Мятежный доктор

Тема недели
Москва, 06.06.2011
«Эксперт Северо-Запад» №22 (518)
Леонид Рошаль: «У нас нет общественной площадки, на которой профессиональное сообщество могло бы вести диалог с властью»

Фото: Денис Несмеянов

Выступление директора Московского НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Леонида Рошаля на Всероссийском форуме медработников в апреле всколыхнуло профессиональное сообщество. С высокой трибуны было сказано о вещах, в общем-то, широко известных – о плачевном состоянии отечественной медицины и отсутствии осознанных, планомерных усилий ведомственного министерства по исправлению ситуации. Но до «главного детского доктора» страны об этом в лицо премьер-министру и министру здравоохранения как-то никто не заявлял.

Масла в огонь подлило последовавшее за этим открытое письмо чиновников из Минздравсоцразвития, попросивших Владимира Путина оградить их от нелицеприятной критики. Письмом дело не ограничилось – как рассказал «Эксперту С-З» побывавший на петербургском IV Медицинском форуме Леонид Рошаль, власти делают все возможное, чтобы держать профессиональную общественность на расстоянии от принятия важнейших для отрасли решений.

– Как вы оцениваете ситуацию в российском здравоохранении?

 – Как критическую. Абсолютно все – население, пациенты, медицинское сообщество, правительство и президент – здравоохранением недовольны. Всем понятно: надо что-то делать. Но совсем не то, что делается. Однако площадки для диалога власти и медицинского сообщества нет, воздействие гражданского общества на проводимые изменения минимально. Уже два важных закона – об обязательном медицинском страховании и об автономных учреждениях – приняты практически без обсуждения.

В мае в Госдуму внесен проект третьего закона, который должен иметь концептуальный характер, – об основах охраны здоровья граждан. На Всероссийском форуме медицинских работников он не обсуждался. Я говорил о необходимости этого, однако одобрения медицинского сообщества не получил. Закон был одобрен правительством и внесен в Госдуму. Врачей никто не хочет слышать.

В Общественной палате от медицинской общественности к обсуждению прорвались только двое. На следующий день на заседание в Госдуме пригласили выступить всех, кто выступал в Общественной палате, и ни одному из известных критиков проекта закона не дали слова. Не позволили выступить и представителям региональных медицинских ассоциаций и палат. Это позор. И мне тоже не дали, хотя сначала пообещали и включили в список выступающих. Чтобы войти в рабочую группу Думы по обсуждению этого закона, пришлось обращаться к Борису Грызлову и объяснять, что это неправильно – вести обсуждение без представителя наиболее крупного на сегодня объединения медиков, Национальной медицинской палаты.

То, о чем я говорю, – это только верхушка, последняя стадия так называемого процесса обсуждения законопроекта. Минздравсоцразвития вообще отказывается нас слышать. Здесь демократией даже не пахнет. Через интернет со всей страны поступил целый вал замечаний к этому документу. Только в рамках Национальной палаты собрано 200 страниц предложений. Но вся критика просто игнорируется. Как каток такой идет.

– Что вас настораживает в этом законопроекте?

– Многое. Закон называется «Об охране здоровья», а найдите там собственно охрану здоровья. Это скорее проект закона о медицинской помощи, поскольку у его авторов нет понимания, чем отличается охрана здоровья от оказания медицинской помощи: они отождествляют эти понятия. В систему охраны здоровья входят безопасность граждан, качество питания, условия жизни и труда, жилье, окружающая среда и многое другое. Медицинская помощь оказывает далеко не главное влияние на здоровье населения. Согласно мировой статистике, на первичную заболеваемость ее влияние ограничивается 20%, на преждевременную и предотвратимую смертность – 40%. Тогда уж лучше вернуться к закону, который написан в 1969 году в Советском Союзе, где присутствовали отдельно разделы о питании, отдельно – о развитии физкультуры и спорта, отдельно – об экологии, отдельно – о медицинской помощи.

Проект нового закона об основах охраны здоровья граждан невнятен, плохо проработан с юридической точки зрения. Он, в конце концов, противоречит статье 41 Конституции РФ, гарантирующей право граждан на получение бесплатной медицинской помощи в государственном и муниципальном здравоохранении. В нем обозначена увязка публичного права на получение бесплатной медицинской помощи с экономическими возможностями государства, тогда как Конституция РФ декларирует это право без всяких оговорок. Четыре раза прочитал статью о платной и бесплатной медицинской помощи и не смог разобраться, что предоставляется платно, что – бесплатно. Депутаты говорят: все ясно. А нам неясно.

Наконец, это должен быть концептуальный, рамочный закон. Но он этой функции не выполняет. И концепции развития российского здравоохранения у нас нет. Минздрав обманул вице-премьера Александра Жукова и премьер-министра Владимира Путина, заявив во всеуслышание, что в стране есть концепция развития здравоохранения. На самом деле есть только проект, который нужно обсуждать. Концепция необходима, чтобы стало понятно, куда идет отечественное здравоохранение, и в рамках этого понимания должны приниматься законы. А нас ставят перед фактом. Просто считают дураками. Сначала молниеносно принимают закон с минимальными поправками, а затем констатируют его недостатки.

– Какие положения уже принятых законов, на ваш взгляд, могут нанести наибольший вред системе здравоохранения?

– Например, практически завтра, с января 2012 года, должен заработать закон, по которому лечебно-профилактические учреждения должны быть разделены на бюджетные и автономные. Может, это хорошо? Не знаю. Знаю точно одно: в Калининграде есть перинатальный центр, уже работающий как автономное учреждение. Его убытки – 20-25%. Куда мы спешим? Целесообразнее запустить экспериментальную модель в одном-двух регионах, выделить по десять автономных и бюджетных учреждений, посмотреть, как они работают, определить сильные и слабые стороны, обсудить результаты, а потом уже принимать закон. То, что происходит, – по сути, перекладывание ответственности государства за здравоохранение на плечи самих лечебных учреждений и населения. Нельзя всю страну ломать через бедро.

Другой пример поспешного решения – введение одноканального финансирования в системе ОМС. Может быть, это хорошо. Но я как руководитель института боюсь. У меня в институте в год лечатся 40 тыс. детей, и ни за одного из них родители не доплачивают. Средства ОМС покрывают не более 50% затрат, остальное – транши из бюджета на оплату лечения неработающего населения. Денег хватает, и даже какая-то сумма остается. На этом этапе Рошаль уходит в сторону и специально созданная комиссия решает, кому из сотрудников института сколько доплатить, в зависимости от уровня участия. Выходит неплохо: мои медсестры получают по 20 тыс., врачи – по 50 тыс. рублей в месяц.

Но вот мы переходим на одноканальное финансирование, а завтра тарифы на ЖКХ, электроэнергию, воду начинают быстро расти. Кто компенсирует потери? Или придется все покрывать из тарифов ОМС, урезая зарплаты? Большинство лечебных учреждений найдут единственный выход – наращивать объем платных услуг.

– Может, пора признать, что в нашем здравоохранении недостаточно денег для обеспечения населения всем объемом медицинской помощи бесплатно, и честно заявить: не всем и не всегда?

– Дифференциация уже идет по факту. У кого есть деньги, те давно обращаются в частные клиники или приобретают платные услуги в государственных лечебно-профилактических учреждениях. Остальные 70-80% людей сидят в очередях в государственные и муниципальные клиники. Какую селекцию между ними можно проводить?

Финансирование здравоохранения – проблема не только денег, но и ментальности. Из российского ВВП на здравоохранение отпускают позорные 3,7% – в два-три раза меньше, чем в странах, где здравоохранение работает хорошо. В США это 15%, во Франции – 10-11% ВВП. Если учесть разницу между покупательной способностью рубля и доллара или евро (а ведь всю технику, технологии, лекарственные средства мы закупаем за рубежом на твердую валюту), эта доля оказывается еще меньше. Когда в Высшей школе экономики один представитель немецкой больничной кассы учил нас, как жить, я спросил у него: «Что было бы с немецким здравоохранением, если бы его доля в ВВП составляла 3,7%?» Он честно ответил: «Оно бы умерло». А мы не умерли. Живем, карабкаемся.

– Если бы от вас зависел выбор пути российского здравоохранения, какую систему вы бы выбрали?

– Систему Семашко: она была лучшей и настолько мощной, что ее не удалось разрушить за 20 лет. Структура нашего здравоохранения осталась прежней, за исключением одного нового сегмента – частной практики. Но он не довлеет, а составляет только малую толику. Поэтому, на наш взгляд, важно вернуть тот раздел советской системы здравоохранения, когда первичны были участковый педиатр и терапевт, которые выполняли лечебную и диагностическую работу в пределах своей компетенции, а при необходимости направляли к узкому специалисту поликлиники или в стационар. И обратный поток аккумулировался в их же руках – они наблюдали пациентов после стационара. Они же ведут профилактическую работу на своих участках, работают с группой риска.

Это целесообразно с точки зрения не только укрепления здоровья населения, но и с экономической. Ежегодно в стране делается порядка 200 тыс. высокотехнологичных, а значит, дорогостоящих операций. Потребность в такого рода помощи удовлетворяется не более чем на 40%. Эта помощь требует весьма значительных трат, хотя составляет лишь 1,7% всего объема стационарной помощи. И потребность в высоких технологиях будет только расти, если и дальше заболевания будут, как сейчас, выявляться на поздних стадиях и в тяжелой форме. Во всем мире стараются посредством организационных мероприятий, акцентированных на предупреждении и раннем выявлении заболеваний, не допустить пациента по его медицинским показаниям до дорогостоящего и малоэффективного в целом лечения. А значит, вектор развития здравоохранения должен быть направлен в прямо противоположную сторону – первичного звена, где 60% времени должно отводиться профилактике заболеваний и только 40% – работе с пациентами.

 – Что нужно, чтобы процесс реформирования здравоохранения шел более грамотно?

– Прежде всего, систему здравоохранения должен возглавлять профессионал-медик. Мне возражают: во Франции, Великобритании, США здравоохранение возглавляют юристы, финансисты. Грубо скажу: там, прямо по Ленину, во главе можно поставить любую кухарку, потому что система выстроена и работает. Ни одно министерство не занимается там профессиональной деятельностью – это не их задача. За качество лечения отвечает профессиональная организация: в Германии – врачебная палата, во Франции – орден, в США – медицинская ассоциация. У нас, напротив, саморегулируемых организаций нет и закона о них нет, а общественные медицинские организации старательно отодвигают от принятия важнейших решений.

Минздрав страдает глухотой – он нас вообще не слышит, хотя, как показывает практика, рано или поздно он вынужденно признает нашу правоту. Еще лет пять назад мы говорили о резком недостатке медицинских кадров на селе и в малых городах. Никто не реагировал. Недавно вдруг министр Татьяна Голикова говорит: 30% кадров не хватает. Но кроме констатации факта необходима государственная программа по исправлению ситуации. Ее нет. Значит, через пять лет будем говорить о 70-процентном дефиците кадров. И повторяю, что без введения распределения выпускников, которые обучаются за государственный счет, в практическом здравоохранении проблема не решится. Мы выбрасываем большие деньги на ветер, и страдает народ, который оказывается без медицинской помощи.

Я оптимист. Но все чаще у меня возникают сомнения, что в этой ситуации и с этими людьми мы сможем что-то сделать.   

Санкт-Петербург

У партнеров

    «Эксперт Северо-Запад»
    №22 (518) 6 июня 2011
    Реформа медицины
    Содержание:
    Виртуальная концепция

    В России нет концепции развития системы здравоохранения. Однако законы, продвигаемые правительством, свидетельствуют о целенаправленном дрейфе государственной медицины в сторону платных услуг

    Реклама