Разблокировка системы

В США идут дебаты о реформировании системы здравоохранения. Она должна стать дешевле и качественнее

За океаном президент США Барак Обама усиленно продвигает законопроект, который позволил бы обеспечить обязательное страхование здоровья подавляющего большинства американских граждан. Сегодня отсутствие медицинской страховки не дает возможность получать медицинскую помощь около 47 млн американцев. В случае реализации законопроекта Обамы их число должно значительно сократиться к 2019 году.

Споры о реформе американской системы здравоохранения представляются чрезвычайно интересными в свете сравнения особенностей российского и американского опыта в этой сфере. Это дает лишний повод попытаться понять, к чему необходимо стремиться в своем развитии российской системе. Именно поэтому мы решили получить представление об американской медицине, как говорится, из первых рук — от практикующего врача, доктора медицинских наук, члена американской коллегии хирургов Кима Боридела.

— В России нет официального деления на частную и государственную медицину, тем не менее эти направления зачастую разграничены на деле. Хочется разобраться в иерархии американской системы здравоохранения — какие сегменты можно в ней выделить?

— Вопрос, в чьем ведении будет находиться медицина, был поднят в США в 1900-х годах. Именно с тех пор начали появляться сегменты, которые развивались государством и которые развивались частными лицами, и сейчас все они составляют некую мозаику. Но все они в той или иной степени имеют как частное, так и государственное финансирование.

Более-менее к государственной сфере ведения можно отнести несколько сегментов. Первый — система военных госпиталей. Они предназначены только для граждан, находящихся на службе, и для членов их семей. Доктора и персонал в этих госпиталях также являются военными.

Другая часть — госпитали для ветеранов. Как правило, они расположены в крупных городах, и работают в них преподаватели тех или иных медицинских вузов. Финансируются ветеранские больницы из федерального бюджета.

Есть также специальные клиники для представителей коренного американского населения, средства для которых выделяет специальный государственный департамент. Существует большое количество исследовательских медицинских институтов, рассчитанных на огромное количество пациентов — туда может обратиться каждый, и если его болезнь будет интересна для исследования, пациента будут лечить бесплатно (исключая расходы на его транспортировку в исследовательский центр).

Еще один сегмент представляет собой сеть медицинских университетов, которые финансирует правительство штатов. Эта система считается в стране одной из самых лучших по качеству лечения и предоставляемых услуг. Университеты тоже заинтересованы в исследованиях, поэтому приоритет здесь отдается интересным с медицинской точки зрения случаям. Тем не менее помощь оказывается и другим пациентам. Финансирование таких клиник осуществляется не только из бюджета штата, но также из частных фондов.

Есть также сектор здравоохранения, рассчитанный на неимущих. Эти больницы, как правило, расположены в самых крупных городах, деньги на их содержание выделяют правительства округов штата.

Сейчас можно перейти к той части медицины, которую называют частной, и там тоже можно выделить несколько отделов. В первую очередь, это система коммерческих больниц, работающих как любое коммерческое предприятие. Они могут финансироваться из госбюджета, частных фондов, получать правительственные гранты на те или иные разработки, но общая цель их существования  — приносить прибыль владельцам. Чаще всего такие центры очень эффективно управляются. В большинстве из них присутствуют отделения скорой помощи, где любому окажут срочную мед­помощь. Но здесь не берутся за благотворительность и не работают с неимущими и людьми без страховки.

Второй сектор — это система некоммерческих больниц, чаще всего их владельцы — религиозные организации, и все деньги, которые получает медучреждение, остаются на его нужды. Прибыли собственникам они не приносят, следовательно, налоги платят в меньшем размере, и как раз все благотворительные случаи передаются в такие клиники.

Наконец, существует множество узкоспециализированных клиник, которыми чаще всего владеют один или несколько медиков. Они финансируются из средств частного страхования либо средств самих клиентов.

— Какие отношения складываются между врачами и медучреждениями?

— В военных госпиталях врачи получают обычную зарплату военного, поскольку являются таковыми, и у них все те же привилегии и право на государственную пенсию. Врачи, работающие в больницах для коренного американского населения, также получают от государства оплату в размере, примерно равном зарплате военных врачей.

Что касается больниц при университетах и больших медцентров, то там доктора работают по контракту, при этом учитывается сложность проведенных работ и выслуга лет. Кроме того, в конце года врачи собираются и решают, куда использовать прибыль — либо купить новое оборудование, либо потратить в качестве бонусов персоналу.

Но надо понимать, что все основано на отношениях врача и пациента, и вся система направлена на обслуживание этих отношений. Например, у меня есть свой офис, который расположен отдельно от больницы, и я сначала принимаю больных у себя, ставлю им диагноз. Если лечение требуется несложное, я буду работать в своем офисе. В этом случае я получу деньги за свою работу либо через систему частного медицинского страхования, либо от государства — смотря кто платит за лечение пациента. Но если требуются более сложные процедуры или хирургическое вмешательство, я договариваюсь с больницей, провожу там лечение и слежу за больным вплоть до его выписки. Система оплаты в этом случае такова: оплата затрат клиники на содержание пациента поступает в бюджет больницы, а доктор получает за свою работу прямую оплату через систему страхования или от государства. Больница не начисляет доктору зарплату напрямую, поскольку доктор как бы арендует ее помещение и оборудование для лечения своих пациентов.

Управленцев медицинских центров назначают владельцы клиник. Администрация больницы несет ответственность за наличие медикаментов, стерильность помещений и так далее.

В штате докторов также своя администрация — она состоит из лидеров сообщества, выбранных добровольно самими врачами. Главная задача медицинского штата — чтобы качество предоставляемых услуг было максимально высоким. Если в больнице появляется новый доктор, он не может сразу приводить своих больных, пока врачи не ознакомятся с его послужным списком, квалификацией и его деятельностью.

Доктора постоянно контролируют качество работы друг друга, смотрят, насколько качественно проводятся операции, каков порог смертности — словом, осуществляют контроль на уровне профессионального сообщества. В случае если кого-то что-то не удовлетворяет, он может обратиться в дисциплинарный комитет либо в комитет по лицензированию врачей и таким образом повлиять на качество услуг. Когда больница собирается приобретать новое оборудование, врачи могут советовать, что купить, а если учреждение начнет отказываться от модернизации, просто могут перестать там работать — и уведут оттуда своих пациентов. Один и тот же врач вполне может работать в нескольких больницах.

Эта система очень гибкая, больной может пойти от одного доктора к другому специалисту, и сам врач также может передать пациента более опытному коллеге — если он не уверен в диагнозе, например.

— А как же конкуренция?

— Это и есть конкуренция, но конкуренция за качество лечения. Пациент смотрит, как персонал клиники обращается с ним, доступен ли его врач в любое время суток и так далее. За качеством услуг тщательно следит медперсонал больницы. И каждый стремится делать свое дело хорошо, ведь самое главное для врача — это репутация. Поэтому высокий уровень услуг и предоставление безопасности для пациента — это цель и для конкретного врача, и для больниц, и всей системы. Важное следствие из этого — информирование врачей и пациентов. Всегда есть альтернатива лечению, и врач должен сказать пациенту, какой процент выздоровления ожидается при применении того или иного метода. Таким образом, в принятии окончательного решения по лечению участвует и сам пациент.

— Какова система медицинского страхования, через которую идет финансирование системы здравоохранения?

— Существует несколько правительственных программ для определенных частей населения. Самая обширная, то есть включающая наибольшее количество участников, — программа Medicare, деньги на ее финансирование идут с налогов. Но она не обеспечивает покрытие стоимости медицинских услуг на сто процентов, примерно пятая часть средств покрывается из кармана пациентов. Эти деньги может платить как он сам, так и страховая компания, в которой человек может застраховаться дополнительно.

Кроме того, государственная программа платит отнюдь не за все. Стоимость некоторых видов услуг — например, пластической хирургии — она не покроет. Но жизненно необходимые операции будут профинансированы.

Вторая госпрограмма медицинского страхования называется Medicaid, она для людей, живущих за чертой бедности. В ней не оплачиваются сложные операции.

Помимо федеральных, есть специальные программы на уровне правительства штатов. Например, в Калифорнии существует программа государственного страхования детей из семей, не располагающих медицинской страховкой.

Наконец, по всей стране работают около 200 частных страховых компаний, которые предлагают сотни различных медицинских страховок — как от всех, так и от определенных болезней, а также те, что рассчитаны на определенные сроки.

Крупные компании покупают страховки для своих сотрудников, при этом заработная плата снижается на какую-то долю, но это выгодно для работника, хотя полисы могут и не обеспечивать полного покрытия стоимости медицинских услуг. При желании любой может застраховаться сам.

Свободно практикующие врачи сами вольны выбирать пациентов по типу их страховки. Иной раз, например, они не станут работать по государственным программам страхования, но примут пациентов, застрахованных в частной компании.

— В чем же состоят основные проблемы системы здраво­охранения США, которая, по мнению многих американцев, сегодня требует реформирования?

— Прежде всего, число людей, которые не имеют медицинской страховки вообще, в США составляет одну седьмую от общего населения. Граждане без медстраховки на самом деле представляют очень большую проблему для американского общества, потому что случись с ними что-то посерьезнее простуды, они уже не смогут получить медицинскую помощь. Операция по удалению аппендикса стоит порядка 20 тысяч долларов, и не у каждого из людей, не обладающих медицинской страховкой, есть такая сумма.

При этом частная страховка стоит очень дорого, но зато этих денег, которые идут и в больницы, и врачам, хватает на покрытие затрат на пациентов, у которых нет страховки. Получается, что в американской медицине богатые платят за бедных.

В США на одного пациента в год тратится в два–три раза больше средств, чем в других странах мира. Поскольку Всемирная организация здравоохранения поставила США на 40-ю позицию в рейтинге стран мира по уровню медицины, то можно задать справедливый вопрос: почему не на первое, при таких затратах? Нам необходимо так перестроить систему, чтобы за меньшую стоимость предоставлять такое же качество медицинских услуг. Направлениями реорганизации здесь являются борьба с бедностью, социальными проблемами, такими, как курение, нездоровый образ жизни. С решением этих проблем система должна стать более эффективной.

Джеймс Ким Боридел (James Kim Bauriedel) — доктор медицинских наук, член американской коллегии хирургов. Имеет более чем 40-летний опыт медицинской практики, лицензию на практику в Калифорнии и штате Теннесси. Выпускник Стэнфордского университета 1968 года, является членом Калифорнийской медицинской ассоциации, президент сообщества врачей-урологов (университет Вандербильта, город Нэшвилл), член американского онкологического сообщества.