Болезненное моделирование

Москва, 27.09.2010
Является ли обсуждение в Госдуме сразу трех законопроектов, касающихся здравоохранения, признаком намечающихся изменений и уточнений государственной концепции в этой области? Каковы могут быть отличия новой системы от ныне существующей? Для кого бесплатная медицина останется бесплатной? Об этом и многом другом в программе «Угол зрения» Александр Привалов беседует со специалистом в области здравоохранения, директором института экономики здравоохранения ГУ-ВШЭ Ларисой Дмитриевной Попович.

— Здравствуйте, господа. Нас с вами ожидает большое, может быть, незаслуженное нами счастье. Идут дружным строем три больших закона, так или иначе касающихся здравоохранения в России. Это закон об обязательном медицинском страховании, закон об основах, как он называется? Об основах охраны здоровья и третий закон…

— Это о страховании профессиональной ответственности медицинских работников. Видимо, это.

— Вот, вот, вот, который позволит нам, как в сериале про доктора…

— Защиту прав пациента, мы забыли, что это четвертый идет.

— …медицины Хауса, что можно будет подавать в суд, они будут, бедняжки, нас бояться, нам платить за всякую свою ошибку. Мы сегодня разговариваем со специалистом в области здравоохранения с Ларисой Дмитриевной Попович, директором института экономики здравоохранения ГУ-ВШЭ вот насчет этих самых трех законопроектов. Во-первых, вопрос совершенно естественный, по-моему. Если сразу три законопроекта по здравоохранению идут вот таким дружным строем в Госдуме, это означает, что то ли меняется, то ли уточняется сама концепция государственного здравоохранения, что-то принципиальное происходит, что-то осознанное делается.

— Ну, в общем, хотелось бы надеяться. Во-первых, нужно все-таки понимать, что закон об обязательном медицинском страховании опережает эти два закона.

— Но, насколько я помню, госпожа Голикова как раз попросила притормозить.

— Для того чтобы успеть догнать, но он уже прошел первое чтение, закон об охране здоровья еще рассматривается, и до первого чтения еще какое-то время проходит. А потом будет второе чтение. Закон об обязательном медицинском образовании, который, по сути, должен быть обслуживающим как бы общую концепцию здравоохранения, он все равно пойдет вперед, потому что он связан с деньгами, потому что он связан с бюджетным циклом. Это понятно. Что же касается вообще как бы изменения концепции, то здесь вопрос сложнее. Ну, во-первых, закон о страховании профессиональной ответственности медицинских работников — это третий, но не последний закон в этой обойме.

— Ну он как раз довольно правильная деталь в общей гарнитуре.

— Несомненно, несомненно, но, естественно, еще должен быть закон о правах пациента. Об этом тоже говорят, он будет детализировать и конкретизировать те, в общем, достаточно интересные новации, которые есть в законе об охране здоровья, и, на мой взгляд, конечно, вот мы немножечко как бы забыли о том, что сначала должна была утверждаться некая концепция развития здравоохранения, у нас было такое массовое обсуждение «концепции-2020», потом все об этом благополучно забыли.

— Лариса Дмитриевна, а мы не должны об этом помнить, мы, в смысле, общество.

— Ну, вы, наверное, я об этом помню. И мы этого не увидели.

— И господа начальники должны об этом помнить.

— Безусловно. Поэтому мы, честно говоря, этим летом ожидали, что, ну, будет каким-то образом конкретизирована все-таки та социально ориентированная модель здравоохранения, которую мы строим. Ведь, в общем, модель здравоохранения, по сути, это некий общественный договор общества и государства, его инструментов, его аппарата о том, кто является приоритетным, какие приоритетные задачи стоят перед здравоохранением, как с мощнейшим социальным институтом, и что мы для этого делаем, и что мы делаем с теми категориями населения, которые не являются приоритетными. Понятно, что целью здравоохранения должно быть, например, формирование здорового молодого поколения и воспроизводство рабочей силы, но одновременно при этом…

— Что-то какие-то жутковатые вещи говорите. Все-таки это не животноводство.

— Но при этом создание нормальных жизненных условий для населения пенсионного, например, возраста и инвалидов. Или наоборот, создание нормальных условий для людей, уже не работающих, выведение за пределы государственной системы здравоохранения тех, кто может позаботиться о себе сам. Это вторая опция, да? Такие системы здравоохранения тоже известны. Скажем, это может быть модель здравоохранения, основанная, например, на цеховых принципах, как в Японии, очень похожая такая модель. Это тоже, третья опция. Это может быть модель здравоохранения, основанная на частной инициативе населения, которое в накопительном варианте само заботится о своем здоровье.

— Я боюсь, что все не так роскошно. Вот, как вы рассказываете, существует полка, на которой стоят разные роскошные механизмы, можем взять любой. Да нет, конечно. Что бы мы ни говорили о здравоохранении вообще, у нас есть наша нынешняя реальность, от которой сильно далеко никакая концепция отойти не должна. Иначе она не будет стоить бумаги, на которой она написана.

— Наша реальность должна прежде всего определить приоритеты. Когда мы говорим о том, что приоритетом нашего здравоохранения является бесплатная помощь в объеме государственных гарантий, это не приоритет здравоохранения, это приоритет финансирования. Это, понимаете, финансовый приоритет.

— Да, это принципиально другая вещь, конечно.

— Это не приоритет социального договора. Это не цель, куда идет все общество. И, когда мы потом говорим, что вот в рамках этих денег мы будем достигать, там, демографические проблемы решать свои, проблемы инновационного развития, всего прочего, но в основе как бы основного принципа, в котором, там, заложен в законе об охране здоровья, мы говорим о том, что это доступная бесплатная помощь в объеме программы государственной гарантии. Мы не определяем, что же, собственно, мы строим. Мы определяем, как мы это финансируем.

— У меня зародилось страшное подозрение, вы сейчас его либо подтвердите, либо опровергнете. Вот если в этом законе об основах, собственно, основах самого здравоохранения российского сказано, что мы должны обеспечивать бесплатную медицинскую помощь в рамках госпрограммы, сама госпрограмма при этом не является элементом закона? Она будет приниматься правительством как всегда, да?

— Вы знаете, у нас программа государственной гарантии сейчас введена в два закона. Она из подзаконного акта, в котором она сейчас пребывает, становится действительно совершенно иного статуса документом. Она действительно элемент закона.

— Ну одно мое подозрение вы развеяли. Хорошо.

— Это очень здорово, и я всегда говорила, это существенное достоинство вообще вот разработчиков этого закона.

— Бесспорно.

— Другой вопрос, что меня как экономиста, как медика, смущает то, что в программе государственных гарантий мы опять, как и раньше, говорим, что у нас все всем, а в законе о государственном медицинском страховании сказано, что еще и везде, задаром. При этом понимая, что объем…

— Стоп, стоп, стоп, вы же сами сказали, что гарантии какого-то минимума.

— А я не сказала «гарантии какого-то минимума», я сказала «в объеме гарантий». А сам объем гарантий включает в себя все заболевания, почти все заболевания, которые есть в классификаторе болезней. Там есть условия, виды помощи и заболевания, при которых помощь оказывается бесплатно. Так вот виды заболеваний, перечень заболеваний почти полностью соответствует международной классификации болезней. То есть все всем. Потому что количество застрахованных, точнее, категории включения в застрахованных, в законе об обязательном медицинском страховании, крайне размыты. Это практически открытый перечень. Все, в том числе и лица без гражданства. В том числе и иностранные граждане, временно проживающие. Неважно, платят за них, не платят.

— Скажите, пожалуйста, а зачем всю эту маниловщину писать-то? Это же значит подставляться под вполне резонное обвинение, что вы же мне обещали. Вы же вот обещали только что.

— Вот это боль и крик…

— Нет, нет, что боль, я понимаю, я не понимаю, зачем это делается.

— Потому что вот 41-я статья, написано: «бесплатно медицинская помощь», правда, не написано, что по месту оказывания, в государственных муниципальных учреждениях. Поэтому, как только мы начнем приватизацию, как бы понятно, что можно будет уже осуждать о действии норм 41-й статьи Конституции.

— Ну, то есть нам еще предстоят большие баталии в Конституционном суде.

— Ну, вот, представьте себе… Да, конечно, но представьте себе сейчас программу государственных гарантий. Мы, так же как европейские страны, так же как Китай, Америка, которые сейчас очень активно проводят реформы, так же как Киргизия, в конце концов, напишем честно и откровенно, что бесплатно оказывается помощь определенным категориям населения при определенных состояниях, там, развития болезни или на определенных этапах медицинской помощи при еще каких-то дополнительных ограничительных условиях. Мы тут же нарушаем 41-ю статью Конституции.

— Простите, пожалуйста, я задам совершенно нехороший вопрос, бытовой. Вот случилось так, что мне пришлось персонально с этим столкнуться. Мой близкий друг захворал довольно сложным заболеванием, и он подпадает под понятие высокотехнологичной медицинской помощи. И я видел своими глазами эти очереди на квоты от московского правительства, и я вижу по клинике, где он сейчас лечится, я вижу по клинике, что время от времени там шлюз закрывается, в клинике пустые койки, при том что дикая толпа жаждет туда попасть. Я вижу, как это реально работает. Ни о какой всеобщности и бесплатности там даже говорить стыдно.

— Ну, давайте разделим, да, вопрос все-таки на две составляющие части.

— Нет, теория и практика, собственно, да.

— Безусловно. С одной стороны, мы должны с вами понимать, что здравоохранение вообще очень недешевое удовольствие во всем мире, и сколько денег туда ни выделяй, всегда будет мало.

— Абсолютно так.

— Это понятно для всех.

— Но это же повод для того, чтобы не обещать лишнего.

— Подождите. Да. Подождите. Вот насчет не обещать я вам сказала. Это абсолютно политический лозунг, и это очень плохо, потому что это продолжает…

— Так это политически близорукий лозунг.

— Ну, вот видите как…

— Сегодня было тихо, а завтра пусть будет громко. Так?

— Ну, как бы вот 15 лет-то существуем при таких обещаниях. Система обязательного медицинского страхования обещает все всем и задаром. Ну, правда, не всем, были определенные, там, как бы корректировки. Сейчас они сняты. И пытались сказать не «все», а сейчас это чуть-чуть более декларативно стало. Да? Ну давайте все-таки вернемся к очередям.

— Да, да, да.

— Вообще говоря, нормирование медицинской помощи, листы ожидания и вот такие очередности — это проблема всего мира.

— Больше того, это, наверное, и правильно.

— Да, да.

— Это естественный выход из создавшейся ситуации.

— Почему я вам сказала, что мы должны с вами понимать, что будет являться приоритетом нашего государства, потому что от вопроса о том, какую модель, какие, кто является приоритетом и почему, и причем общество соглашается с тем, что вот в этот период, там, приоритет это дети, например.

— И поэтому, соответственно, листы ожидания двигаются так, а не иначе.

— Они идут иначе. Безусловно.

— Ну, собственно, в том же самом сериале «Доктор Хаус» мы постоянно это видим.

— Совершенно справедливо.

— Вот этот человек безнадежен в очереди, этот не безнадежен в очереди.

— Понимаете, а у нас ведь, тоже скажу, наверное, страшные вещи, я понимаю. Что вот с точки зрения, там, я не знаю, гуманности это страшно, но ведь, скажем, в системе дополнительного лекарственного обеспечения, вот это ОНЛС, то, что сейчас называется «обеспечение необходимыми лекарственными средствами». 122-й закон, когда людям положены либо деньги, либо лекарства бесплатные, да. И сначала, в общем, хорошо все это шло в 2005-м, потом, там, ну, не говорю про коррупционные скандалы, там организационная проблема. Кто не хочет, тот выходит. Изначально система задумывалась как страховая. То есть никто из нее не должен был выходить за счет тех, кто не берет лекарства, лечатся те, кому лекарства нужны, а когда те, кому лекарства не нужны, остались только очень больные люди, на которых лекарств, естественно, нужно много. И вот в результате что получается. Денег выделяется, ну, столько, сколько можно, потому что нужно и на лекарства, и на тех, кто вышел, эти деньги распределяем. Да? Но внутри тех, кто остался, есть очень тяжелые больные: онкологические, там очень большая группа, диабет, гемофилия… В результате поняли, что есть категории болезней, для которых нужны безумно дорогие лекарства. Так вот несколько пациентских организаций собрались между собой, договорились и стали серьезную пиар-кампанию вести о том, что государство не заботится о них. Государство, ну, как бы пошло на то, чтобы из… у нас 15 млн этих льготников, которым положены лекарства. Вот из 15 млн льготников выделили 50 тыс. льготников, болеющих очень тяжелыми высокозатратными нозологиями. Семь нозологий. 50 тыс. льготников. На них денег выделяется ровно половина из общей суммы.

— Ну так это прекрасно.

— Да, с точки зрения 50 тыс…

— Итак, Лариса Дмитриевна, возвращаемся к этой троице бодрых законопроектов, которые идут сквозь Думу, для того чтобы еще больше осчастливить наше население здравоохранительными услугами.

— Ну, вы зря так ерничаете. Действительно, многие вещи в них правда решаются…

— Я не ерничаю, я только шучу.

— …другой вопрос, вопрос, что их нужно все-таки еще дорабатывать и дорабатывать.

— Как вам эти законопроекты? Какого они сейчас качества?

— Вы знаете, мы с законом об ОМС много работали. Ну, на мой взгляд, он сейчас, ну, более или менее рабочий. Другой вопрос, что, скажем, те ценности, которые, провозглашались и о которых мы, собственно… которые и продвигались как новации в законе: свободный выбор врача в любом месте, свободный выбор пациентом страховых компаний и все прочее, вот это были действительно новации, они вторым законом об охране здоровья просто схлопнулись. Сейчас этого уже нет. Потому что вторым законом конкретизируется, что свободный выбор в рамках перечня, который тебе дает выбранный тобою врач первичного звена и фельдшер, например. Поэтому, ну, закон об ОМС сейчас прописывает те отношения, которые, в общем-то, и так существовали в действующем законе. Ну, за исключением того, что он легитимизирует деньги, направленные на модернизацию здравоохранения. Те самые пресловутые 460 млрд, которые должны собрать путем поднятия страховых взносов, и они вроде бы в ближайшие два года поступят. Там это легитимизируется. А все остальные отношения уточняются, действительно, там, конкретизируется, прорабатывается, и туда включена программа государственной гарантии. Это мы говорили, это серьезная инновация. Она действительно, эта программа, становится уровнем закона. Что хорошо, что очень важно в законе об обязательном медицинском страховании и действительно является очень серьезным его достоинством, — то, что там конкретизируются обязанности по выплате администрациями денег на неработающее население. И, вероятно, чуть-чуть…

— До сих пор это как-то висело.

— Да-да, этого не было прописано, и всегда были большие проблемы, связанные с тем, что финансовое наполнение в одной территории до 20 раз отличается от финансового наполнения другой территории. И в результате у нас было 89 моделей неисполнения одного закона. По числу субъектов в то время. Потом, значит, число субъектов уменьшилось, количество моделей благодаря этому тоже уменьшилось, но как бы не стало… одной модели не стало. Здесь будет сделана попытка унификации. Не очень сильная сделана, потому что пока, в общем, все-таки предполагаются региональные степени свободы достаточно большие. Возможно, при последующей доработке вот сейчас мы очень активно над этим работаем, все-таки система станет более унифицированной, но это будет очень похожая на действующую система ОМС. Поэтому говорить о том, что революция здесь произошла, — нет.

— Нет. А я, видите ли, я и не хотел бы, чтобы произошла революция, но я очень хотел бы, чтобы прекратилось то, о чем вы только что сказали. О том, что законы принимаются ровно для того, чтобы их не выполнять. Значит, вот то не выполнялось 80 разными способами, а это будет не выполняться одним?

— Понимаете, вот в основе невозможности хорошо написанного, даже хорошо написанного, даже, если мы вычистим там определенные проблемы в законе об охране здоровья, нюансы, в основе невыполнения этого закона лежит отсутствие ответа на главный вопрос: кому и что реально мы можем себе позволить делать бесплатно? Потому что, когда мы говорим…

— Ну, тут ключевые слова, наверное, «мы можем себе позволить»? Да?..

— Ну, любое государство обладает теми ресурсами, которыми оно обладает. И…

— Вы знаете, я совершенно не против этого, я тоже за то, чтобы это было осознанно.

— Знаете, вот мы все время говорим, что Российская Федерация выделяет на здравоохранение, там, позорно меньше, чем другие страны от ВВП. Проблема в другом. Проблема в том, что уровень государственных расходов в России очень высок. У нас очень много делается с участием государства, и потому в общем объеме государственных расходов доля, выделяемая на государственное здравоохранение, получается маленькой. В других странах очень много, очень большая доля ВВП — это частный сектор. И потому в общем объеме государственных расходов доля государственных расходов на здравоохранение выглядит большой. Но тем не менее в абсолютном выражении, в долларах, в подушевых долларах по паритету покупательной способности в России, 586 долларов по паритету покупательной способности на душу населения выделяется государственных расходов на здравоохранение. А общий объем расходов на здравоохранение — около 800. То есть 300 долларов на каждого — это частные расходы.

— То есть процентов сорок.

— Да. В то же время, скажем, в европейских странах 2300, ну, там, в странах ОСР европейского экономического сотрудничества и развития, да, там 2300 приблизительно — это государственные расходы, 3140, ну, там, 3200 — это общие расходы.

— То есть вчетверо.

— Приблизительно. Чуть поменьше там действительно доля частных, хотя она сравнима, в общем-то. Я все время говорю, что, в общем, ну, частные расходы у нас сравнимы с уровнем частных расходов, там. Большая разница между странами европейского сотрудничества и развития, в Соединенных Штатах, там, понятно, не хочу…

— У них свои проблемы.

— Там, кстати, доля частного здравоохранения тоже около 40%. В Люксембурге, скажем, 85% — это государственные затраты. Понятно. Я не сравниваю себя с этими странами, но вы знаете, что на Кубе больше значительно выделяется на здравоохранение в подушевом выражении? Больше, чем в России. На Кубе. И доля государственных расходов — 85%.

— Ну там особенных частных расходов быть не может даже теоретически.

— Конечно. Но я говорю о приоритетах государственной политики.

— Абсолютно правильно. Но у нас же есть приоритетный проект.

— «Здоровье», он подсчитан в рамках этих денег.

— С приоритетом получилось вот столько. Вы наверняка же могли бы ответить на очень такой рискованный вопрос. А при таких деньгах или немного больших, потому что резкого увеличения не бывает в таких масштабах, на такие или немножко большие деньги, а что, собственно, мы должны обещать? А что, собственно, государство должно гарантировать при вот таком или похожем уровне затрат?

— Государство должно гарантировать, во-первых, достойное содержание и управление хроническими заболеваниями, управление профилактическими действиями, потому что это всегда дешевле, хорошо и прозрачно направляемые деньги на создание инфраструктуры здравоохранения и честно и открыто оформленную систему соплатежей за медицинскую помощь. Но при определенных грамотно поставленных хорошо квалифицированными врачами диагнозах и при понятных условиях лечения и пребывания. Но прежде всего, конечно, целевые программы оздоровления тех категорий населения, которые для общества являются приоритетом.

— А какие категории населения?

— Вот это и есть вопрос концепции здравоохранения.

— Вы бы что предложили?

— Я бы, знаете… Опять же меня… зрители будут говорить о том, что я говорю страшные вещи, но для нас… нам действительно нужно определиться с тем, как будут лечиться наши пенсионеры, где они будут лечиться. Нам нужно не смешивать здравоохранение с социальной помощью, потому что для пенсионеров с их хроническими заболеваниями это прежде всего уровень социальной помощи, и в том числе на дому. Для нас все-таки крайне важно сейчас оздоровление детского населения и снижение предотвратимых смертностей в работоспособном населении. Это алкоголизм мужского населения, это курение детского населения, это…

— И это вопрос здравоохранения?

— Безусловно. Это вопрос… Вопрос здравоохранения — это вопрос всего общества, которое объединяет свои усилия, и сельского хозяйства, вопрос и промышленности, развития промышленности, потому что это лекарства, это медицинские технологии, это и транспортная инфраструктура, это и образование, потому что оттуда начинается образ жизни. Образ жизни — это более широкое понятие. Это и охрана окружающей среды. Вообще, никогда не бывает здравоохранения как отрасли, которая занимается инфраструктурой оказания помощи, единственной отвечающей за состояние охраны здоровья граждан. И социальная помощь.

— Да, да, да, но те законы, о которых мы с вами говорим, они же дают гарантии помощи в каких-то вполне конкретных рамках. Они же не говорят обо всей жизни в России.

— Вы знаете, вот на самом деле как раз в проекции закона об охране здоровья медицинская помощь трактуется как мероприятия, направленные на реализацию вашей потребности в здоровом образе жизни. Это настолько широкое определение, которое включает в том числе развитие спортивно-оздоровительных мероприятий. Это медицинская помощь? Несомненно, несомненно. Конечно. Это и свежий воздух, это, скажем, и условия работы нашей, на работе ПТК рабочей зоны, да, действительно, медицинская проблема, и оздоровление рабочей зоны — это медицинская помощь. Так следует из определения. Раз уж они взялись говорить о том, что медицинская помощь — это то, что реализует вашу потребность в здоровье, тогда извините, давайте мы определяемся с тем, что здравоохранение — это только маленькая часть общей системы охраны здоровья, за которую кто-то отвечает.

— Лариса Дмитриевна, вы меня уговорили. Я не знаю, уговорите ли вы депутатов Госдумы, которые будут все это обсуждать, но мы совершенно обязательно к этим трем законам будем еще возвращаться всю осень, потому что, ну, согласитесь, очень же интересно. Всего доброго.

 

____________________

Архив программы "Угол зрения"

Новости партнеров







Цифровизация на основе немецких технологий

Немецкие и австрийские компании имеют значимые компетенции в области разработки и внедрения современных ИТ-решений. О том, к каким из них российский бизнес проявляет особый интерес, рассказывает управляющий партнер австрийско-немецкой компании msg Plaut в России Вольфганг Кестлер

С бизнесом будут держать совет

Московские власти создали площадку, которая поможет объединить усилия бизнеса и города в восстановлении экономики после пандемии и выработке долгосрочной стратегии развития столицы. Уже сейчас экспертам очевидно, что главной точкой роста при этом должна стать реализация национальных проектов

«Организационный иммунитет» для компании

Условия пандемии заставляют компании адаптироваться к новым непростым рыночным условиям. О том, как успешно перестроить бизнес-процессы в соответствии с новыми реалиями потребительских предпочтений, рассказывает Сергей Ким, генеральный директор ООО Миле СНГ, представительства немецкого производителя бытовой и профессиональной техники премиум-класса Miele в России

Вся правда о московских кабелях

Давайте честно: о московской кабельной промышленности жители города знают не очень много. И даже те из них, кто интересуется промпроизводствами столицы. А между тем, ее продукция лежит в основе всех технологических процессов, ведь именно по кабелям, как по венам, течет электричество, дающее жизнь сотням тысяч производств.

ММК серьезно нарастил чистую прибыль и доходность для акционеров

После снижения основных финансовых показателей во втором квартале 2020 года, вызванного последствиями пандемии коронавируса, по итогам третьего квартала Группа ПАО «Магнитогорский металлургический комбинат» существенно нарастила выручку, чистую прибыль и свободный денежный поток
Новости партнеров

Tоп

  1. Курс доллара: названа главная опасность для рубля
    Результаты президентских выборов в США, считают западные аналитики, важнее для «здоровья» рубля, чем даже состояние российской экономики.
  2. Турция копает под «Газпром»
    Турецкие спецслужбы арестовали шестерых сотрудников бывшей «дочки» российской газовой компании, обвинив их в шпионаже в пользу России
  3. Валютные депозиты вновь популярны
    Свой коллективный прогноз валютного курса сделали вкладчики российских банков, нарастивших долю сбережений, хранимых ими в валюте
Реклама