Здоровье дороже

Алексей Янин
17 октября 2005, 00:00

Бурный рост добровольного медицинского страхования в России был бы еще больше, если бы не действия госмедучреждений, постоянно повышающих цены, пpедлагающих неоправданное количество медуслуг и стремящихся выйти из-под контроля страховщиков

Добровольное медицинское страхование в России стремительно развивается. За 2004 год совокупные взносы по ДМС выросли на 25% по сравнению с тем же периодом прошлого года и составили 38,9 млрд рублей. Объем выплаченных страховых возмещений в целом по рынку составил 31,1 млрд рублей, увеличившись по сравнению с 2003 годом на 31%.

Это очень высокие показатели. Если такие темпы роста рынка ДМС сохранятся, то к 2010 году его объем может превысить 6,5 млрд долларов.

Неэффективное ОМС

Предпосылки бурного развития ДМС кроются в недостатках обязательного медицинского страхования. Только ленивый не критикует российское ОМС. "Неэффективность", "неразбериха", "региональное самоуправство" - самые мягкие слова из тех, что произносятся в адрес существующей системы обязательного медицинского страхования. Основные принципы ОМС так и не заработали: у граждан нет права выбора страховой компании и медицинского учреждения, действует давно доказавшее свою несостоятельность разделение застрахованных по территориальному признаку, а о защите их прав никто и не вспоминает. Не находя в бесплатной государственной медицине желаемого уровня сервиса и качества услуг, люди сталкиваются с проблемой выбора. Один из возможных вариантов - непосредственная оплата лечения из собственных средств. Выгода ДМС по сравнению с этим вариантом заключается в рисковой составляющей, заложенной в медицинском страховании, и, что не менее важно, в контроле качества лечения со стороны страховой компании. Добровольное медицинское страхование выгодно всем участникам рынка медицинских услуг. Гражданам ДМС обеспечивает получение качественных медицинских услуг, организациям дает возможность применять действенный инструмент мотивации дополнительно к заработной плате и улучшать здоровье сотрудников фирмы, медицинским организациям обеспечивает дополнительное финансирование, государство получает возможность переложить часть расходов на здравоохранение на плечи граждан и коммерческих организаций, наконец, страховые компании получают прибыль.

Надоевшие схемы

На рынке ДМС работают практически все более или менее крупные российские страховые компании, но доля большинства из них невелика. Как правило, они обслуживают интересы своих учредителей, занимаясь преимущественно налогосберегающими страховыми схемами - монополисами и возвратным страхованием. Монополис практически ничем не отличается от обычной оплаты медицинских услуг, разница лишь в том, что вместо квитанции об оплате клиент получает полис страховой компании, по которому он имеет право на конкретную медицинскую услугу. Все формальности, необходимые для ухода от налогов, соблюдаются: в полис включается некая якобы рисковая часть, в реальности невыполнимая. В возвратном страховании тоже нет рисковой составляющей. Как правило, страхователем выступает предприятие, которое вносит в страховую компанию определенную сумму денег. В течение года из этих средств оплачивается лечение сотрудников предприятия. Если сумма расходуется не полностью, остаток возвращается клиенту, а в случае перерасхода предприятие доплачивает недостающую сумму. Данная схема удобна тем, что клиент полностью контролирует расходование денежных средств и при этом его страховые взносы освобождаются от налогообложения, но она также не является настоящим страхованием.

Реальное страхование - рисковое, когда страхователь вносит статистически рассчитанную плату за медицинские услуги, оказываемые "среднему" человеку за год, а получает тот набор услуг, который потребуется ему по медицинским показаниям. Именно рисковый сегмент рынка, значительно сузившийся после кризиса 1998 года, сегодня развивается наиболее активно. Увеличение спроса на классическое рисковое ДМС вытесняет псевдостраховые операции с рынка и способствует его полноценному развитию. Страховщики начинают зарабатывать, занимаясь своей основной деятельностью, а не получая комиссионные за обслуживание налогосберегающих схем.

Почему частник не в почете

Добровольным медицинским страхованием пользуются в основном корпоративные клиенты. На их долю приходится более 85% взносов по ДМС. В течение 2004 года физические лица заключили около 9 млн договоров ДМС, выплатив порядка 4,9 млрд рублей страховых взносов. Совокупный размер страховых возмещений физическим лицам составил 3,4 млрд рублей. Юридические лица заключили около 400 тыс. договоров, величина страховых взносов по ним составила примерно 34 млрд рублей, а суммарные выплаты - 27,7 млрд рублей.

Комментирует Карина Маркарьян, руководитель департамента личного страхования компании "Росгосстрах": "Преимущественное развитие корпоративного ДМС объясняется прежде всего тем, что частным лицам проще обратиться в медицинское учреждение напрямую, минуя страховую компанию, ведь в отличие от юридических лиц, которые получают налоговые льготы при приобретении полисов ДМС, частные клиенты таких льгот не имеют".

Да и самим страховым компаниям проще работать с корпоративными клиентами, ведь при страховании больших коллективов происходит равномерное распределение риска среди сотрудников компании, то есть отпадает необходимость в проведении медицинского обследования и оценки рисков по каждому застрахованному.

Заместитель начальника управления медицинского страхования СК "Нефтеполис" Александр Красновидов отмечает, что и лечебные учреждения всячески ограничивают прикрепление физических лиц по рисковым программам, отдавая предпочтение расчетам по факту на условиях заключения прямых договоров с пациентами, когда создаются условия для бесконтрольного "раскручивания" путем предоставления большого количества услуг, зачастую не являющихся действительно необходимыми.

Есть ли перспектива у частного ДМС? По мнению заместителя гендиректора Московской страховой компании Александра Федонкина, один из наиболее перспективных путей решения проблемы привлечения физических лиц в ДМС и предоставления полноценной качественной медицинской помощи индивидуальным клиентам - это переход на долгосрочное накопительное медицинское страхование.

Ключевые проблемы ДМС

Российский бизнес проявляет заинтересованность в обеспечении социальной защиты своих сотрудников и их семей, но, как это часто бывает в России, действующее законодательство ограничивает его в этом стремлении. Дело в том, что, согласно Налоговому кодексу, отчисления на ДМС, которые можно относить на себестоимость, не должны превышать 3% от фонда оплаты труда предприятия, в то время как многие российские компании готовы выделять на эти цели значительно большие средства. Комментирует заместитель гендиректора компании "Согаз" Сергей Охотников: "Я считаю, что увеличение максимальной величины отчислений, не облагаемых налогом на прибыль, с 3 до 10-12 процентов от фонда оплаты труда повысит заинтересованность компаний во вложениях в здоровье своих сотрудников".

Не менее актуальна и проблема дублирования обязательного и добровольного медицинского страхования. Сегодня человек, обладающий полисом ДМС, продолжает в полном объеме платить налоги, из которых оплачивается его обязательное медицинское страхование. Таким образом, одни и те же риски оплачиваются дважды. В законопроекте об ОМС для ликвидации этого дублирования предлагается механизм объединения ОМС и ДМС через договор медицинского страхования. Застрахованные по такому договору смогут получать медицинскую помощь за счет объединения средств ОМС в размере подушевого норматива и средств добровольного медицинского страхования. Подобный механизм повысит доступность ДМС и обеспечит переход к легальным и более солидарным формам участия населения в оплате медицинской помощи.

Трудности в развитии ДМС связаны не только с несовершенством законодательства. Проблемы создают и медицинские учреждения. Как отмечает заместитель директора дирекции ДМС компании МАКС Владимир Храбан, "лечебные учреждения широко практикуют не обоснованное медицинскими показаниями расширение объемов диагностических исследований и применение дорогостоящих методик лечения". Пациенты при этом теряют время, испытывают значительный стресс, а страховщики вынуждены оплачивать длинные счета.

Больницы против

Между страховыми компаниями и медицинскими учреждениями возникает конфликт интересов, имеющий принципиальный характер. Страховщики, стремясь повысить рентабельность своей деятельности, пытаются снизить объемы необоснованных выплат, в то время как медицинские учреждения, стремясь увеличить свои доходы, в большинстве случаев ориентированы на оказание как можно большего количества услуг.

Важнейшей проблемой является и постоянный рост цен на медицинские услуги, значительно превышающий инфляцию. Страховщики отмечают, что лечебные учреждения подчас повышают цены на свои услуги несколько раз в год, из-за чего страховые компании вынуждены брать на себя дополнительные расходы, так как договоры со страхователями заключаются без учета повышения цен. При этом, по свидетельству многих страховщиков, качество лечения не улучшается, а иногда даже, наоборот, наблюдается снижение уровня оказываемых услуг.

По замечанию директора департамента медицинского страхования РОСНО в Московском регионе Петра Явербаума, "рынок медицинских услуг очень незрелый, развивающийся. Во многих городах, даже в больших, имеется лишь несколько лечебных учреждений, с которыми страховщики могут работать. Важным индикатором развития рынка медицинских услуг в целом является отсутствие института частнопрактикующих врачей". Пользуясь практически монопольным положением, лечебные учреждения диктуют условия страховщикам. Более того, желающих застраховаться по системе ДМС стало так много, что поликлиники зачастую отказываются работать со страховыми компаниями, считая, видимо, что контроль со стороны страховщиков слишком обременителен.

Контролировать деятельность лечебных учреждений становится все сложнее. Между тем страховщики считают именно наличие контроля за качеством медицинских услуг одним из главных аргументов в пользу приобретения полиса ДМС. Возможным способом решения проблемы могло бы стать создание страховыми компаниями собственных клиник, где контроль за медицинскими услугами был бы почти стопроцентным. По такому пути пошла в свое время РОСНО. Совместно с другими организациями она создала сеть так называемых семейных клиник. Сегодня многие крупные страховщики или уже начали создавать свои клиники, или задумываются над этим. Однако они сталкиваются с трудностями. Дело в том, что лечебные учреждения, которые участвуют в системе ДМС, существуют уже давно и в большинстве своем получают финансирование государства или были созданы на базе государственных клиник. Их техническая база за редким исключением тоже была сформирована за счет бюджетных средств. Сегодня, создавая клинику с нуля, ее владельцы ради достижения определенного уровня рентабельности будут вынуждены повышать цены на свои услуги и окажутся в проигрыше по сравнению с уже работающими заведениями.