Что медицина нам готовит?

Михаил Дидур: «Время революций в медицинской науке, спасших миллионы жизней, прошло. Сейчас наступила тихая эволюционная фаза»

О состоянии отечественной медицинской науки большинство судит по визиту к врачу. Взгляд однобокий. Потому что помимо учреждений здравоохранения существуют медицинские научно-исследовательские центры. Именно там, а не в кабинете терапевта, и формируется настоящее и будущее медицинской науки. Ректор Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова (этот вуз, более известный как Первый медицинский, не только рейтинговое учебное заведение, но и авторитетный научно-исследовательский центр) Михаил Дидур в интервью корреспонденту «Эксперта С-З» рассказал об организационных проблемах отечественной науки и о своем отношении к нанотехнологиям.

Мозаичная картина

– Какие основные научные разработки сейчас ведутся в университете?

Нужно обеспечить доступность высокотехнологичных исследований в специализированных учреждениях вне зависимости от ведомственной подчиненности или формы собственности организации. Это задача органов управления здравоохранением и системы ОМС и ДМС

– Университет определил приоритетное развитие более 10 медицинских направлений, среди которых кардиология, нефрология, гематология и трансплантология, онкология, сердечно-сосудистая и абдоминальная хирургия, молекулярная медицина и генетика. В рамках этих направлений мы развиваем передовые и инновационные исследовательские технологии: клеточные технологии, молекулярная медицина, молекулярная генетика, фармакокинетика и фармакогенетика, персонифицированная медицина, биомедицинская статистика, разработка новых форм доставки лекарств, клеточная трансплантация. Также значительное внимание уделяется социально важным разделам медицины – лечению наркозависимости и инфекционных заболеваний.

– Кто выступает заказчиком, инвестором этих исследований?

– Это мозаичная картина. Четыре темы мы разрабатываем в рамках государственного заказа. Клинические исследования заказывают крупные фармацевтические компании, в основном зарубежные. Существует также система грантов. То есть научные исследования в медицине сегодня носят точечный характер, зависят от конкретного заказчика. Это не прожектор, а луч лазера. И такова общемировая тенденция.

– То есть нет денег – нет исследований?

– Не совсем так. Понятно, что у Минздрава или фармацевтических компаний в исследованиях имеются свои приоритеты. Но приоритеты есть и у нас. За каждым направлением стоят конкретные люди (у нас работает около 500 научных сотрудников), и если мы эти направления по причине нехватки финансирования закроем, то специалисты уйдут – университет потеряет свой научный потенциал. Поэтому приходится постоянно изыскивать дополнительные возможности. Этим занимаются администрация, руководители лабораторий. Так, например, создан специальный фонд науки, который постоянно пополняется из различных источников. И опять же подчеркну: это не особенности российской медицинской науки, так исследовательские учреждения работают практически во всем мире.

– Если говорить о государстве, то какие направления исследований для него приоритетны?

– Сложно сказать. Мы же получили госзаказ на конкурсной основе. Другим вузам, НИИ и исследовательским центрам достались другие направления. Определенное представление о государственных приоритетах можно составить, лишь просмотрев весь конкурсный список. Если же говорить в общем и целом, то сегодня основной критерий поддержки нововведений – их способность повысить конкурентные способности страны на мировом рынке или социальная значимость разработки – влияние на качество жизни, здоровья населения и т.д. Правительство и различные ведомства отслеживают возникающие в обществе тенденции и реагируют на них. Собственно, все вопросы приоритетности и все реформы в системе управления наукой связаны с поиском государством путей повышения эффективности вложения финансовых средств.

Ближе к народу

– Научные разработки активно ведутся, но отечественную медицину все еще нельзя назвать высокотехнологичной. Почему? Государство неправильно выбирает приоритеты?

– Сейчас государство оказывает медицине большую помощь. В рамках национального проекта «Здоровье» в нее вкладываются большие средства. И не только на уровне научных разработок. Если брать Петербург, то еще несколько лет назад компьютерная томография была здесь крайне редкой и дорогостоящей услугой. Сегодня она вполне доступна. Или операция по удалению желчного пузыря. Раньше послеоперационный период занимал две-три недели, поскольку делались большие разрезы. Потом на смену пришла лапароскопия, которая сократила все до двух-трех дней. Сейчас в городе начал работать французский роботизированный комплекс – хирург только двигает кистями рук, все остальное делает робот. При этом кожные покровы не повреждаются. И таких примеров можно привести множество. То есть высокие технологии в отечественную медицину активно внедряются.

Проблема в другом – в организации. Существует ряд межведомственных противоречий, которые не позволяют организовать потоки пациентов так, чтобы им оперативно была обеспечена своевременная и доступная высокотехнологичная помощь. Ряд федеральных медицинских учреждений испытывали в конце 2009 года затруднения в полной реализации квот. Квоты есть – пациентов нет.

Иначе говоря, нет необходимости в каждой поликлинике иметь дорогостоящее наукоемкое оборудование. Нужно обеспечить доступность выполнения высокотехнологичных исследований в специализированных учреждениях вне зависимости от ведомственной подчиненности или формы собственности организации. В этом задача органов управления здравоохранением и системы ОМС и ДМС.

– Трагические последствия пожара в Перми – тоже следствие плохой организации?

– Безусловно. Эта трагедия выявила много слабых мест. В то же время опыт войн и катастроф нас многому научил. Например, в Институте фармакологии им. А.В. Вальдмана разработан оригинальный комбинированный препарат с очень мощным и продолжительным обезболивающим действием. Этот препарат в виде шприц-тюбика после проведения испытаний рекомендован для использования в медицине чрезвычайных ситуаций, катастроф и военной медицине. Но чтобы он помог или даже спас людям жизнь, необходимо организовать его оперативную доступность. Он должен быть у медиков или оказывающих первую помощь, как говорится, под рукой. Другой пример. Внезапная смерть на спортивных мероприятиях. Если стоимость обмундирования спортсмена в разы превышает стоимость одного дефибриллятора для всей команды, это тоже вопрос только организации. Так что со всей ответственностью могу заявить, что доступность высокотехнологичных методов лечения в нашем городе может быть практически полностью обеспечена.

Национальное достояние

– Вы упомянули французский роботизированный комплекс для удаления желчного пузыря. Действительно, в наших клиниках подавляющее большинство приборов – импортные. Когда появятся отечественные?

– Да, большинство передовых медицинских технологий и приборов мы сейчас импортируем. И я не говорю это со знаком минус или плюс. Видимо, отечественная промышленность пока не готова к производству сверхсложных приборов и устройств. Хотя производить есть что. Например, мы давно сотрудничаем с коллегами из Петербургского института ядерной физики, где созданы первые приборы для молекулярной диагностики. Несколько лет назад нами создан уникальный прибор, основанный на анализе биологических жидкостей лазерным лучом. Принцип метода аналогичен широко известной технологии компьютерной томографии. Этот прибор оценивает биофизические характеристики, которые позволяют судить о межмолекулярных связях и их изменениях при развитии патологических изменений в организме. Эта уникальная технология – буквально «достояние республики». Она получила широкое распространение при оценке влияния экологических условий на состояние организма, поскольку позволяет выявлять минимальные отклонения в состоянии здоровья.

– У вас есть и другие столь уникальные разработки?

– Не вдаваясь в подробности, скажу так: в нашем университете уже порядка восьми лет работает центр молекулярной медицины. Все, что сейчас в этом центре происходит, сопоставимо с тем, что происходило в начале прошлого века в лабораториях Эйнштейна или Нильса Бора. Мы работаем на уровне клетки, генома. И наши открытия уже нашли практическое применение, их можно ставить на поток.

«Таблетка от всего»

– Ваш университет лидирует в России по количеству клинических исследований. Почему этому направлению уделяется такое пристальное внимание? Все дело в деньгах?

– Российский рынок клинических исследований составляет лишь около 5% рынка США. В Великобритании до 70% онкологических пациентов участвуют в том или ином клиническом исследовании. Специальные программы поддержки клинических исследований созданы в таких бурно развивающихся странах, как Индия и Китай.

Почему страны так стремятся привлекать клинические исследования? Во-первых, это позволяет в определенной степени уменьшить затраты на здравоохранение, что очень важно для нашей страны, поскольку все лечение и обследование пациента оплачивают фармацевтические компании. Во-вторых, к моменту появления препарата в продаже врачи уже имеют опыт его применения в рамках клинических исследований. Поэтому в нашей ситуации клинические исследования – и серьезное подспорье для пациентов, и, если уж говорить о деньгах, большой резерв для поддержания собственных научных исследований. Что касается безопасности пациентов в клинических исследованиях, то ей уделяется первостепенное внимание. Существуют очень жесткие рамки, которые выставляют и заказчики, и контролирующие организации.

 pic_text1 Фото: ИНТЕРПРЕСС
Фото: ИНТЕРПРЕСС

– Учитывая такую активность в клинических исследованиях и деятельность фармацевтических компаний, когда следует ожидать появления «таблетки от всего» – фармацевтической панацеи?

– Понимаете, фармакология – это не столько движение вперед, сколько удержание позиций. Сейчас мы разрабатываем четвертое и пятое поколения антибиотиков, потому что микробы к ним приспосабливаются. Защитный механизм микробов нужно обойти, а делать это все сложнее и сложнее. Клинические фармакологи вообще говорят, что антибактериальная терапия близка к завершению. Мы настолько широко и неправильно применяем антибиотики, что вскоре все известные микробные ассоциации окажутся к ним устойчивыми. И такая ситуация складывается не только с антибиотиками. Любой препарат имеет волнообразную «траекторию жизни». Сначала подходит всем, потом только определенным пациентам, затем препарат может покинуть фармацевтический рынок и клиническую практику. Ожидания по поводу новых эффективных препаратов есть, но на появление «таблетки от всего» надеяться не приходится.

Сам себе доктор

– Не складывается ли у вас впечатление, что в современной медицине – явный фармакологический перекос?

– У медиков есть такой профессиональный термин – «фармакологическая агрессия». Он означает необоснованное и избыточное применение широкого спектра препаратов. Для России это особенно актуально. Потому что у нас многие лекарства, которые за рубежом продаются только по рецептам, находятся в свободном доступе. В итоге пациент не затрудняет себя консультациями, пониманием своего состояния здоровья. Ведь есть короткий и удобный путь – взял и прописал себе одновременно несколько препаратов. Последствия такого самолечения могут оказаться самыми плачевными.

– И что делать? Ограничить доступ к лекарствам?

– Тут все просто и одновременно сложно. Наша профессиональная задача – достучаться до пациента, донести до него современное понимание здоровья и отношения к этому здоровью. Самое страшное заключается в том, что, как показывают многочисленные исследования, для российского человека здоровье как таковое ценности не представляет. Мы сами проводили опрос в одном престижном фитнес-клубе. Большинство его посетительниц определили значимость своих занятий для здоровья крайне низко. На первых местах стояли красота и престиж.

А чтобы не довести себя до больницы, достаточно вести рациональный образ жизни: правильно питаться, соответственно возрасту двигаться, управлять своими эмоциями. Все эти программы, как стать самому себе «добрым доктором», давно разработаны, широко опубликованы и доступны. Показателен пример Финляндии. Еще десять лет назад наши соседи лидировали по уровню сердечно-сосудистых заболеваний. Сегодня они почти догнали французов, у которых с этим все в полном порядке. Но здесь сказалась серьезная государственная поддержка – информирование, популяризация здорового образа жизни. Или вспомните хотя бы США. В 1970-е годы вся Америка активно бегала, потом активно бросала курить, затем училась правильно относиться к алкоголю. И у нас в 1950-е – 1970-е годы практиковались общенациональные оздоровительные программы: с корью единым строем боролись, с дифтерией, гигиену во главу угла ставили, нормы ГТО сдавали. Что делать сегодня? Опять же – решать организационные вопросы. Все упирается в них. Ну и дополнительное финансирование, конечно, выделять.

Заглядывая в будущее

– Как скоро придут на службу медицине нанотехнологии?

– Мы столь быстро начинаем оперировать новыми терминами, иногда не совсем понимая их содержание. В результате с точки зрения науки попадаем впросак. Во время недавнего визита в наш университет нобелевских лауреатов по физике студенты задали гостям вопрос об отношении к нанотехнологиям. Ответ был жесткий и однозначный. Есть такая наука, как физика, которая описывает и объясняет почти все – и большое, и маленькое, и очень маленькое, и законы их функционирования. Все остальное, включая термин «нано», по мнению нобелевских лауреатов, – отличный маркетинговый ход. Технологии по данному направлению пока еще только формируются. Поэтому говорить о какой-то «службе» еще слишком рано. Хотя уже есть ряд весьма удачных разработок в медицинской технике и материаловедении, работающих в медицине.

– Другая популярная тема – клонирование человеческих органов. Это тоже удачный маркетинговый ход?

– На сегодня реальная практика нашего здравоохранения – органная и клеточная трансплантация. Пересадка почки, родственной или неродственной, – это уже стандартная, рутинная операция. Вот только в мире эти технологии практикуются шире, чем у нас. Причина – недостаточная организация, о которой я уже неоднократно говорил. Вопросы клеточной трансплантации у нас активно обсуждаются, но реально она применяется лишь в нескольких российских медицинских центрах.

Если же вести речь о том, можно ли человека собрать, как картинку, из отдельных пазлов, то такое уже практикуется. Но опять же за рубежом. Я лично наблюдал таких пациентов – когда заменены два тазобедренных сустава, коленный сустав, пересажена почка, пересажено легкое, заменены клапаны сердца. Некоторые операции, например пересадка комплекса «сердце – легкие», в мире уже поставлены на поток. У нас в Петербурге, кстати, тоже готовятся к проведению подобных операций.

Что касается клонирования, о котором так часто говорят в СМИ, то на сегодня это работа узкого круга профессионалов. Да, клонированных овечек, собачек мы реально видим. Но это единичные результаты. Технологии клонирования применительно к решению наших ежедневных медицинских проблем как таковой пока нет. Органная и клеточная трансплантация – технологии, реально работающие, апробированные. С другой стороны, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) лет десять назад тоже казалось фантастикой.

– Каких значительных открытий в области медицины можно ожидать в ближайшем будущем?

– Они все уже на слуху. Сегодня человечество находится в активной стадии борьбы с онкологическими заболеваниями. И, по моему мнению, мы уже очень близки к раскрытию основных механизмов их возникновения. Об этом говорит и реальная медицинская практика в ведущих странах мира: рак – это уже не фатальный диагноз. В нашей стране при нормально поставленной ранней диагностике и профилактике такие результаты тоже вполне достижимы.

Вторая проблема, к решению которой мы близки, – сердечно-сосудистые заболевания. Для России, и в частности для Петербурга, это крайне актуально. Здесь важны исследования на уровне и генетики, и всего, что связано с функционированием клеточных и системных структур. Эти исследования активно ведутся.

Еще один момент – развитие клинической генетики, которая может дать ответ на вопрос, чем человек может заболеть. Ведь не зря говорили древние: «Каждый человек болеет только той болезнью, которой может заболеть». Клиническая генетика важна, например, при формировании новой семьи. Если человек будет применять к себе, назовем так, осознанную и направленную селекцию, то это позволит избежать рождения детей-инвалидов или детей с определенным спектром заболеваний.

– Получается, что ждать прорывов, какими стали в свое время рентгеновский аппарат или пенициллин, не стоит?

– Открытия Рентгена и Флеминга – не только важные открытия, но и информационные вспышки. Вспомните, как раньше распространялась информация? Медленно: информационного поля как такового не существовало. Поэтому любое значимое событие приобретало масштаб сенсации. В современном информационном поле такие в хорошем смысле слова сенсации появляются ежедневно. Я не имею в виду акульи хрящи для лечения рака или «кремлевские таблетки». Открытия, сопоставимые по масштабам с открытиями Рентгена и Флеминга, ежедневно происходят во многих научных лабораториях.

Время революций в медицинской науке, спасших миллионы жизней, прошло, наступила тихая эволюционная фаза. Масса медицинских знаний постоянно расширяется. Раньше наука двигалась скачками. Раньше информация обновлялась раз в сто лет, сегодня – каждую пятилетку. Главное, что в тупик медицинская наука никогда не зайдет.

– Кризис не помешает?

– На наших исследованиях он пока не сказался. Все запланированные деньги выделены, гранты завоеваны, бюджетные отчисления поступили. Кроме того, в медицине работают реалисты. Слово «кризис» их не пугает, не заставляет впадать в панику и опускать руки. Параметры нашего бюджета на 2010 год нас совершенно не смущают. Если возникают сложности, то мы не меняем своих планов, мы их корректируем.         

Санкт-Петербург