Технология клетки

Москва, 18.06.2007
«Эксперт Северо-Запад» №23 (325)
Для того чтобы в России появились новые медицинские технологии на основе стволовых клеток, требуется повысить уровень научных исследований

В 2006 году несколько авторитетных медицинских учреждений подали заявки на регистрацию новых клеточных технологий с использованием стволовых клеток. Несмотря на то что заявки были подкреплены протоколами доклинических и клинических исследований, Росздравнадзор отправил все на доработку. Более того, по словам чиновников, широкого применения инновационных медицинских технологий следует ждать еще не скоро. Причины этого – деградация принципов добросовестных исследований и научно-творческая конкуренция.

Много – не мало

Сегодня около 50 научно-медицинских учреждений России ведут исследования в сфере применения стволовых клеток при лечении различных заболеваний. Спектр охвата широчайший – несколько десятков неизлечимых и трудноизлечимых болезней. Наиболее перспективными на данный момент являются три области: кардиология, травматология и психоневрология. В Санкт-Петербурге самую высокую научную активность в исследовании стволовых клеток проявляют Военно-медицинская академия, СПбГМУ им. И.П. Павлова,  Психоневрологический институт им. П.С. Бехтерева, НИИ цитологии РАН, НИИ гематологии и трансфузиологии, ООО «Транс-Технологии» и др. Однако ни в Петербурге, ни в России до клинического применения стволовых клеток дело пока не дошло. В чем причина?

С советских времен практика медицинских исследований строится по четкому алгоритму. Апробирование любой новой медицинской технологии начинается с экспериментов на животных. «Примерно пять лет назад мы решили исследовать возможность применения стволовых клеток для лечения больных с пороками сердца, – рассказывает доцент кафедры госпитальной хирургии №2 СПбГМУ Владимир Давыденко. – Смоделировали это заболевание у кроликов, взяли их костный мозг, выделили из него стволовые клетки, культивировали и ввели животным».

Полтора года шли наблюдения за кроликами, их состояние постоянно контролировалось, и к концу этого срока стало ясно, что технология работает: сердце менялось в лучшую сторону. Провели проверку на предмет онкообразований – ни одного случая зафиксировано не было. «Технологию, проверенную на эффективность и безопасность, можно было начать применять на людях», – говорит Давыденко.

По общепринятой практике, государственные медицинские учреждения имеют право проводить ограниченные клинические исследования на людях (до 30 человек) по решению ученого совета и этического комитета без согласования с вышестоящим органом. «Мы выбрали группу из 10 больных, у которых в результате длительного порока сердца развилась ишемия сердечной мышцы», – рассказывает Давыденко. Традиционными способами восстановить кровоснабжение у этих пациентов не представлялось возможным. Больные были проинформированы о том, что им предлагается инновационный, пока не проверенный метод. После получения от них письменного согласия (обязательная в данном случае юридическая процедура) пациентам была проведена трансплантация стволовых клеток их костного мозга. «На протяжении трех лет мы ведем наблюдения за этими больными, – говорит Давыденко. – Результаты ЭКГ, УЗИ и других методов контроля показывают строгое улучшение работы сердечной мышцы. Мы считаем, что технология готова для более масштабных клинических исследований».

Исследования в сфере стволовых клеток – очень затратное мероприятие. Чтобы выполнить все этапы технологии, от выделения стволовых клеток до оценки состояния пациентов после трансплантации, требуются дорогостоящие приборы и квалифицированные сотрудники. Это по силам крупнейшим (в основном московским) медцентрам, а также ряду частных компаний, в числе которых – петербургское ООО «Транс-Технологии». В большинстве случаев приходится создавать партнерства. Среди партнеров СПбГМУ им. Павлова – НИИ цитологии, НИИ рентгенорадиологии, Педиатрическая академия. НИИ цитологии является высшим авторитетом в стране в вопросах культивирования клеток, а НИИ рентгенорадиологии – в области контроля состояния живых систем. Собственной аппаратной базы такого уровня у СПбГМУ нет.

«Следующим этапом должны стать многоцентровые исследования», – считает Давыденко. Это обязательная процедура при апробировании любой новой медицинской технологии на Западе, практикуемая в рамках доказательной медицины. Применение стволовых клеток для лечения последствий хронической ишемии сердца исследовали уже во многих научных центрах России – Научном центре им. Бакулева, НИИ трансплантологии и искусственных органов, томском НИИ кардиологии, в ООО «Транс-Технологии» и др. Однако каждый центр работает по собственному протоколу: подбор больных (возрастная группа, тип заболевания), характеристики трансплантата, сроки наблюдения, методы контроля и т.д. Теперь, если обобщить полученные результаты, составить единый протокол клинических испытаний и провести их одновременно в нескольких центрах, можно значительно повысить достоверность исследований. «Тогда можно было бы говорить о широком применении в клинической практике и оказании платных услуг», – говорит Давыденко.

Главное – достоверность

В последние год-два ряд медицинских учреждений страны завершили ограниченные клинические испытания и попытались зарегистрировать технологии. В числе заявителей выступил ряд весьма авторитетных центров. Вместе с тем основная масса заявок поступает от частных клиник, не располагающих серьезной научно-исследовательской базой. Органом, регистрирующим новые медицинские технологии, является Росздравнадзор, который в данном случае действует на основании приказа Минздравсоцразвития «Об организации выдачи разрешений на применение медицинских технологий». Почти все заявители получили отказы. Исключение составляет частная клиника «Нейро-Вита», которой было рекомендовано провести дополнительные клинические исследования в течение года с целью уточнения эффективности и безопасности предлагаемой ею технологии лечения травм головного и спинного мозга.

Одним из первых, кто подал заявку на регистрацию (метод лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы клеточными трансплантатами и способы их изготовления), была московская компания «Реметекс» (см. «Эксперт» №21 от 5 июня 2006 года). «До сих пор зарегистрировать технологию не удалось. Переписка с Росздравнадзором продолжается и по сей день», – говорит генеральный директор компании доктор биологических наук Дмитрий Гольдштейн. С точки зрения Гольдштейна, ключевой проблемой, препятствующей регистрации клеточных технологий, является отсутствие в приказе четких требований к объему доклинических и клинических испытаний, что приводит к созданию административных барьеров. «Ничто не препятствует чиновникам Росздравнадзора бесконечно требовать совершенствования текста заявки – как по форме, так и по содержанию. Теоретически можно затребовать такой объем исследований, который у целого института может занять10, а то и 50 лет», – констатирует Гольдштейн.

По словам начальника управления регистрации лекарственных средств и медицинской техники Росздравнадзора Сергея Ткаченко, о разрешении широкого применения в медицинской практике технологий лечения стволовыми клетками в ближайшие пять лет говорить преждевременно. «Клеточные технологии – совокупность методик по выделению клеток, их культивированию и использованию. Поэтому при рассмотрении очередной заявки мы утверждаем все три этапа в виде отдельных медицинских технологий», – говорит Ткаченко. По словам чиновника, большинство заявителей игнорируют этапность регистрации технологий: неясно либо как будут клетки выделяться, либо как они будут культивироваться, либо как их будут применять. «Сегодня мы выдаем разрешения только на проведение клинических исследований. Все 15 клиник, которые такие разрешения имеют, сходятся во мнении, что на сегодняшний день налицо неоднозначность результатов по эффективности, часто – отсутствие эффекта вообще, наличие побочных эффектов, осложнений», – заявил Ткаченко.

«Думаю, что отказы в регистрации бывают часто оправданны», – считает генеральный директор ООО «Транс-Технологии» Дмитрий Полынцев, один из самых авторитетных ученых-бизнесменов в сфере биотехнологий, кандидат биологических наук и выходец из НИИ цитологии РАН. «Критерий ведь очень простой, – говорит Полынцев. – Это достоверность полученных клинических данных, имеющих в своем основании добротный экспериментальный материал, подтвержденный статистикой». На самом деле не все так просто: достижение достоверности требует жесточайшей дисциплины и добросовестности. И вот здесь-то и происходит подмена. «Многие исследования, о которых докладывают на специализированных конференциях, просто неубедительны. Ученые торопятся, хотят оказаться первыми, и из-за этого на регистрацию подаются одни лишь „тенденции“ и „намеки“», – рассказывает Полынцев.

Регулируй это

От представителей научного сообщества, безуспешно пытающегося зарегистрировать новые клеточные технологии, все чаще можно услышать жалобы на «полный правовой вакуум» в данном вопросе. По их мнению, невозможно чего-то добиться, когда не прописаны порядки, методики, требования и т.д. «Безусловно, эти противоречия имеются, и их надо устранять. Но они нисколько не мешают вести клинические исследования», – считает Полынцев.

Проходя через фильтр ученого совета и этического комитета института, мнения редакторов научных журналов, участников научных конференций, наконец, экспертного совета регистрирующего органа, технология получает объективную оценку. «То, что законов нет, – иллюзия. Просто те, кто поднимает панику, хотят миновать некоторые совершенно необходимые этапы исследований», – уверен Полынцев. Компания «Транс-Технологии» профинансировала из собственных средств девять клинических исследований совместно с ведущими медицинскими учреждениями страны. При лечении ряда заболеваний (рак крови, «ложные суставы», черепно-мозговые травмы, аутические заболевания) удалось добиться стабильного, статистически достоверного положительного эффекта. Недавно компания подала на регистрацию в Росздравнадзор две технологии – в сфере психоневрологии и травматологии.

Вообще, процедура получения регистрации должна быть максимально затруднена, считает Дмитрий Полынцев. Прежде всего, необходима определенная высота финансового барьера для входа на рынок клинических исследований. Например, регистрация новых лекарств и медицинских технологий в Управлении по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) стоит порядка 1 млн долларов. Если вы готовы на это, значит, скорее всего, можете купить необходимое оборудование, финансировать качественные доклинические и клинические исследования. «Финансовый барьер – залог того, что исследованиями будут заниматься серьезные, финансово независимые организации», – говорит Полынцев. У нас же получить регистрацию в Росздравнадзоре стоит несколько десятков тысяч рублей.

То же касается экспертного совета Росздравнадзора – чем он будет жестче, принимая решения о регистрации технологий и выдаче разрешений на клинические исследования, тем лучше. По словам Артура Исаева, директора Института стволовых клеток человека, на Западе получить разрешение на применение при лечении человека новых медицинских технологий очень сложно. Недавно известный итальянский ученый Джулио Госси при весьма обнадеживающих экспериментальных данных получил разрешение провести клинические испытания лишь на троих пациентах. В России в этом смысле провести клинические испытания намного проще. «Некоторые считают это преимуществом, – говорит Исаев. – Однако оборотная сторона медали – нет общей картины проведенных исследований». На Западе регулятор также предъявляет жесткие требования к форме отчетности о результатах исследований и содержит их в открытом доступе. У нас такая информация в основном закрыта, что существенно тормозит работу.

Благие намерения

По мнению Исаева, важные проблемы, с которыми сталкивается развитие клеточных технологий в России, – отсутствие финансирования и слабая защита прав собственности – являются общероссийскими.

Наибольших затрат может потребовать проведение многоцентровых исследований. На Западе финансирование и организацию таких мероприятий обычно берет на себя государство. Что же касается России, возникают определенные сомнения относительно такой возможности. «Мы не получаем никакой поддержки при проведении исследований стволовых клеток, – сетует Владимир Давыденко. – Все средства обеспечиваются за счет урезания каких-то других статей общеуниверситетского бюджета». Та же ситуация встречается повсеместно. Заведующий отделом клеточных культур НИИ цитологии РАН Георгий Пинаев говорит, что единственной поддержкой государства являются периодические гранты Академии наук и Министерства образования и науки. «Хотя в нас вложено уже более 20 млн рублей, но требуется еще столько же для того, чтобы превратить разработки в действующее производство», – рассказывает Пинаев.

Даже создание на базе СПбГМУ им. Павлова Северо-Западного центра исследований стволовых клеток не было подкреплено финансированием. Но определенные преимущества это все же дает. «Приказ о создании центра официально закрепляет за нами обязанность вести исследования, мы получаем право обращаться за финансовой помощью», – говорит Давыденко. Также это дает стимул к объединению усилий: СПбГМУ может официально привлекать к сотрудничеству сторонние институты и научные учреждения. 

Санкт-Петербург

Банки надежды

Единственный легальный вид бизнеса, связанный со стволовыми клетками, – создание так называемых банков стволовых клеток (БСК). Предлагаемая ими услуга – «биологическая страховка» – предполагает выделение и длительное хранение стволовых клеток пуповинной (плацентарной) крови. Лицензии на осуществление этих видов деятельности имеют в России 12 организаций, включая две в Петербурге – ООО «Транс-Технологии» и филиал компании «Гемабанк».

Объем деятельности БСК в России весьма скромный – около 3 тыс. образцов в год. Для сравнения: в США БСК осуществляют примерно 140 тыс. заборов стволовых клеток в год, что составляет около 3,5% от общего числа новорожденных. У нас же «биологическую страховку» покупают лишь 0,2% родителей.

По мнению Дмитрия Полынцева из компании «Транс-Технологии», главная причина слабого развития этой услуги – неопределенность в перспективах использования стволовых клеток. «Люди не понимают, зачем им хранить свои стволовые клетки, если пока не существует официально разрешенных методов их применения», – говорит Полынцев.

Есть еще одна проблема. Объем стволовых клеток, выделенных из пуповинной крови, весьма ограничен и может оказаться недостаточным для достижения эффекта во взрослом организме. «Поэтому в качестве более перспективного направления мы рассматриваем анонимный сбор стволовых клеток пуповинной крови, – говорит Полынцев. – Если добиться количества 50 тыс. образцов и более, появляется возможность, установив совместимость отдельных образцов, объединять их и получать большие объемы. В этом случае имеет смысл говорить о терапевтическом эффекте». 

У партнеров

    «Эксперт Северо-Запад»
    №23 (325) 18 июня 2007
    ПМЭФ
    Содержание:
    Миллиардеры, чиновники и девушки в коротких платьях

    Петербургский международный экономический форум (ПМЭФ) запомнился его участникам множеством организационных накладок. Однако следует признать, что если устроители форума сделают соответствующие выводы, в будущем он способен достичь мирового уровня

    Реклама