Высокий профессиональный уровень - основа успеха и страховщиков, и медиков, считает директор департамента личного страхования САК "Энергогарант" (Москва) Наталья Клименко

- Реформирование системы ОМС должно заключаться в увеличении процента отчислений, улучшении качества медицинской помощи, а также в целевом использовании средств ОМС. Между нашей компанией и лечебнопрофилактическими учреждениями складываются партнерские взаимоотношения. Главное требование, которое предъявляет страховая компания к ЛПУ - это своевременное предоставление в полном объеме качественной медицинской помощи страхователю с учетом поставленного диагноза. Для этого наши эксперты проводят ежемесячную медикоэкономическую экспертизу качества, а также целевую экспертизу по жалобам застрахованных. Все это позволяет гарантировать страховщику качество медицинской помощи.

Залог успеха медикоэкономического контроля определяется высококвалифицированными специалистамимедиками, хорошо знающими лечебное дело и страхование. Лечебные учреждения, которые дорожат репутацией, понимают этот процесс правильно, так как вневедомственная экспертиза со стороны страховщика улучшает качество внутриведомственной экспертизы. Многие ЛПУ знают, что мы оплачиваем только качественную помощь.

В перспективе мы планируем организацию собственного ЛПУ, хотя на этот счет есть разные мнения. Выбор ЛПУ с точки зрения ДМС сегодня разнообразен. Многие имеют колоссальный опыт работы с клиентами страховых компаний. Большинство оснащено современной диагностической и лечебной аппаратурой. Клиенты годами обслуживаются на базе одних и тех же клиник, привыкают к определенным врачам, и "перевод" их в другое учреждение проблематичен. Часто по этим причинам ЛПУ страховщика оказывается невостребован. Наша точка зрения: каждый должен заниматься тем бизнесом, который выбрал, и делать свое дело на высоком профессиональном уровне.

Существующие у нас программы медицинского обслуживания в основном унифицированы, но мы мобильны. При составлении страховой программы учитываются все нюансы коллектива (половозрастной состав, особенности труда, наличие у сотрудников заболеваний и многое другое). В зависимости от этих факторов готовится программа, отвечающая всем требованиям страхователя, включая экономическую составляющую. Есть специализированные программы: "Онконастороженность", "Раннее выявление заболеваний", "Реабилитационновосстановительные программы", "Раннее выявление и лечение метаболического синдрома" и другие.

Среди проблем отмечу случаи страхового мошенничества. В основном недобросовестные клиенты встречаются среди частных лиц. Типичные случаи - сокрытие страхователем своих заболеваний. Выявить недобросовестного страхователя можно уже при заключении договора, например, если клиент желает приобрести страховой полис на непродолжительный период, но при этом получать медицинское обслуживание в дорогой клинике. Поэтому при покупке полиса клиент заполняет анкету, данные которой оцениваются экспертами и андеррайтерами, затем ему предлагаются тариф и условия страхования. Кроме того, компания ведет анализ судебной практики по мошенничеству в ДМС.