- Сегодня у людей фактически нет права выбора страховой медицинской компании, ЛПУ, лечащего врача, хотя оно декларировано законом о медицинском страховании. Вызывает нарекания низкий уровень сервиса, очереди в городских поликлиниках, помощь в рамках ОМС не всегда оказывается своевременно. Кроме того, большинство граждан не знают, на какую медицинскую помощь они могут рассчитывать, и платят врачам. Поэтому границы между платной и бесплатной медициной в России весьма условны.

Работа с ЛПУ в рамках ДМС строится на принципе: программа страхования - официальный заказ медикам. Число клиник, работающих со страховыми компаниями, увеличивается с каждым годом. Для многих частных клиник страховые компании становятся основным источником финансирования.

Проблем взаимоотношений страховых компаний и ЛПУ достаточно. В первую очередь - сервис. До сих пор, несмотря на высокий профессионализм медработников и достаточный уровень оборудования, приходится встречаться с проблемой качества медицинской помощи. Сегодня нельзя быть уверенным в том, что медицинские услуги будут оказаны в назначенное время, в полном объеме и без нервных затрат. Это объяснимо: спрос на качественные медицинские услуги превышает предложение, слишком мало ЛПУ предлагают качественные услуги по доступной цене.

На отношение медиков к страхованию влияет и такой фактор, как ограниченность страховых договоров. ЛПУ настроены оказать максимальный объем услуг, что не всегда соответствует оптимальному плану лечения и обследования пациента и программе страхования. Медицинские работники, руководствуясь принципом профилактики в здравоохранении, а также экономическим расчетом, зачастую проводят полное обследование застрахованного, что не имеет ничего общего со страховым событием и соответственно не оплачивается страховщиком. Существует и определенная этическая проблема: страховая компания работает с безналичными платежами и жестко реагирует на личные расчеты врача и застрахованного, контролирует профессионализм медицинских работников.

К повышению качества медицинских услуг, к улучшению сервиса приводит работа врачейэкспертов. Подобные проверки зачастую болезненно воспринимаются медицинскими учреждениями и расцениваются как попытки страховой компании отказать в платеже, но их дисциплинирующая роль несомненна. В целях контроля объемов и качества медицинской помощи застрахованным в нашей компании создан отдел медикоэкономической экспертизы. Контроль осуществляется на всех этапах сопровождения договора страхования. На первом этапе, при обращении застрахованного в диспетчерскую службу компании, принимается решение о том, является ли данное обращение страховым событием, какая помощь может быть оказана в рамках программы ДМС и каким лечебным учреждением. На этапе лечения (амбулатория или стационар) врачиэксперты страховой компании отслеживают те услуги и процедуры, которые назначены застрахованному. Заключительный этап - проверка счетов, выставленных медицинским учреждением. В ней задействованы все экспертные службы страховой компании.

Страховое мошенничество наблюдается как со стороны застрахованных, так и со стороны медицинских учреждений. У страхователей практикуется передача полиса для получения помощи незастрахованному лицу (например, родственнику). Еще одно распространенное явление - немотивированное обращение за помощью для получения инвалидности или оформления больничного листа. Медицинские учреждения зачастую завышают объем оказанных услуг, иногда вступают в намеренный сговор с застрахованным, в частности для оказания услуг незастрахованным лицам.