Виртуальная концепция

Тема недели
Москва, 06.06.2011
«Эксперт Северо-Запад» №22 (518)
В России нет концепции развития системы здравоохранения. Однако законы, продвигаемые правительством, свидетельствуют о целенаправленном дрейфе государственной медицины в сторону платных услуг

На прошлой неделе Государственная дума приняла в первом чтении законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», внесенный правительством страны. Проект принят, несмотря на энергичное сопротивление профессиональной общественности. Пироговское движение врачей, создавшее специальную комиссию для проведения экспертизы документа, дважды обращалось в правительство, в Федеральное собрание, к президенту с просьбой отложить рассмотрение законопроекта в связи «с явными дефектами в его концептуальной и содержательной части и необходимостью существенной доработки практически всех его статей».

Медицинскую общественность настораживает поспешность, с которой Минздрав торопится протолкнуть через Госдуму очевидно незрелый законопроект: второе чтение должно состояться уже в первой половине июня. «По уверениям авторов, закон носит рамочный, концептуальный характер. Очевидно, что такие документы определяют развитие отрасли на десятилетия. Но концепция развития здравоохранения, обсуждавшаяся почти два года, так и не была принята государством. Получается, что концептуальный закон будет принят без концептуального видения ситуации в развитии, без понимания строящейся перспективной модели здравоохранения», – недоумевает член исполкома Пироговского движения профессор Юрий Комаров.

Это уже третий базовый для отрасли закон, проводимый правительством через Думу. Два первых – о создании автономных некоммерческих организаций в бюджетной сфере и об обязательном медицинском страховании (ОМС) – приняты соответственно в ноябре и мае 2010 года. Анализ начатых ими перемен и предложений, содержащихся в законопроекте «Об основах охраны здоровья», подводит к выводу: концепция развития здравоохранения у правительства страны все-таки есть. Просто она не артикулируется ввиду очевидной непопулярности грядущих преобразований.

Конституция не гарантирует

Как полагают участники IV Петербургского медицинского форума, новые основы охраны здоровья граждан, идущие на смену закону 1993 года, закрепят постепенный дрейф государственной системы здравоохранения в сторону наращивания объема платных услуг в ущерб бесплатным. «В статье 15 законопроекта право на получение бесплатной медпомощи увязано с экономическими возможностями государства. Статья звучит следующим образом: „Гарантированный объем медицинской помощи, предоставляемой гражданам без взимания с них платы, устанавливается программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи“, тогда как Конституция РФ декларирует это право без всяких оговорок», – отмечено в экспертном заключении на законопроект, подготовленном участниками Пироговского движения.

Выясняется, что даже базовые понятия, лежащие в основе представлений россиян о взаимоотношениях гражданина и государства, не воспринимаются чиновниками как безусловные. «Мы с вами привыкли считать, что Конституция гарантирует бесплатность медицинской помощи. Однако если вчитаться в текст, то можно увидеть, что это не так. Поясняю. „Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующих бюджетов, страховых взносов, других поступлений“. То есть если у учреждения нет соответствующих средств, то с него снимается обязанность по оказанию бесплатных услуг», – утверждает заместитель директора по экономическим вопросам ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ» Фарит Кадыров.

Для сравнения: соответствующая статья Конституции Украины, которая проходит сходный с российским путь трансформации социального государства в рыночное, звучит несколько иначе: «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях оказывается гражданам бесплатно». Точка. Однозначность формулировки несколько лет назад не позволила Минздраву бывшей братской республики издать по примеру российских коллег приказ об оказании платных медицинских услуг в государственных лечебных учреждениях.

Право граждан на охрану здоровья в формулировках внесенного правительством России законопроекта – не более чем декларация. Из текста документа неясно, кто должен их обеспечивать и кто несет ответственность за нарушение этих прав. «Из законопроекта полностью выпала статья, касающаяся ответственности государства. Несложно заметить, что в документе есть ответственность врачей и даже обязанности пациентов, но нет ответственности государственных органов хотя бы за что-нибудь. Зато у них есть несколько десятков полномочий и власть, то есть – идеальная безответственность», – констатирует Юрий Комаров. По его предположению, апгрейд действующих законов, возможно, и затевался ради того, чтобы переложить все виды ответственности (финансовой, правовой, административной) с плеч государства на местные органы, работодателей и население.

В документе присутствует еще одна очевидная странность – сразу в двух статьях записано, что граждане имеют право на получение платных медицинских услуг. Элементарная логика подсказывает, что для этого юридически закрепленных прав не требуется – достаточно денег и желания. Остается предположить, что эта оговорка авторов проекта не случайна: ее цель – законодательное закрепление равных статусов платных и бесплатных медуслуг. По мнению экспертов, за этим кроется желание правительства постепенно разгрузить бюджетную систему страны от социального бремени.

В автономное плавание

«Кризис обострил проблемы с финансированием бюджетной сферы. Государство отдает себе отчет, что в прежнем объеме содержать сеть муниципальных и государственных лечебных учреждений невозможно. При этом простое уменьшение объемов финансирования снизило бы доступность медицинской помощи, чего ни по социальным, ни по морально-этическим, ни по политическим причинам правители наши себе позволить не могут, тем более – на фоне бесконечных выборов», – говорит Фарит Кадыров. Выход, по рецепту Минфина, кроется в создании экономических механизмов оптимизации расходования средств в бюджетной сфере.

Один из них должен быть запущен федеральным законом №83 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений». Согласно закону, к началу 2012 года все бюджетные учреждения должны быть разделены на типы и трансформированы в казенные учреждения и автономные некоммерческие организации (АНО). Первые сохранят сметное финансирование и весьма ограниченные права по распоряжению переданным им в управление имуществом. В сфере здравоохранения к ним будут относиться лечебные учреждения силовых структур, психиатрические стационары специализированного типа с интенсивным наблюдением, лепрозории и противочумные учреждения. Вторые будут финансироваться из двух источников – получать субсидии за выполнение государственных и муниципальных заданий, а также зарабатывать на предоставлении платных услуг. В эту категорию войдут все поликлиники, больницы, медцентры муниципального, областного и федерального подчинения.

Будет ли государственное задание соответствовать прежнему объему сметного финансирования лечебно-профилактических учреждений из бюджетов? Ответа на этот вопрос пока нет. Но уже очевидно, что в зоне риска окажутся поселковые поликлиники, районные больницы, которые из-за малочисленности поселений не смогут обеспечить полную загрузку своих мощностей. Уже сегодня на 27% россиян, живущих в селах, приходится всего 7,4% врачебного корпуса, а завтра ситуация в сельском здравоохранении может оказаться катастрофической.

Сторонники ФЗ №83 обычно аргументируют его принятие движением навстречу пожеланиям государственных клиник получить больше свободы в экономической деятельности. Но это верно лишь отчасти. На самом деле цель авторов закона довольно прозрачно отражена в пояснительной записке: повышение эффективности предоставления государственных и муниципальных услуг при условии сохранения либо (внимание!) снижения темпов роста бюджетных расходов на их предоставление. При ежегодной инфляции 8-10% снижение темпов увеличения расходов равнозначно сокращению объемов финансирования. По замыслу апологетов ФЗ №83, образующийся финансовый провал будет компенсироваться активной коммерческой деятельностью АНО. «Другими словами, правительство пересмотрело отношение к коммерциализации государственной системы здравоохранения, – убежден Фарит Кадыров. – Еще пару лет назад Росздравнадзор и Федеральная антимонопольная служба активно выступали за запрет платных услуг в государственных и муниципальных лечебных учреждениях. Теперь же государство официально декларирует, что увеличение объема платных услуг – желаемое направление развития на этом историческом отрезке».

Возможности для коммерциализации деятельности у бюджетных учреждений будут самые широкие: закон не устанавливает ответственности за невыполнение государственного задания. То есть отказаться от госзаказа АНО не может, но не выполнить его, сославшись на нехватку пациентов, вполне способно, одновременно наращивая вал платных услуг. «Левада-Центр, проводивший год назад опрос в 128 городах страны на тему либерализации платных услуг, получил интересные результаты. На вопрос „Чем платные услуги отличаются от аналогичных бесплатных (кроме стоимости)?“ только 12% ответили, что они более высокого качества, при этом большинство (38%) считают, что такие услуги просто доступнее, – комментирует директор Петербургского медицинского форума Сергей Ануфриев. – Наши потенциальные пациенты четко сформулировали основную существующую бизнес-модель государственных лечебно-профилактических учреждений – создать дефицит бесплатных услуг, сделать их труднодоступными и… получить поток платных пациентов без реального изменения качества, сервиса, маркетинга, рекламы».

Без приоритетов

Третий из упомянутых базовых законов, «Об обязательном медицинском страховании», строго стоит на принципах защиты гарантированной государством бесплатной медицинской помощи. «Новый закон закрыл вопрос о возможности софинансирования медуслуг за счет средств ОМС и добровольного медицинского страхования или ОМС и собственных средств пациента, как это практикуется во многих странах Европы. Тем самым не задействован механизм повышения доступности платной медицинской помощи для населения», – рассуждает Сергей Ануфриев.

На деле для обеспечения госгарантий в рамках закона важна не столько принципиальность позиции, сколько объем финансирования системы ОМС. А он остро недостаточен. В прошлом году Минздрав РФ впервые признал, что ОМС катастрофически не хватает денег: в соответствии с современными медико-экономическими стандартами на оказание медпомощи россиянам надо в два с половиной раза больше средств, чем собирает фонд ОМС в последние годы. За констатацией этого факта последовало действие: тариф страховых взносов на ОМС в бюджет фонда с 1 января 2011 года вырос с 2,1 до 3,1%. Но и этого недостаточно: объем финансирования вырос всего в 1,7 раза и все равно не дотягивает до обозначенной минздравовскими чиновниками потребности. Собранные дополнительно средства в размере 460 млрд рублей в течение двух лет будут направляться не на увеличение объема медицинских услуг, а на модернизацию лечебных учреждений. Одновременно с начала года возросло количество застрахованных за счет включения в систему ОМС иностранных граждан, имеющих временную регистрацию. То есть, несмотря на заявления о притоке финансов в систему ОМС, на деле доступность бесплатной медицинской помощи в ближайшие годы будет только снижаться.

В условиях хронического дефицита средств единственный верный выход – сосредоточиться на главных целях. «Хорошо известно, и опыт предыдущей Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, действовавшей до 2005 года, это подтверждает, что нельзя все службы здравоохранения развивать одновременно и параллельно – на это не хватит средств даже в самых богатых странах мира», – объясняет Юрий Комаров. В США, приводит он пример, при самых больших в мире расходах на здравоохранение (15% ВВП) в программе «Здоровые люди» выделены 22 приоритетных направления. В завершившейся в 2010 году британской программе улучшения здоровья – всего четыре приоритетных направления.

России до финансовой обеспеченности здравоохранения этих стран очень далеко: даже при условии значительных дополнительных финансовых вложений в эту сферу к 2020 году мы сможем достичь лишь половины нынешнего уровня государственных затрат стран Европейского союза. Сейчас в абсолютном выражении в расчете на душу населения Россия тратит на здравоохранение в четыре раза меньше, чем Западная Европа, не говоря уже о Канаде и США. Однако в обсуждаемом Госдумой РФ проекте закона нет даже намека на какие-либо приоритеты. «Чем меньше денег, тем выше роль и значение приоритетов. Поэтому нужно наконец научиться на каждый период времени выбирать научно обоснованные приоритетные направления развития с учетом их места в общей системе здравоохранения, которые могут дать наивысший эффект», – уверен Комаров.

Санкт-Петербург

У партнеров

    «Эксперт Северо-Запад»
    №22 (518) 6 июня 2011
    Реформа медицины
    Содержание:
    Виртуальная концепция

    В России нет концепции развития системы здравоохранения. Однако законы, продвигаемые правительством, свидетельствуют о целенаправленном дрейфе государственной медицины в сторону платных услуг

    Реклама