Здоровье по совместительству

Механизм разрешения кадрового кризиса в системе здравоохранения пока не найден. Между медицинскими учреждениями разных форм собственности идет открытая конкуренция за специалистов. Профессионалы постоянно перекупаются внутри единого консолидированного рынка труда

«Простите, только что позвонила Ирина Геннадьевна и сказала, что будет с минуты на минуту. Она извиняется и просит ее подождать, — вежливо обращается ко мне девушка-администратор новосибирской частной клиники. Затем, видимо, в качестве оправдания, доверительно продолжает. — Далеко ей к нам с той работы добираться. Та поликлиника на левом берегу, а наша на правом. Пробки, сами понимаете». Понимаю. Через минуту появляется Ирина Геннадьевна. Она быстро скрывает усталость за приветливой улыбкой. Приступает к работе. Еще одна смена. «И зачем вам это? Тяжело ведь», — сочувствую я. «А что поделать? Жить как-то нужно, вот и бегаю, несмотря на возраст, — откликается она. — На одну нашу зарплату невозможно содержать семью. Все подрабатывают как могут». «Вот почему так сложно взять талончик к врачу в муниципальной поликлинике…» — бросаю я провокационную догадку. Пауза. Ирина Геннадьевна переходит на разговор о моем здоровье. Время — деньги, особенно если речь идет о частной практике.

В цифровом эквиваленте

Ситуация Ирины Геннадьевны, имя которой по ее просьбе мне пришлось изменить, случай не единичный. В официальной статистике есть тому прямые и косвенные подтверждения. В Новосибирской области укомплектованность врачебными кадрами не превышает 64%. Государственной системе здравоохранения не хватает почти 6 тыс. специалистов. Та же ситуация с младшим медицинским персоналом. Дефицит превышает 20% — это 7,5 тыс. вакантных мест.

При этом число врачей пенсионного и предпенсионного возраста (50 лет и более у женщин, 55 лет и более у мужчин) увеличивается ежегодно. В 2005 году, например, в системе здравоохранения работало 22,5% людей старшего поколения, в начале текущего года — 30%. Каждый шестой врач достиг пенсионного возраста.

«У нас в учреждении из 160 врачей только третья часть не перешагнула еще 45-летнего барьера. Одна треть находится в промежутке между 45 и 55 годами, — рассказывает Татьяна Федоринина, главный врач Городской поликлиники № 22 Новосибирска. — И есть шесть врачей 70-летнего возраста. Это эндокринолог, ревматолог, кардиолог, подростковый врач. Мы не можем обойтись без них. Специалистов им на замену нет».

Выпускники медицинских вузов, молодые доктора и медсестры (стаж работы до трех лет) с каждым годом все менее охотно идут работать в систему здравоохранения. Об этом опять же говорит статистика. В 2005 году в государственных поликлиниках и больницах работало 2,3 тыс. молодых специалистов. В 2007-м — уже 2,16 тыс. Среди врачей на долю молодых приходится всего 5,7% — это 625 специалистов, по сравнению с прошлым годом их почти на сотню (94 человека — 13%) стало меньше.

Кадровая ситуация в здравоохранении такова, что врачам приходится совмещать не только работу в нескольких поликлиниках, но и на нескольких участках одновременно. В той же 22-й поликлинике, которая следит за здоровьем жителей Затулинского жилмассива, два участка на совместительстве.

Ассоциация врачей Новосибирской области подсчитала, что коэффициент совместительства работ на территории региона для врачей скорой медицинской помощи составляет 2,04 (на 1 января 2006 года — 2,2), для врачей-терапевтов он равняется 1,1, для врачей-педиатров — 1,0. То есть можно сказать, что общих специалистов в здравоохранении достаточно. Среди врачей скорой помощи острый дефицит, не хватает половины необходимого персонала. Крайне сложно поликлиникам сегодня найти узких специалистов.

В целом же затруднительно сказать точно, сколько врачей работают сегодня по совместительству и какое в среднем количество мест они «закрывают». Можно лишь предположить, исходя из приведенных цифр и фактов, что около трети докторов, так же, как и Ирина Геннадьевна, совмещают как минимум две работы. В приведенной выше статистике вакансий нет данных о потребностях частной системы здравоохранения. А она растет довольно быстро — за три года почти вдвое. В 2004 году в Новосибирской области было 689 частных медицинских учреждений, в 2007-м уже — 1 046. Разумеется, частники добавили немало работы специалистам. Кроме того, говоря о совместителях, стоит учитывать только востребованный и активный медицинский персонал (отсюда и предположение о трети). А значит, сразу можно исключить людей предпенсионного и пенсионного возраста, им совместительство просто уже не по силам, и молодежь. Ей не всегда удается найти несколько мест работы. Сначала выпускники тратят какое-то время на приобретение опыта. То есть рынком, как государственным, так и частным, востребованы главным образом специалисты с опытом работы, ближе к среднему возрасту, которых сегодня почти нет.

«Это настоящая катастрофа. В начале 1990-х в силу социальных и экономических причин мы потеряли в медицине связь между поколениями, потеряли медицинские школы, преемственность практического опыта старших. Сейчас крупные специалисты в своих областях зачастую воспринимают молодых как возможных конкурентов и не заинтересованы в их подготовке, — комментирует ситуацию Михаил Андрушкевич, директор «Клиники Санитас». — Самое страшное в этой ситуации, что на протяжении всех этих лет ничего не меняется. Все та же пропасть, провал. В медицине есть тонкая прослойка молодых, которым порой просто нужен небольшой опыт работы для дальнейшего трудоустройства, и массив людей преклонного возраста. Среднего же поколения нет. Это может означать одно — отсутствие стабильности в системе».

Деньги и не только

Две тысячи шестьсот шестьдесят восемь рублей. В эту цифру не верилось и не верится до сих пор. Ее назвала Ирина Геннадьевна как одну из причин, по которой она два года назад оставила муниципальное здравоохранение. «Скажи, можно ли было работать за такие деньги?» — задает она мне вопрос. Очень сложно представить подобную заработную плату у человека с высшим образованием. Еще сложнее вообразить его существование на эти деньги в Новосибирске. Пожимаю плечами — не может такого быть. Ирина Геннадьевна машет рукой: «Не веришь — не надо».

Мария Соболева, профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой педиатрии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета (НГМУ), рассказывая о студентах, сокрушается: «Уровень зарплат в медицине настолько низок, что многие мои выпускники и аспиранты вынуждены оставлять профессию. Они приходят и говорят: я даже боюсь вам сказать, что нашла другую работу. А что я могу ответить? Она одна без мужа воспитывает ребенка, ее реальная зарплата 4,5 тысячи. Ее приглашают в компанию и предлагают в десять раз больше. Естественно, у меня не повернется язык возразить, что она должна остаться в профессии. Хотя, конечно, встречаются фанаты. Мне рассказывал один из наших высокопрофессиональных врачей, что десять лет назад он был вынужден строить силосные ямы, чтобы выжить. Но он остался в системе здравоохранения».

Статистики студенческого дезертирства из профессии в НМГУ нет, она не ведется. Есть лишь наблюдения преподавателей, результаты их опросов. «Я порой спрашиваю своих студентов: «Кто из вас действительно хочет стать педиатром или терапевтом?» И представляете, из шести–восьми групп руку поднимают один-два человека, — рассказывает Наталья Толоконская, профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой инфекционных болезней НГМУ. — Насколько искренне они отвечают на мой вопрос и правда ли только эти двое пойдут работать врачами, сказать сложно. Надо бы хоть однажды взяться и отследить судьбу своих выпускников. А на текущий момент таковы результаты моего опроса».

У Михаила Андрушкевича есть вполне резонные объяснения ситуации, сложившейся в студенческой среде. С одной стороны, в медуниверситет сейчас очень модно отдавать девочек из богатых семей. А они, естественно, даже и не помышляют в дальнейшем связывать свою судьбу с системой государственного здравоохранения. Ну и второй аспект, — разумеется, низкая заработная плата. «Иностранные фармацевтические компании предлагают своим представителям очень хорошие условия: заработную плату в размере 50 тысяч рублей и служебный автомобиль. Отечественные — от 15 тысяч и машину, — рассказывает он. — В результате многие выпускники медвуза и начинающие врачи уходят в фармпредставители, а в медицине остаются единичные законченные романтики».

В последние годы, правда, ситуация с уровнем доходов в системе здравоохранения меняется в лучшую сторону. По официальным данным, в январе 2006 года средняя заработная плата врачей всех специальностей составляла 9 246,8 рубля. За год она выросла в 1,6 раза и в январе 2007 уже достигла уровня в 15 569,2 рубля. Зарплата среднего медицинского персонала за это же время увеличилась в 1,5 раза (с 5 603,7 до 8 743,5 рубля).

В результате в системе здравоохранения сложилась ситуация, которая очень сильно напоминает игру на повышение. Порой даже минимальные надбавки на фоне невысокой заработной платы очень серьезно влияют на настроения медицинских работников. И они меняют одну поликлинику на другую. В выигрыше на текущий момент оказывается та система, которая предложила наибольшую плату за труд. «Мы сейчас просто перекупаем людей внутри единого консолидированного рынка труда. Или мы (администрация города Новосибирска — Ред.), дав надбавки, выкупаем их у области или область выкупает у нас, — говорит Александр Львов, начальник главного управления здравоохранения Новосибирска.— А колоссального притока людей, который хотелось бы увидеть, нет. Хотя в течение последних двух лет система, можно сказать, сбалансировалась».

Частный вопрос

Ирина Геннадьевна ушла из муниципальной системы здравоохранения два года назад. И не жалеет об этом. «Устала я. Да и зарплата, как видите, была просто смешной. Представляете, я, врач высшей категории, получала меньше пенсионера, — возмущается она. — За такие деньги просто обидно было работать, смысла никакого не было. Вот и оставила то место». Сейчас она принимает пациентов в двух частных клиниках. Говорит, на жизнь хватает. «Жаль только, что силы уже не те, — вздыхает доктор. — Столько интересных предложений! А приходится отказываться».

Примечательно, что совместителей не любят ни в государственной, ни в частной системе здравоохранения. На их услуги соглашаются только в силу сложившихся обстоятельств на рынке труда. В иных условиях вряд ли у врачей была бы возможность работать сразу в нескольких поликлиниках или медицинских центрах. «Ну не верю я, что человек способен с полной отдачей отработать в день две смены, — говорит Татьяна Федоринина. — Я сама тридцать лет занимала должность врача и очень хорошо представляю, какая это большая нагрузка». В негосударственном секторе врач может работать по совместительству лишь в качестве консультанта. «Мы же прекрасно понимаем, что они спешат, вольно или невольно думают о второй работе, о том, что им необходимо сделать там и что они не успели, — объясняет Михаил Андрушкевич. — А это значит, что они с меньшим вниманием отнесутся к пациенту, не станут выдерживать стандарт врачебного приема».

Сегодня частные медицинские центры стараются комплектовать штат собственными кадрами. В «Здравице», например, по словам ее генерального директора Натальи Сухаревой, врачи в большинстве своем штатные сотрудники, которые нигде не работают совместительству. «Это не жесткое правило, но мы способны предоставить им возможность работать у нас столько, чтобы их устраивал и график и оплата». Исключения допустимы в том случае, если потенциальный штатный врач только начинает свою карьеру в частной медицине. Пробует, пытается понять, сможет ли работать в негосударственном секторе. И медицинский центр, в свою очередь, присматривается к кандидату.

Наталья Сухарева утверждает, что за плечами их специалистов уже давно нет тотальной муниципальной истории. Довольно часто, особенно это касается стоматологов и гинекологов, к ним в центр приходят люди из негосударственного сектора. Тем не менее, в общей массе муниципальные и областные клиники продолжают поставлять квалифицированных специалистов в частные медицинские учреждения.

Лучшей школы, чем государственный сектор здравоохранения, в этом уверены обе стороны, нет и не будет. Только там врач может достаточно быстро накопить богатый практический опыт. «Частная система обучения врачей и «доведения» их до уровня специалистов, я думаю, в принципе нереальна. Там нет такого потока, нет всего разнообразия нозологий, ведь в платную медицину обращаются люди определенного уровня дохода, которым свойственен собственный «набор» заболеваний, и врач не может познакомиться со всем спектром», — поясняет Наталья Сухарева.

Частная медицина, по словам Михаила Андрушкевича, должна стать со временем серьезным мотивирующим фактором профессионального роста медицинского специалиста. Сначала он осваивает азы теоретически в медицинском университете. После приобретает практические навыки в государственном секторе, где зарплата у специалистов объективно ниже. И только потом, достигнув профессиональных высот, переходит, если, конечно, есть желание, в негосударственную систему здравоохранения, где зарабатывает выше среднего «по больнице».

Меры мэра

Может, так оно и будет, если сегодня власти предпримут адекватные шаги. Александр Львов считает, что гарантом будущей стабильности на рынке труда должно стать желание студента учиться и потом работать по специальности. А значит, в медунивеститете должно быть меньше платных мест, больше возможности поступить бесплатно или по контракту с муниципалитетом или администрацией области. В этой ситуации абитуриент более ответственно станет подходить к выбору профессии и дальнейшему трудоустройству.

Власть, в свою очередь, по словам Львова, сегодня старается создать для того студента мотивационную базу. Прежде всего это касается уровня заработной платы. С 1 сентября 2007 года, например, постановлением губернатора повышена зарплата работникам десяти лечебных учреждений Новосибирска, оказывающих скорую медицинскую помощь, преимущественно хирургического профиля. На эти цели до конца года было выделено 43 млн рублей. В результате средняя зарплата у хирурга достигла все-таки 20 тыс. У заведующих отделениями — 25-30 тыс. рублей. С 1 января будущего года 166 млн рублей из бюджета города пойдет дополнительно на повышение заработной платы узким специалистам: хирургам, окулистам, лорам, эндокринологам, инфекционистам, травматологам. В результате уровень заработной платы, по словам Михаила Андрушкевича, в частном и государственном секторе постепенно выравнивается.

Социальный пакет и решение квартирного вопроса для молодых специалистов — эти аспекты тоже относятся сегодня к числу дополнительных мер. В Новосибирске в этом году сдали одно служебное общежитие для системы здравоохранения. В дальнейшем предполагается активное строительство жилья для медицинских работников. Александр Львов говорит, что это будут квартиры по льготным ценам.

«Я в системе здравоохранения начала работать в 1979 году», — вспоминает Ирина Геннадьевна. «Ну, тогда-то, наверное, вам хорошо платили. Ведь, насколько мне известно, у всех в то время зарплаты были приблизительно равны. Так ведь?» — рассуждаю я. «Кто вам это сказал? Мне и в то время приходилось подрабатывать, — к моему удивлению сообщает она. — Я одна воспитывала ребенка, и мне совершенно не хватало одной зарплаты. Приходилось так же вертеться». «Да не может такого быть», — восклицаю в ответ. «Может, может. У меня иной раз и по четыре работы было. Так что как белка в колесе вертелась». «Но ведь в то время не было такой острой проблемы кадров. Почему тогда люди не уходили из профессии?» «Да потому, что просто некуда было идти. А сейчас есть фармфирмы, есть частные медицинские центры. На мой взгляд, сегодня у людей с медицинским образованием гораздо больше возможности работать с удовольствием и при этом иметь неплохие доходы».

Можно предположить, что конкуренция за кадры, которая существует сегодня в системе здравоохранения, в конечном счете должна привести к качественно иному уровню развития нашей медицины. В скором времени такие профессии, как врач или медицинская сестра, должны стать престижными и высокооплачиваемыми. Поликлиники и больницы, независимо от форм собственности, обязаны сформировать высокотехнологичную материальную базу. В противном случае лет через пять мы проводим последних врачей на заслуженный отдых.