вынужден по поводу каждого диагностического и лечебного мероприятия дозваниваться в диспетчерскую и умолять разрешить его проведение по страховке», – говорит Сергей Ануфриев.

При общении с теми компаниями, которые стремятся сэкономить по максимуму, процедура согласования доходит до абсурда. Так, некоторые страховщики не разрешают своим клиентам делать анализы в той клинике, где они обследуются, а направляют их в более дешевые медицинские учреждения. В результате пациент, обратившись в клинику с современным оборудованием, проходит обследование на устаревших малоинформативных аппаратах. «Началось с того, что страховщики старались избежать „раскруток“, а пришли к тому, что сверхадминистрирование медицинских услуг приводит к падению качества обслуживания», – подводит итог Алексей Кузнецов.

В ручном режиме

Подводя итог, можно констатировать, что за два года, минувших с конфликта медиков и страховщиков, мало что изменилось. Ни на государственном, ни на региональном уровне не появились документы, позволяющие сделать общение страховщиков и медиков более технологичным. Как и раньше, наиболее эффективным способом построения отношений двух сторон являются личные договоренности каждой СК с каждым лечебным учреждением.

Многие страховые компании по-прежнему готовы идти на то, чтобы размещать определенные суммы на депозитах медицинских учреждений. Это позволяет убедить последних в том, что выплаты будут происходить своевременно. Так, руководитель направления по личным видам страхования Северо-Западного дивизиона группы «Ренессанс-страхование» Игорь Степин рассказывает, что достаточно популярен механизм неснижаемого аванса – когда на счету клиники постоянно присутствует сумма, покрывающая стоимость услуг, которые медицинское учреждение оказывает клиентам СК в течение месяца. «В конце года этот аванс расходуется на оплату услуг клиники за последний месяц, а остатки пополняются новым авансовым начислением, которое может увеличиваться в связи с ростом стоимости услуг», – рассказывает Игорь Степин.

Клиники также проявляют готовность идти навстречу постоянным и проверенным партнерам. В частности, Юлия Лаврова отмечает, что за последнее время все большее количество медицинских учреждений в общении с ее компанией соглашаются с тем, что стоимость оказания медицинских услуг для страховщика будет пересматриваться не чаще чем раз в год. Александр Марценко говорит, что для его компании рост стоимости медицинских услуг в 2007 году был ниже, чем в целом по рынку (20% против 30% годом ранее). Игорь Степин указывает, что в последние два года изменилось поведение менеджеров государственных медицинских учреждений – они стали более гибки в общении со страховщиками.

Однако все позитивные сдвиги в значительной степени являются результатом частных соглашений между участниками рынка. Они описывают поведение конкретных страховых компаний и отдельных лечебных учреждений, но не перемены на рынке ДМС. В создании общих правил, которые стали бы основой взаимоотношений для большинства участников рынка, страховщики и клиники, как оказывается, за два года не продвинулись ни на шаг.

Санкт-Петербург

Сам себе клиника

Напряженность отношений между страховыми компаниями и медицинскими учреждениями большей частью скрыта от постороннего взгляда. Но судить о повышении градуса этой напряженности можно по косвенным признакам, в частности – по тому, как эволюционируют мнения страховщиков о развитии собственных медицинских центров.

Два года назад, когда конфликт между страховщиками и медиками получил широкую огласку, позиция по вопросу создания собственных центров не была единой. Среди страховщиков находились и те, кто, подобно «Медэкспресс», осуществлял масштабные вложения в создание этих центров, но также и те, кто придерживался прямо противоположной позиции по данному вопросу. «Собственный многопрофильный центр требует больших затрат и малоликвиден: окупаемость такого проекта – свыше десяти лет», – замечала тогда директор по маркетингу «АСК-Петербург» Татьяна Долинина. 

Проект действительно недешевый – первоначальный взнос в строительство многопрофильного медицинского центра составляет порядка 5 млн долларов. Но сегодня количество СК, готовых вкладывать средства в осуществление таких проектов, заметно возросло. К строительству собственных медицинских центров в Петербурге в разное время приступили «СОГАЗ», «Росгосстрах», «Ренессанс-страхование», «Ресо-Гарантия». Недавно заявил о намерениях создать свой центр в Санкт-Петербурге «Ингосстрах».

У компаний «Капитал-полис» и «Медэкспресс» собственные многопрофильные центры функционируют довольно давно, но они продолжают вкладывать деньги в их развитие. В частности, в 2008 году «Капитал-полис» приступил к реконструкции своего центра – компания хочет открыть стационарное отделение. Запланированные инвестиции составляют порядка 8 млн долларов.  «Медэкспресс» тем временем открывает стоматологическое отделение (при том, что стоматологический рынок, в отличие от рынка иных медицинских услуг, высококонкурентен и страховщики уже несколько лет не испытывают никаких проблем, работая на нем).

Несмотря на то что, по словам страховщиков, их медцентры не просто окупают себя, но вполне прибыльны, для СК предоставление медицинских услуг на «собственной территории» – не столько отдельный бизнес, сколько инструмент. «Причины, побуждающие СК открывать собственные центры, очевидны. Это возможность контроля издержек и качества сервиса», – объясняет политику страховщиков директор страховой компании «Капитал-полис» Алексей Кузнецов.