Экономика инвалидизации: как считать пациентов

Кристина Муравьева
генеральный директор «Эксперт Северо-Запад»
3 января 2022, 00:00
  Северо-Запад № 1

На 60,7% инвалидов трудоспособного возраста с ревматическими заболеваниями приходится 82% затрат государства. У таких заболеваний дебют происходит преимущественно в молодом возрасте, начиная с 25 лет

DPA/TASS

За счет активного воспалительного процесса возникают изменения в суставах, приводящие к ограничению двигательных возможностей. Дальнейшее прогрессирование болезни нарушает привычное течение активного образа жизни и ведет к установке статуса «инвалид». Содержание неработающего инвалида с ревматоидным артритом в трудоспособном возрасте оценивается в 1,6 млн рублей. Но при надлежащем лечении в 80% случаев активность заболевания снижается и человек может нормально работать и жить. Поэтому и для общества, и для самого пациента гораздо выгоднее поправиться и вернуться в строй.

Невидимые больные

Большая группа ревматических заболеваний относится к спондилоартритам — хроническим воспалительным заболеваниям позвоночника и суставов. Для сдерживания активности заболевания и поддержания функционального состояния пациенты нуждаются в лечении на протяжении всей жизни. В научном сообществе ведется активная дискуссия, является ли спондилоартрит начальной стадией других ревматических заболеваний или самостоятельной нозологией. Обе версии имеют своих сторонников, так как спондилоартрит демонстрирует высокую вариабельность симптомов и течения заболевания. Точной статистики по распространенности или общей заболеваемости спондилоартритом нет. Единственным источником верификации, который встречается в исследованиях и статистике, является экспертная оценка.

Чтобы определить уровень распространенности спондилоартрита на основании данных клинической практики, ученые провели цикл экспертных интервью со специалистами нескольких субъектов РФ. Всего в России, по данным экспертной оценки, более 105 тыс. пациентов имеют диагноз анкилозирующий спондилит (так называемая болезнь Бехтерева) и 33,2 тыс. больных — диагноз нерентгенологический аксиальный спондилоартрит. Официальные данные Минздрава вдвое меньше — 55,2 тыс. у болезни Бехтерева и 16,6 тыс. у спондилоартрита.

Профильные специалисты в качестве основной цели терапии указывают снижение активности спондилоартрита. Первой линией терапии являются нестероидные противовоспалительные препараты, второй — современные генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) и селективные иммунодепрессанты. Именно они позволяют предотвратить инвалидизацию пациентов, особенно на ранних стадиях.

Официальные и экспертные данные сильно разнятся. Поскольку пандемийный 2020 год не может являться эталоном в силу стихийности многих процессов и перегруженности всей системы здравоохранения, есть смысл опираться в сравнительных данных на 2019 год.

Раннее назначение пациентам ГИБП дает возможность в короткие сроки обеспечить контроль над заболеванием, существенно замедлить прогрессирование и предотвратить осложнения. Вместе с тем, далеко не у всех пациентов есть нормативная или финансовая возможность воспользоваться терапией ГИБП. Более того: некоторые больные находятся в листах ожидания и не получают лекарства, а другие вообще не отражены в системе как нуждающиеся в ГИБП. Так медицинская проблема выходит на социально-экономическое поле.

Одной из главных причин, по которым расходятся данные официальной статистики и результаты независимых международных исследований, — отсутствие пациентских регистров как на уровне субъектов РФ, так и на федеральном уровне. Таким образом, на сегодняшний день статистика Минздрава России по заболеваемости и распространенности остается основным источником данных, но, к сожалению, не всегда релевантным. Путаницу в общую картину вносит и поздняя диагностика заболевания, и недостаточный уровень подготовки терапевтов, которые поздно направляют больных к ревматологу, и недостаток самих ревматологов.

Экономическое бремя спондилоартрита

Актуальное экономическое бремя анкилозирующего спондилита в 2019 году оценивается в 21,9 млрд руб. за год (395,5 тыс. руб. на 1 пациента). Из них 4,7 млрд руб. — прямые затраты на группу пациентов (84,3 тыс. руб. на пациента), косвенные затраты на популяцию — 17,2 млрд руб. (311,2 тыс. руб. на пациента).

Более половины денег — 60% — приходится на недополученный ВВП за счет снижения трудоспособности пациентов. Доля затрат на лекарственную терапию невысока — 8,2%, а доля непосредственно ГИБП — 5,8%. При увеличении ГИБП-обеспечения до 15% для пациентов с анкилозирующим спондилитом ожидается, что экономическое бремя за пять лет снизится до 59% от текущего, а суммарное снижение экономического бремени за пять лет составит 21,5 млрд руб. Экономическое бремя на душу населения снизится до 146 руб. Модель показывает, что при увеличении расходов на ГИБП другие статьи расходов снижаются уже с первого года, так как сокращается длительность лечения, уменьшается количество госпитализаций, снижается уровень инвалидизации.

Актуальное экономическое бремя нерентгенологического аксиального спондилоартрита в 2019 году — 3 млрд руб. в год на популяцию, или 182,9 тыс. руб. на пациента. Соотношение прямых и косвенных затрат — два к пяти: 0,9 млрд руб. — прямые затраты (53 тыс. руб. на пациента), 2,2 млрд руб. — косвенные затраты (130 тыс. руб. на пациента). Бремя на душу населения — 21 руб. Недополученный ВВП составляет 50% экономического бремени. Доля затрат на лекарственную терапию несколько выше, чем в бремени анкилозирующего спондилита: 13,4% на все лекарства (406 млн руб.), включая 8,5% на ГИБП-терапию (258 млн руб.).

При увеличении ГИБП-обеспечения до 10% ожидается, что экономическое бремя за пять лет снизится до 62% от текущего, а суммарное снижение экономического бремени за пять лет составит 2,1 млрд руб., то есть две трети от текущего бремени.

Не всем положены современные лекарства

Существующая нормативная база не позволяет всем пациентам с диагнозом спондилоартрит получить генно-инженерную терапию бесплатно по программе льготного обеспечения и ОМС. Например, если спондилоартрит относится по классификатору болезней к болезни Бехтерева, то его разновидность — нерентгенологический аксиальный спондилоартрит — относится к классификатору МКБ М46.8, по которому система возмещения затрат медицинским организациям не предусматривает назначение ГИБП.

ГИБП-терапию можно получить и на основе решения врачебной комиссии — при назначении лекарственных препаратов по жизненным показаниям, на основании Федерального закона № 178 и Постановления Правительства РФ № 890 при наличии статуса «инвалид».

Возникает коллизия: ГИБП наиболее эффективны на ранних стадиях, но, чтобы получить терапию, пациент должен жизненно в ней нуждаться, то есть быть не в самом начале пути, а в некоторых случаях — уже иметь статус «инвалид». Другая юридическая тонкость — «мерцающий» статус инвалида: если пациенту становится лучше, то инвалидности его лишают, а значит, он лишается права на ГИБП, затем течение болезни ухудшается — круг замыкается. Вместо того чтобы спасти молодого человека на ранней стадии и вернуть его трудоспособным в общество, мы ждем, когда ему станет хуже, чтобы обосновать необходимость лечения.