Ошибка на миллион

В России планируется ввести страхование ответственности медицинских учреждений. Шаг верный, но из-за непрозрачности механизмов система может не заработать

Oсенью в Железнодорожном суде Екатеринбурга началось рассмотрение громкого дела в отношении сразу нескольких медучреждений. Его суть в следующем. В мае 2009 года Юлии Селивановой провели процедуру искусственного оплодотворения в Центре семейной медицины. Через несколько дней женщине стало плохо, медики направили ее в больницу № 7, а оттуда — по месту жительства, в дорожную больницу станции Свердловск — Сортировочный. Однако установить причину ухудшения здоровья не удалось. В итоге ее доставили на скорой в ГКБ № 40, где поставили диагноз «язва желудка», сделали операцию. Юлия Селиванова умерла. Теперь супруг и мать погибшей требуют возмещения материального и морального ущерба от всех медицинских учреждений на общую сумму 3,25 млн рублей.

Уверенности в том, что родственникам удастся получить адекватную компенсацию, нет. Об этом говорит скупая статистика. В 2009 году за смерть пациентки, случившуюся из-за повторяющихся врачебных ошибок, выплачено 60 тыс. рублей. Родителям мальчика, погибшего из-за халатности участкового педиатра, — 160 тыс. рублей (обе трагедии произошли в Кушве, Свердловская область). Максимальную в подобной практике на Урале сумму — 450 тыс. рублей — суд присудил родственникам умершего в мае 2010 года мужчины, в лечении которого участвовало восемь врачей.

Очевидно, что работающий механизм возмещения вреда,  причиненного жизни или здоровью пациентов, необходим: суммы, выплачиваемые сегодня пострадавшим, ничтожны. Тем более что компенсаций приходится добиваться в судах.

Попытку создать такой механизм предприняло Минздравсоцразвития: в начале сентября ведомство опубликовало проект закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами».

Масштаб проблемы

Авторы предлагают с 2013 года обязать государственные и частные медицинские учреждения приобретать полис у страховщиков, аккредитованных Мин­здравсоцразвития. Больницы, работающие в системе обязательного медицинского страхования, смогут оплачивать страховку за счет средств ОМС. Размер взносов определяется факторами риска: длительностью работы медучреждения, квалификацией персонала, видами оказываемой помощи, характеристиками используемого оборудования и технологий. Также на тариф будет влиять наличие страховых случаев (под термином понимается «причинение вреда жизни или здоровью потерпевшего вследствие дефекта оказания медицинской помощи и при наличии причинно-следственной связи между наступившим событием и процессом оказания помощи»). По оценке министерства, в среднем взнос составит 2% от стоимости всех медицинских услуг, оказываемых учреждением.     

Для расследования инцидентов в субъектах будут созданы экспертные комиссии, куда пострадавшие пациенты или их родственники смогут обращаться напрямую. Это позволит получить компенсацию без судебных разбирательств, неминуемых сегодня. Правда, лишь при наступлении инвалидности (первой группы — 1,5 млн рублей, второй — 1 млн рублей, третьей — 0,5 млн рублей) или смерти (2 млн рублей).

Президент Лиги пациентов Александр Саверский отмечает, что нововведение актуально:

— Официальная статистика врачебных ошибок в России отсутствует, но представить масштаб проблемы можно по следующим данным. В 2000 году в США были опубликованы результаты длительного мониторинга смертности по вине медиков: в среднем 100 тыс. смертей в год. По оценке Всемирной организации здравоохранения, США находится на 37 месте в мире по уровню медицинской помощи, Россия  — на 130. Однако сделаем комплимент нашей системе здравоохранения и не будем учитывать место в рейтинге, а просто соотнесем данные с количеством проживающих в стране людей. Население России в два раза меньше штатов, то есть у нас в год умирает по вине врачей около 50 тыс. человек.

По мнению замглавы Минздравсоцразвития Юрия Воронина, оценка завышена в 5 — 10 раз.

Нулевой эффект

Сейчас законопроект находится в стадии обсуждения. Страховщики и медики заявляют, что его эффективность будет низкой: большинство положений не упрощает, а затрудняет установление справедливости.

Главная претензия к разработчикам — деятельность экспертной комиссии. В ее состав войдут чиновники из регионального Минздрава, Росздравнадзора, органа исполнительной власти, представители страховой компании, застрахованного лечебного учреждения, организации по защите прав потребителей, а также врач, работающий за пределами территории, на которой ведется расследование страхового случая.

— Состав комиссии, описанный в законе, говорит о том, что региональный Мин­здрав должен будет выпороть сам себя. Ведь ошибки врачей — это его ошибки, —  подчеркивает Александр Саверский.

— Перекос в сторону лиц, не заинтересованных в защите прав пострадавших, — не единственный недостаток комиссии, — продолжает президент Ассоциации региональных медицинских страховщиков «Территория» Максим Стародубцев. — Закон предусматривает, что она будет работать на общественных началах. Это ставит под сомнение участие на постоянной основе всех членов, соблюдение ими сроков рассмотрения заявлений потерпевших, возможность участия в работе врача из другого региона и т.д. Комиссия представляет собой громоотвод, призванный не более чем обозначить заботу о пациентах, а в реальности свести до минимума разбирательства и до нуля — страховые выплаты. Потерпевшему придется бороться: с комиссией — за признание факта страхового случая  и причинно-следственной связи; со страховщиком — за реальное получение денег; с медико-социальной экспертной комиссией — за признание инвалидности и группы.

Второй недостаток — малый срок для обжалования решений комиссии (15 дней). Подготовить документы за это время сможет только профессиональный юрист, специализирующийся на медицине. А таких — единицы. Если пострадавший пациент или его родственники не смогли найти адвоката — шансы получения компенсации почти нулевые.

Третий минус касается проведения независимой экспертизы. Ее правила утверждаются уполномоченным органом Управления здравоохранения, а он, по мнению экспертов, опять же не заинтересован в защите прав потерпевшего. Кстати, установленный объем расходов на ее проведение (не более 20 тыс. рублей) меньше сегодняшних расценок судебно-медицинских бюро.

Четвертый — законопроект не касается случаев, которые не попадают под понятие «дефекта медицинской помощи». Максим Стародубцев: «Без ответа остается важнейший вопрос — является ли страховым случаем вред здоровью без вины врачей? Закон не решает проблему причинения вреда, возникающего при соблюдении стандартов, то есть случайности — того, что и должно быть предметом страхового покрытия».

Компенсации родственникам за смерть пациента по вине врачей выбиваются с трудом, а их размер ничтожен

Страховая компания сможет переложить расходы на медучреждение или конкретного врача в трех случаях: если будет установлен преступный умысел; окажется, что медик работал в состоянии опьянения (алкогольного или наркотического); медучреждение могло предотвратить ущерб, но не сделало этого. Пострадавший получит компенсацию, а страховщик предъявит регрессивное требование к виновнику. С одной стороны, такие санкции могут призвать врачей к большей ответственности. С другой, если на больницы посыплются миллионные иски, об обновлении оборудования можно забыть.

Еще один спорный момент нового закона — принципы отбора страховых компаний. Минздравсоцразвития допустит к работе страховщиков, соответствующих ряду критериев: филиальная сеть должна охватывать не менее 75% регионов, уставный капитал — быть не менее 2 млрд рублей (причем доля иностранного участия — не более 25%) и т.д. Смысл ограничений понятен: допускать к работе мелкие компании опасно. Но в страховом сообществе считают, что таким образом обеспечивают условия для узкого ряда игроков: по оценке министерства, объем создаваемого рынка страхования достигает 27 млрд рублей. Генеральный директор СК «Росно» Ханнес Чопра говорил в одном из выступлений:

— Ограничение доступа страховщиков с иностранным капиталом в ряду прочих перечисленных гарантий платежеспособности выглядит абсолютно абсурдным и никак не может быть связано ни с данным видом страхования, ни с задачами, которые призван решить этот закон. Это выглядит как дискриминация.

Без прогнозов

— Казалось бы, законопроект призван упростить жизнь медучреждения. Оно несет ответственность перед пациентом за вред, причиненный при оказании медицинской услуги, и рискует, таким образом, финансовыми ресурсами. При вовлечении в эти отношения страховой компании бремя компенсационных выплат спадет с его плеч. Но страховка не покрывает компенсацию морального вреда, а на него приходится по практике не менее 80% заявленных к взысканию с больниц средств. Поэтому говорить однозначно о пользе нововведения для пациента сложно, — констатирует генеральный директор СМК «УГМК-Медицина» Игорь Леонтьев. — Так что, получив страховую выплату (по сути, деньги за ошибку), потерпевший или его родственники смогут обратиться в суд за компенсацией морального вреда. Обязательная медицинская «гражданка» покрывает слишком узкий перечень ситуаций. У медучреждений остаются финансовые риски, а у пациентов — вероятность получения смешных по размеру компенсаций.

Мнение поддерживает Максим Стародубцев:

— Властям нужно понять, с какой целью они пишут закон — если защитить права пациента, это одно. Поднять доходы страховщиков, точнее, пары-тройки их представителей, — другое. Снять социальное напряжение в отношениях между медиком и пациентом — третье. В целом появление законопроекта отражает непонимание роли ОМС. Сейчас защиту пациентов проводят страховщики по ОМС, если у них есть такое желание (единственная проблема — мизерные выплаты, которые удается отсудить. — Ред.). За исключением тех случаев, когда вину медиков установить не удается. Именно эту нишу и должен был заполнить данный законопроект. Не случилось.

Александр Саверский считает, что министерство в принципе решает не ту проблему:

— Даже если власти корректно застрахуют ответственность врачей, ситуация в здравоохранении не изменится. Население ведь не денег ждет. У кого-то по вине врача погибает ребенок. Вряд ли родители придут в комиссию и скажут — дайте. Власти циничны, они считают, что жизнь человека измеряется деньгами. Население же хочет, чтобы ответственность медиков была неотвратимой. Для этого нужно расширить административный кодекс: штрафы, временное и пожизненное лишение практики и т.д. В этом случае врачи реально начнут лучше работать.

Таким образом, существенную пользу от закона в текущем виде пациенты скорее всего не почувствуют. Он мог бы стать инструментом получения адекватной компенсации за врачебные ошибки (пусть всего в двух случаях: смерти или инвалидности), но непрозрачные механизмы работают явно не на это. В Европе и США проблема решена индивидуальным страхованием ответственности врачей (с четким алгоритмом расследования инцидентов) и широким спектром санкций: как финансовых, так и административных. Но в России отсутствует институт лицензирования медиков (у властей есть планы его введения с 2015 года), поэтому индивидуальное страхование пока невозможно. Введение штрафов при сегодняшних зарплатах врачей и финансовом состоянии отрасли в целом не изменит ситуацию: платить зачастую просто нечем. Идея расширения административной ответственности предметно пока не обсуждалась.