Таблетка для души

Елена Рыцарева
12 ноября 2001, 00:00

У психиатров теперь есть препараты и от любви, и от ревности, но больных становится все больше

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) бьет тревогу: проблемы психического здоровья растут с каждым днем.

По данным годового отчета ВОЗ, опубликованного в нынешнем октябре, каждого четвертого жителя Земли в течение его жизни настигает умственное или психическое расстройство. В настоящий момент в мире ими страдают 450 млн людей. У 121 млн из них - депрессия, у 24 млн - шизофрения, у 50 млн - эпилепсия. Каждый год миллион людей кончает жизнь самоубийством, а 10-20 млн упорно пытаются сделать это.

Будущее тоже не дает поводов для оптимизма. В соответствии со стандартной методикой DALY (Disability-Adjusted Life Years) ВОЗ подсчитала, что число умственных и психических расстройств в 1990 году составляло 10% от всех заболеваний в мире, в 2000-м - уже 12,3%, а в 2020-м достигнет 15%. Мир сходит с ума в буквальном смысле этого слова.


Последние исследования свидетельствуют, что мозг взрослого человека не является статической структурой, разбитой на зоны с четко определенными функциями. Мозг отличается необычайной пластичностью. И в течение жизни, в зависимости от окружающей среды, образа жизни человека, структура мозга может меняться

Почему же так происходит? Эксперты рассматривают и биологические, и психологические, и социальные факторы: начиная от генетической предрасположенности и заканчивая урбанизацией. Кроме того, как отмечает ВОЗ, психическому здоровью в мире до сих пор уделяется значительно меньше внимания, чем физическому.

Казалось бы, наука далеко продвинулась в деле изучения деятельности мозга. Уже давно выяснено, что он состоит из более чем сотни миллиардов нервных клеток - нейронов, которые ученые успели разделить на тысячи различных типов. Было открыто и более сотни разных нейротрансмиттеров - молекул, несущих информацию от нейрона к нейрону через область, называемую синаптическим промежутком. Причем ученые выяснили, что в ряде случаев именно нарушения функционирования нейротрансмиттеров, их недостаток или, наоборот, слишком высокая концентрация ведут к возникновению психических расстройств и других заболеваний. Одно из последних ярких достижений нейронауки - Нобелевскую премию 2000 года в области физиологии и медицины присудили Арвиду Карлссону, который определил, что симптомы, аналогичные болезни Паркинсона, вызываются, в частности, недостатком в мозге одного из нейротрансмиттеров - дофамина (см. подробнее "Эксперт" N47, 2000 г.).

Но несмотря на такую, казалось бы, мощную научную базу, прогнозы развития психических заболеваний пока неутешительны. Насколько мы готовы к отражению психической атаки? Насколько врачи умеют лечить эти болезни? С этим вопросом мы обратились к одному из крупнейших российских специалистов в области практической психиатрии, доктору медицинских наук, руководителю Научного центра психического здоровья РАМН Анатолию Болеславовичу Смулевичу.

Вперед, к депрессии

- Прогноз динамики психических заболеваний, согласно данным ВОЗ, неутешителен. Это все из-за проблем постиндустриального общества?

- Сейчас в первую очередь увеличивается число депрессий. По прогнозам ВОЗ, в 2020 году депрессии окажутся на втором месте по числу инвалидов, пропустив вперед только инвалидов по ишемической болезни сердца.

Но причины не только в урбанизации. Это связано и с фактором старения населения. В позднем возрасте чаще развиваются депрессии. Это связано и с увеличением миграции: смена среды проживания, чужой язык, отрыв от корней - все это может вызвать психическое расстройство. Кроме того, депрессии научились лучше диагностировать и выявлять у населения.

- Возникают ли новые психические болезни?

- Да, например, недавно в отдельное заболевание было выделено посттравматическое стрессовое расстройство (затяжное реактивное состояние после пыток, изнасилований и т. д.). Это относительно новая клиническая единица. На Западе сейчас выделяют как новое заболевание сталкерство. Это когда фанаты (в основном подростки) влюбляются в известных лиц, актеров и преследуют их. Западные медики считают такой вид поведения отдельной клинической единицей.

Хотя такая "модная" болезнь, как синдром хронической усталости, по-моему, - сплошной популизм. Усталость может возникнуть от массы причин. Но в отдельную болезнь это выделять нельзя.

- У вас сложилась собственная точка зрения, отчего у людей вообще появляются психические заболевания?

- Это абстрактный вопрос. Существуют несколько классов болезней. Есть так называемые эндогенные заболевания (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз), они возникают от внутренних, генетически обусловленных причин. Хотя, конечно, начало этих болезней может быть спровоцировано и внешними факторами.

Есть другой класс заболеваний. Они развиваются под влиянием психогенных факторов: реакция на смерть близкого (депрессия утраты), другие стрессовые заболевания - после землетрясений, катастроф и т. д.

Есть невротические расстройства: они частично связаны с внешними причинами, частично - с психическим складом.

Существуют психические расстройства, которые вызваны соматической болезнью. Например, у человека инфаркт, он знает, что от инфаркта умирают, он со страхом ждет смерти, у него возникает депрессия.

Есть старческие заболевания, связанные с атрофией клеток мозга.

От козьего молока до реланиума

- И все эти заболевания давно умеют лечить?

- Нет. Еще сто лет назад, когда клиническая психиатрия только начиналась, врачи на основе обследования больных создавали систематику болезней, но с лечением было совсем плохо. Петр Борисович Ганнушкин, основоположник московской школы психиатрии, который работал в тридцатые годы, лечил депрессии тем же способом, что и древние греки - опием.

Во время войны, я уже помню, так как волею судеб жил при психиатрической лечебнице, больным людям вводили козье молоко!

Кстати, Ганнушкину принадлежит следующий афоризм: "Чем отличается психиатр от ученого-психолога? Психолог для того, чтобы узнать, идет ли дождь, снимает показания с барометра, а психиатр выходит на улицу и смотрит, капает или нет".

- Когда же было покончено с козьим молоком?

- На самом деле первые достаточно современные методы были разработаны еще до Второй мировой войны. Уже в начале прошлого века венский психиатр Юлиус Вагнер фон Яурегг предложил лечение прогрессивного паралича прививками от малярии, за что первым из психиатров был награжден Нобелевской премией.

Затем началось лечение инсулином, предложенное швейцарским психиатром Заклем. Больным вводили большие дозы инсулина и доводили до комы. Это лечение продолжалось до восьмидесятых годов двадцатого века, и я сам им занимался. Самое сложное в этом методе: вовремя умудриться ввести глюкозу, чтобы пациенты вышли из комы, а не умерли. По такому принципу работают и электрошоки, которые, кстати, сохранились до сих пор. Но только в пятидесятые годы, по сути дела, началась эра психофармакологии, которая и сделала психиатрию натуральной медицинской наукой.

С прогрессом в создании новых химических соединений связано немало историй. Жил во Франции в начале пятидесятых годов фармаколог Лабари. На основе своих экспериментов Лабари синтезировал вещество, которое обладает успокаивающими свойствами. Он начал предлагать его врачам разных специальностей, например хирургам для анестезии. Все соглашались попробовать, кроме психиатров. Наконец он нашел полковника из военного госпиталя, применившего препарат на маниакальном больном. Эксперимент подтвердил его седативные свойства. Веществом заинтересовался знаменитый французский психиатр Делей, появились публикации, и началось лечение таким методом. Позже уже в России Михаил Давыдович Машковский синтезировал это лекарство в форме аминазина, который до сих пор широко применяется.

Попытка улучшить аминазин тоже привела к необычному эффекту. Ученые ему на смену создали, как им казалось, более эффективное нейролептическое лекарство - имипрамин (мелипрамин). Его дали испробовать знаменитым психиатрам, но все они сосредоточились на его успокаивающих свойствах. Лишь швейцарский врач Рональд Кун обнаружил у имипрамина и антидепрессивное действие. Казалось бы, наконец-то было создано средство от депрессии. Но все оказалось не так просто. В те времена считалось, что депрессии надо лечить преимущественно психотерапией, лечение ее лекарствами встретило большое сопротивление.

К счастью (для современной психиатрии), у одного из владельцев фармацевтической фирмы родственник заболел депрессией, врачу разрешили попробовать препарат, и владельцы фирмы сами убедились, насколько он эффективен. Так имипрамин стал первым антидепрессантом, и средства из этой группы популярны до сих пор.

Известный транквилизатор реланиум (валиум) тоже был открыт совершенно случайно. В фармацевтической компании "Гофман-Ларош" проводили безуспешные эксперименты, и владельцы уже собирались закрывать эту серию опытов. Оставалась последняя банка изучаемой субстанции, и ученые все-таки решили проверить фармакологическую активность содержащегося в ней вещества. Оказалось, что именно оно обладает отчетливыми психотропными свойствами. Введение в клиническую практику валиума позволило компании выйти в число наиболее крупных фармацевтических фирм мира. Сейчас она выпускает целую серию транквилизаторов и снотворных.

Антидепрессант ипрониазид сначала применялся вовсе не для лечения психически больных. Входящие в его состав вещества использовались для лечения туберкулезников. Врачи заметили, что их пациенты, вместо того чтобы горевать после приема лекарств, начинали веселиться и даже танцевать. И тогда известный нью-йоркский психиатр Натан Кляйн решил попробовать его в лечении страдающих депрессией. Так ипрониазид стал антидепрессантом.

- Судя по вашему рассказу, свойства всех первых препаратов выявлялись случайно, чисто эмпирическим путем. А результаты современных исследований мозга применяют в фармакологии?

- Конечно. Ведь самый большой прогресс в сфере лечения произошел, когда в восьмидесятых годах появилось новое поколение тех же антидепрессантов. Они синтезировались уже на основе биохимической гипотезы происхождения депрессий.

Такие современные методы исследования, как, например, ядерно-магнитная томография, показывают изменения структур мозга при старческой деменции (слабоумии), в частности при болезни Альцгеймера. На основе таких исследований разрабатываются новые средства против этой неизлечимой до сих пор болезни.

Кстати, тот же реланиум, как оказалось впоследствии, воздействует именно на биохимическом уровне. В человеческом мозге есть специальные рецепторы, которые взаимодействуют с бензодиазепином, на основе которого и был создан реланиум.

- Можно ли сказать, что уже выстроилась четкая цепочка: от изучения нарушений биохимического функционирования мозга, ведущих к психическим заболеваниям, до конкретных эффективных препаратов, которые их лечат?

- Я бы не сказал, что настал момент, когда можно установить прямую связь между достижениями современной биологической науки и успехами терапии. Более того, некоторые новые препараты, которые "по науке" должны снимать тяжелые состояния у психически больных, проявляют лечебные свойства только на здоровых людях. А на больного никак не действуют.

Психофизиология мозга - это пока очень молодая наука. Целый ряд проблем остается открытым. Я не могу утверждать, что полностью раскрыт механизм возникновения природы депрессий, других тяжелых психических расстройств, например шизофрении.

Психиатр - это не страшно

- Вы говорили о том, что психиатры стали диагностировать новые болезни, а исчезли ли какие-то болезни благодаря современным лекарственным препаратам?

- О полном исчезновении какой-то болезни я не слышал. Но в связи с появлением хороших препаратов возбужденные, бредовые больные, пациенты с самыми тяжелыми формами встречаются все реже. Я, когда заканчивал институт, работал в беспокойном отделении, у меня было шестьдесят возбужденных пациентов. Теперь такого не увидишь. Сейчас студентам невозможно показать настоящего кататоника (больного, находящегося в полном ступоре). Их просто нет. Практически исчез прогрессивный паралич.

Сейчас появляется много новых эффективных препаратов для профилактики последующих приступов психических болезней. Если их регулярно принимать, то вероятность возникновения следующего обострения намного уменьшается.

Это как тот же диабет - даже с тяжелой формой люди нормально живут десятилетиями. С другими тяжелыми заболеваниями дело обстоит примерно так же. Ведь мы не можем сказать, что врачи научились полностью излечивать рак или ишемическую болезнь сердца. Но зато научились продлевать жизнь на десятки лет.

Сегодня многие больные, в том числе и страдающие шизофренией, могут лечиться амбулаторно, не выбывая из жизни. Короткий курс лечения проводят в больнице, а потом продолжают дома.

За рубежом вообще сократили коечный фонд во много раз. Там госпитализация - это исключительный случай. Зарубежные специалисты рассчитали, что экономически выгоднее лечить, даже бесплатно, больного дома, чем содержать в больнице.

- А в России тоже произошло существенное сокращение психиатрических больниц?

- Не думаю. Но стало значительно больше санаторных отделений. Прошла значительная профилизация: созданы отделения для стариков, появились дневные стационары.

Кроме того, в последние двадцать-тридцать лет произошло еще одно существенное изменение в психиатрии. Она движется в общую медицину. Организовались кабинеты неврозов в поликлиниках, расширилась сеть психиатров-консультантов в общих больницах.

- И все-таки. Идешь по улице: стоматолог - на каждом углу, гинеколог - тоже повсюду, венеролог - весьма активно предлагает свои услуги, а вот психиатры как-то "не светятся". Что? Нет спроса на частные услуги?

- Это тонкий вопрос. Психиатры тоже есть, они занимаются частной практикой, но объявления публикуют под именем психоневролог, психотерапевт. Потому что само название нашей специальности - психиатр - общество немного пугает. Согласно исследованиям, у десяти процентов населения может выявляться депрессия, но отнюдь не все идут к психиатру.

Существует мнение, что психиатр - это тот, кто лечит "сумасшедших". Если человек пошел к нему, то это уже подвиг. Если ты "нормальный" - иди к невропатологу. Что неверно. Хороший психиатр занимается не только тяжелыми расстройствами психики, но и пограничными патологиями, лечит организм в целом. Тем более что в арсенале у него теперь есть масса средств: лекарство от бреда, лекарство от депрессии, от возбуждения, от любви, от ревности, от чего хотите...