«Бюджетники — это звучит гордо»

Сергей Чернышов
30 сентября 2013, 00:00

Почему медицине пора перестать болеть мегапроектами федерального значения и обратить внимание на низовой уровень, где ежедневно обслуживаются сотни тысяч человек, рассказывает главный врач больницы № 34 Новосибирска Владимир Ярохно

Фото: Виталий Волобуев
Владимир Ярохно

Владимир Ярохно — это врач, которому мы обязаны появлением этого обзора. Долгое время возглавляющий больницу № 34 в Новосибирске (помимо прочего, это одна из центральных больниц для «скорой помощи»), он был депутатом двух созывов Новосибирского областного Совета депутатов, еще раньше — одним из авторов первого российского закона «Об обязательном медицинском страховании». Есть и еще одна черта — по одним ему ведомым причинам он соглашается откровенно говорить о трудностях массовой медицины. Мы публикуем текст его интервью в виде монолога. Этим мы честно показываем, что до беседы были также как и большинство читателей бесконечно далеки от проблем реальной медицины.

Денег вложено много, но мало

— Считается, что в практическом здравоохранении все уже сделано, все здесь хорошо. А если бы не такие плохие врачи, то и вовсе был бы уже рай. Но на самом деле все не совсем так. Сейчас настало такое время, когда нужно останавливаться и смотреть, куда мы пришли со всеми этими реформами, иначе уже совсем тревожно. Как говорил Черчилль, какой бы хорошей ни была концепция, иногда нужно смотреть и на результат. Вот результат-то как раз и не понятен, поскольку то, что мы в итоге построили, выглядит совершенно странным.

Не спорю, денег в последнее время в государственное здравоохранение было вложено очень много, в том числе, и частные инвестиции. Появляются частные клиники, в которых работают люди, не только выполняющие свой долг, как мы, но и могущие при этом нормально кормить семью. По официальной статистике, в Новосибирской области уже без малого тысяча частных медицинских организаций. Но не смотрите на такие большие цифры: на самом деле, они не делают никакой погоды. По той же статистике, они оказывают всего 2,2 процента от всех медицинских услуг, очень мало кто из них оказывает комплексные медицинские услуги. И до настоящего времени частные медицинские организации не вошли в национальную систему здравоохранения.

Здравоохранения как системы там нет. Да и если мы говорим о вложениях, то в частную медицину за прошлый год в России инвестировано около одного миллиона долларов — это очень мало и на общем фоне затрат на здравоохранение — копейки, говорить не о чем. Почему в медицине нет частных инвестиций в достаточном количестве? Да ровно потому, что их нет по всей экономике — здесь тенденции общие, не мне вам объяснять. Кроме того, низкие доходы населения не позволяют значительному числу граждан пользоваться платными медицинскими услугами.

Я берусь утверждать, что государственная медицина в России — одна из самых доступных в мире. Ни в одной самой развитой стране мира у граждан нет возможности несколько раз в день бесплатно вызывать «скорую помощь» или участкового врача. То есть, априори такая система требует огромного количества медицинских работников. И мы понимаем, что при этом доступность и качество будут взаимоисключающими понятиями.

В настоящее время в здравоохранении сложилась следующая ситуация: с одной стороны — расходы за пять лет только федерального бюджета на здравоохранение выросли более чем вдвое — до 554 млрд руб­лей в 2012 году, при этом, согласно опросам, каждый житель России в среднем уже тратит на услуги платной медицины около девяти тысяч руб­лей в год, а доля граждан, недовольных государственным медицинским обслуживанием, достигла в 2012 году 66 процентов против 57 годом ранее. Это данные «Росгосстраха». То есть, деньги идут немалые, но народ все равно недоволен. Повсеместно формируется мнение, что проблема в нас, врачах.

Тут как считать. Я уверен, что большое количество денег в медицине — это миф. В стране сегодня около 50 тысяч больниц, 30 процентов зданий вообще надо сносить или капитально ремонтировать. Приборный парк нужно закупать почти полностью. Это все данные Росстата — я ничего не придумываю. На модернизацию здравоохранения в прошлом году выделили 300 миллиардов руб­лей — вроде бы много. Давайте поделим их на 50 тысяч больниц, и тогда получится что каждой, в среднем, досталось всего по шесть миллионов руб­лей. Это цена однокомнатной квартиры в Москве, о чем тут вообще говорить.

Да и потом, нужно не забывать еще и о том, сколько недовложили в здравоохранение за последние 20 лет. В каждом муниципальном образовании уже посчитали, сколько недовложено в капитальный ремонт жилого фонда, а применительно к учреждениям здравоохранения такая практика отсутствует. Я скажу по нашей больнице. Есть нормативы содержания зданий и сооружений. Так вот, с 2000 года, согласно этим нормативам, мы в 34-й больнице должны были получить 437 миллионов руб­лей только на то, чтобы поддерживать наши здания в нормальном виде. Но в реальности мы получили за этот период только 150 миллионов руб­лей, преимущественно в последние годы по программе модернизации здравоохранения. То есть, больница недофинансирована на 280 миллионов руб­лей. А у нас, между прочим, больница «скорой помощи». Тут, без преувеличения, «медсанбат». Если вы сейчас пройдете в приемный покой, то там дверь в туалет сломана — очередной буйный пациент. Ежегодно более пятисот раз персонал больницы вынужден вызывать милицейские патрули.

Я обращался в ГУВД с просьбой поставить пост милиции в больнице, мне там ответили, что мы не входим в перечень учреждений, подлежащих охране. Я был в США, там в обычной женской больнице на 300 коек стоят на этажах полицейские в прямой видимости друг друга. А у нас хрупкие девушки в приемном покое с пьяными мужиками борются.

Никто не заинтересован экономить

— Мы никогда слишком не жировали. Но в начале 1990 годов начались страшные времена. Тогда, например, шаровый кран на унитазе стоял максимум сутки, потом его просто кто-то скручивал. В больнице мы постоянно печем собственный хлеб ради экономии — так вот этот хлеб люди тогда собирали и передавали домой своим детям. В те годы основная масса медицинских работников, как и все остальные, кого сегодня называют бюджетниками, сдала, на мой взгляд, серьезный экзамен на гражданскую зрелость. Они — учителя, работники культуры, ученые и врачи, — составили тогда костяк общества, не ушли торговать водкой, а остались верны заветам своей профессии и чувству долга.

А во время дефолта я работал начальником управления здравоохранения мэрии. Тогда резко подскочили цены на жизненно необходимые препараты — инсулин, например, стал стоить в четыре раза больше. А этих людей нельзя было оставить без помощи, они в течение суток без инсулина просто умирали бы. Весь городской бюджет, таким образом, был направлен на покупку инсулина, а в больницах не было самого элементарного. Пациенты приносили свои шприцы, оплачивали реагенты для проведения анализов и т. п., хотя это официально запрещено. Но мы же понимали, что иначе никак, это время нужно пережить. И только через полгода я подписал приказ, который строго запрещал лечебным учреждениям брать деньги на расходные материалы. Несколько последующих лет потребовалось на восстановление работоспособности лечебных учреждений города. Даже тогда органы власти официально не объявили об уменьшении государственных гарантий в сфере здравоохранения. И этот разрыв между декларациями и фактическими возможностями в отрасли в разной степени сохраняется и до настоящего времени.

И, тем не менее, сегодня можно констатировать, что напряжение с недостаточным финансированием отрасли уменьшается, и основной проблемой ближайших лет, судя по всему, останется не финансирование системы здравоохранения, а система, как таковая. В России создана уникальная бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения, отличительной чертой которой является то, что нет ни одного субъекта системы, который был бы заинтересован в рациональном, экономном расходовании средств, выделяемых государством для лечения своих граждан. А ведь начиналось все по-другому.

В 1991 году еще в РСФСР был принят первый закон об обязательном медицинском страховании (ОМС). Субъектами по этому закону выступали гражданин, страхователь, страховая медицинская организация и лечебное учреждение. Получался классический страховой треугольник. Как только одна вершина говорит, что мало денег, то две других, объединившись, говорят: хватит.

Новосибирская область одной из первых начала работать в системе ОМС. У нас были частные страховые компании, которые работали с лечебными учреждениями. Работодатель сам мог выбрать, в какую страховую организацию он пойдет. Я как руководитель коллектива мог отказаться от их услуг, если мне жаловались мои сотрудники. Кроме того, при стабильно низком уровне заболеваемости мог быть снижен страховой взнос. Как сейчас с ОСАГО — если ездишь без аварий, то платишь меньше. А в подзаконном акте была заложена мощнейшая норма, согласно которой гражданин, если за него работодатель не оплатил взносы ОМС, мог рассчитывать только на неотложную помощь, и никакую другую. Если бы эта норма тогда заработала, сейчас у нас не было бы серых зарплат, и вице-премьер не искала бы место работы десяткам миллионов трудоспособных граждан России.

Но уже в 1993 году в этот закон внесли изменения. По существу, убрали только слова: «свободный» и словосочетание «Советский Союз». Тем самым отменили свободный выбор страховой организации, а значит, лечебного учреждения и врача. Страховые медицинские организации превратили в простой механизм финансового посредника между лечебными учреждениями и фондами ОМС. Оставаясь коммерческими организациями, они до настоящего времени без реальных конкурсов оперируют миллиардами государственных средств. Тогда же были созданы федеральный и регио­нальный фонды ОМС. Они начали строить офисы и собирать с работодателей взносы (зачем при наличии Федеральной налоговой службы это было сделано тогда и продолжается сейчас, не понятно).

И во что сегодня превратился работодатель? Он только имеет право получать информацию из Фонда ОМС и обязан платить страховые взносы своевременно и в полном объеме. Никакого влияния на систему у него нет, он ничего не решает. Взносы на оплату медицинской помощи неработающему населению осуществляются из бюджета субъекта Федерации. Вы думаете, какой-нибудь губернатор знает, сколько он сегодня недоплачивает или переплачивает финансовых средств в систему ОМС? Нельзя было отказываться от персонифицированных платежей.

Во что сегодня превратились лечебные учреждения? За меня как за главного врача ведь все решили: спустили из Москвы типовую форму договора, а она настолько несовершенна, что для того, чтобы получить деньги за пролеченных свыше определенного плана пациентов, я должен периодически обращаться в арбитражный суд.

Парадокс и в том, что сегодня от участия в организации оказания медицинской помощи отстранили местную власть, ту, которая рядом с народом. У муниципальных образований осталось только право «оказывать содействие». Но ведь это только стимулирует потребительское отношение на этом уровне. В итоге получается, что отвечает за все только губернатор в своем регионе: дай и врача, и фельдшера, и построй ФАП. А ведь первоначально законодательство позволяло, в конечном счете, жителям образований собрать деньги, ввести дополнительные налоги на содержание медицинских учреждений, кадров.

Структура заработной платы врачей в больнице № 34 Новосибирска (одна ставка)

«Скорая» в Израиль не довезет

— Помните, что у нас в 2006 году начался приоритетный нацпроект «Здоровье»? Про него многие сегодня забыли, а начинался он так. Приехавшие в Новосибирск депутаты Госдумы на встрече с депутатами Областного Совета рассказывали, что они тогда осенью пришли со свежими головами на сессию и увидели, что в бюджете большой профицит. И решили потратить деньги на здоровье нации.

Основные средства Национального проекта здравоохранения были направлены на создание в регионах центров высокотехнологической помощи. Евгений Примаков тогда уже сказал: «…не нужны эти центры в таком количестве, давайте приведем в порядок муниципальную медицину, там ведь 99 процентов населения лечится».

В результате по федеральным центрам за это время финансирование увеличилось в пять раз. В нашей больнице — всего на 60 процентов, в муниципальном здравоохранении — почти что в два раза. Появилось понятие: квота на высокотехнологичную помощь. Туда пошло и оборудование, и материалы, и зарплаты.

Вот у нас построили федеральный центр нейрохирургии, без учета уже существующих на территории профильных отделений. Во-первых, туда сразу ушли более 10 наших лучших специалистов. А мы в больнице в нейрохирургическом отделении до сих пор испытываем большой дефицит оборудования и кадров. Понятно же, что у нас лечится куда больше людей, чем там. Более целесообразно было бы здесь на территории укрепить и модернизировать имеющиеся возможности.

Но давайте посмотрим на проблему с позиции демографической политики государства. Наблюдается ли в связи с работой этих центров улучшение здоровья нации пропорционально вложенным средствам? Нет. Потому что, например, высокотехнологичная операция по поводу ишемической болезни не увеличивает срок жизни человека. Если он живет после первого приступа стенокардии, скажем, пять лет, то он и после операции проживет столько же. Да, это будет жизнь другого качества, но на экономику и государственную демографию это уже никак не повлияет. Осознаю, что это может не понравиться моим коллегам.

Далее, никто из пациентов, скажем, института травматологии, который тоже имеет солидный бюджет, после лечения никогда не встанет к станку и не пойдет работать на стройку. Конечно, это важная помощь, но и морально сложная ситуация. Если говорить об экономическом потенциале народа, то именно в таких больницах, как наша, он и сохраняется. От работы этих коллективов зависит уровень смертности населения, степень восстановления трудоспособности, профилактируется инвалидизация.

Судите сами. В день к нам поступает более 150 больных. Если в Левобережной части Новосибирска человек, например, попадет под машину, то он окажется у нас в больнице. И только от того, как ему здесь окажут помощь, будет зависеть вся его дальнейшая жизнь. В травматологии есть «правило золотого часа». Если в течение часа «собрать» человека, то все будет хорошо. Не успели — будут издержки.

Нам говорят: медицинский туризм, частная медицина. Да каким бы великим и богатым ни был человек, он с приступом аппендицита никогда из Новосибирска не долетит до Израиля. Если он попал здесь под машину, он никогда не попадет на лечение в Швейцарию. Да, в том же Израиле хорошо лечат рак. Но если система здравоохранения не выявит рак на первичной стадии, то никакой Израиль не поможет. То есть, нужна нормальная первичная медицина.

Городским больницам, обслуживающим основной поток пациентов, досталась лишь небольшая часть «модернизационных» денег 012.jpg Фото: Виталий Волобуев
Городским больницам, обслуживающим основной поток пациентов, досталась лишь небольшая часть «модернизационных» денег
Фото: Виталий Волобуев

Кадровый дефолт

— Как и в других профессиях, у нас тоже есть суперпрофессионалы. Часто работа целой клиники завязана на таком специалисте. Но, очевидно, что он не может быть единственным. Так вот задача наших учреждений «скорой помощи» заключается в том, чтобы быть готовым оказать квалифицированную помощь больным и пострадавшим круглосуточно семь дней в неделю. Отсюда мое глубокое убеждение: именно в таких учреждениях, как наше, в первичной медицине, должны быть сосредоточены все силы и средства.

Кадры — это вообще отдельная больная тема. Мне кажется, что в отрасли образовался кадровый дефолт, уже пройдена точка невозврата. Недавнее исследование показало, что только 47% выпускников медвузов хотят идти работать в государственное здравоохранение. Остальные уйдут в частную медицину и околомедицинские организации: страховые, фармацевтические компании и так далее. 10% выпускников вообще не планируют работать по специальности.

В государственном здравоохранении сложилась система оплаты труда, по которой в разных ЛПУ медицинский персонал получает разную заработную плату. Почему ушли те 10 специалистов? Потому что, работая в нашей больнице на полторы ставки, то есть помимо основной смены имея шесть–восемь дежурств ночью, имеют зарплату около 36–40 тысяч руб­лей. Там, в федеральном центре, они столько же получат, просто работая восемь часов в день. В частной медицине, видимо, им начислят за то же время еще больше.

Какая-то особая статистика по кадрам озвучивается в Минздраве РФ. Два года назад Татьяна Голикова говорила о дефиците медицинских работников в 800 тысяч человек, в том числе 160 тысяч врачей. Новый министр Вероника Скворцова обозначила врачебный дефицит, равный 40 тысячам врачей. Ей в одном интервью задают вопрос: это вы такую работу провели по привлечению врачей в отрасль, или дело в методике подсчета? И что она отвечает? Безусловно, говорит, дело в методике подсчета.

В Новосибирской области в 2012 году в государственных учреждениях здравоохранения было 15 тысяч штатных единиц, занято — девять тысяч. То есть, не хватает шести тысяч врачей, это почти 40 процентов от всего кадрового состава! И если бы к нам одномоментно пришли бы шесть тысяч врачей, то мы могли бы им всем предоставить работу. Если просто грубо умножить число недостающих врачей в Новосибирской области на число регионов в РФ (а в Новосибирской области ситуация не хуже, чем в других субъектах РФ), то получается цифра, которую просто страшно произнести.

Но ситуация еще интереснее. То же министерство чуть ли не ежемесячно утверждает так называемые стандарты оказания медицинской помощи для каждого заболевания. У нас в больнице, например, есть два кардиологических отделения, там 49 ставок врачей. По этим стандартам, я посчитал, нам нужно уже 98 врачей. Так вот я вас спрашиваю: неужели министерство не понимает, что не время вводить новые штатные нормативы, выполнение которых реально обеспечить невозможно.

Без точки отсчета

— Давайте разберемся теперь с зарплатой врачей. У нас сейчас врач, который только начинает работать, получит в месяц 15 800 руб­лей за норму рабочего времени. Врач перед пенсией получит в среднем 18 500 руб­лей. Минус 13 процентов подоходного налога, и живи — ни в чем себе не отказывай. Причем, большая часть из этой суммы — это надбавки. Получается странная ситуация: я должен платить человеку пять–семь тысяч как оклад, а остальное добавлять из каких-то стимулирующих фондов. Почему нельзя сделать заработную плату просто достойной, как, например, у чиновников? Все должны работать хорошо.

Сегодня уходит поколение врачей, получивших образование и воспитание в советское время. Поколение, которое на 20 лет и больше нас младше, уже не хочет помнить о профессиональном долге, они сегодня прежде всего спрашивают, сколько им будут платить. Общеизвестно, что в стране формируется общество потребителей, и мы, к сожалению, не вправе рассчитывать на то, что люди, работающие в здравоохранении и образовании, могут иметь какое-то иное мировоззрение.

Согласно «майским указам» президента Владимира Путина, к 2018 году у врача должна быть зарплата величиной в размере двух сложившихся средних зарплат по экономике региона. Некоторые регионы, кстати, это уже выполнили. Например, вот в «Российской газете» Сергей Собянин предлагает врачам работать у него в Москве за 85 тысяч руб­лей в месяц. Он, как глава города, где собраны все деньги страны, конечно, может себе это позволить. Не думаю, что такое смогут сделать губернаторы Сибирского федерального округа.

Сегодня в Новосибирской области две средних зарплаты — более 50 тысяч руб­лей в месяц. Но я всем уже больше года задаю вопрос: 50 тысяч руб­лей — это на одну ставку и восемь часов рабочего времени, или за круглосуточную работу врача? Никто пока не смог ответить. Так если врач будет получать столько за основную работу, десять ночных смен и все выходные, то это очень мало.

Мне прошлым летом прислали на согласование документ — лист мониторинга исполнения «майских указов» президента. А там схема исчисления такая, что я в ответ написал им простые вещи, на примере. Вот, скажем, у нас в июле работало 100 врачей, которые получили по 100 руб­лей. В августе часть врачей заболела, а часть ушла в отпуск. Оставшихся врачей я упросил поработать значительно больше, чем на ставку, и тогда по итогам августа у них на каждого зарплата будет не 100 руб­лей, а 150. Скажите, пишу я им, это считается ростом заработной платы и выполнением указов президента? Каков был ответ? А никакого. Вот и весь разговор

Словом, меня тревожит, как мы будем привлекать в государственное здравоохранение новые кадры. Врач — не картошка, его за три месяца не вырастишь. Проходной балл в некоторых сибирских медицинских университетах (Новосибирск, Красноярск и т.д.) по ЕГЭ на некоторые специальности чуть ли не 300, то есть, набирают круглых отличников. Но значительная часть абитуриентов начинает учиться здесь за собственные деньги, а там проходной балл иногда снижается и до 130. Это троечники и двоечники, которые потом будут врачами. Они иногда даже русского языка толком не знают. К нам в больницу недавно пришли на сестринскую практику студенты 4 курса нашего медуниверситета. Так там половину фамилий даже произнести сложно — все Средняя Азия!

Мы видим, как регионы и города начинают бороться за врачей, как-то пытаются им доплачивать. Последние годы работала программа «Земский доктор» — платили миллион руб­лей тем, кто согласится три года отработать на селе медиком. Добились кардинального изменения ситуации в сельской медицине? Нет. Тогда говорят: а давайте будем платить этот миллион и тем, кто едет работать в рабочие поселки и райцентры. А давайте! Леонид Рошаль недавно предложил давать медикам льготы на санаторно-курортное лечение и субсидировать им приобретение жилья. А давайте! Но я обычно говорю на это так: может быть, проще не изобретать велосипед и просто дать медикам нормальную заработную плату? Если не можем, то тогда давайте возвращаться к социализму, где небольшая заработная плата компенсировалась массой социальных льгот у всех и каждого. При такой низкой заработной плате и неукомплектованности очень трудно управлять коллективом.

В сегодняшней сложной ситуации, вероятно, придется прибегнуть к каким-то старым методам. Мы много думаем о том, что может помочь быстро снять остроту кадрового дефицита. С учетом информации того, что делается на других территориях, получается, что только получение льготного жилья может привлечь медицинских работников на работу в Новосибирскую область. Мы это уже проходили. Так, в конце 1970 годов при организации больниц «скорой помощи» в Новосибирске Горисполком выделял несколько десятков квартир, которые предоставлялись врачам, приехавшим с других территорий для работы в службе скорой помощи.