Вакцинация без пропаганды: что мы знаем и чего не знаем

Виталий Лейбин
редактор отдела науки и технологии журнала «Эксперт»
28 июня 2021, 00:00 №27

Надо ли и можно ли делать прививку от коронавируса? В этой статье вы получите исчерпывающую (из доступной на сегодня) информацию, которая позволит вам ответить себе на этот вопрос

EPA/YURI KOCHETKOV/ТАСС

На фоне третьей вспышки заболеваемости коронавирусом в России вводится фактически обязательная вакцинация для целого ряда категорий граждан и для посещения публичных мест. Условно рекомендательный характер ряда мер с лихвой компенсируется жесткостью администрирования и дополнительной нагрузкой на бизнес и организации, которым фактически вменена обязанность массово вакцинировать сотрудников. Не все меры рационально объяснимы: так, в московских клиниках отменяют плановые операции, причем больным людям отказывают в медицинской помощи до вакцинации.

Жесткие решения принимаются на фоне острой нехватки объективной статистической и научной информации о ходе эпидемии и анализе хода вакцинации, что вызывает массовое недоверие граждан к принимаемым мерам. Информации в мире вообще не хватает, но все же есть страны, где организован постоянный научный мониторинг.

О том, что некоторые вакцины не так эффективны против так называемого индийского штамма коронавируса (варианта дельта), в значительной мере ответственного в том числе за нынешнюю вспышку заболеваемости в России, как против обычного штамма (альфа), мы знаем из научного анализа британских данных, опубликованных в препринте в конце мая. Наиболее критическое снижение эффективности наблюдается у тех, кто получил только одну дозу вакцины. Эффективность вакцины против симптоматического заболевания для одной дозы любой вакцины составляет, согласно этим данным, приблизительно 33%, и это означает, что риск заболеть у вакцинированных одной дозой меньше всего в полтора раза (см. таблицу 2), чем у невакцинированных. Это верно для обеих вакцин, наиболее распространенных в Великобритании: AstraZeneca и Phizer. А вот для двух доз эффективность этих вакцин выше — 60 и 88% соответственно. Совсем свежие данных показывают, что полное вакцинирование эффективно против тяжелого течения заболевания (риска госпитализации) уже на 94% (в 16 раз уменьшается вероятность госпитализации в сравнении с невакцинированными), что, конечно, внушает больше оптимизма.

Относительно «Спутника V», не говоря уже о двух других зарегистрированных в России вакцинах, подобных данных нет или они не опубликованы.

Исследования в Великобритании происходит на основе постоянного сбора в единую базу информации из клиник по каждому пациенту, систематического мониторинга вариантов, исследований на больших выборках пациентов. Кроме того, там каждую неделю публикуются статистические данные о побочных эффектах вакцинирования, которые основаны не только на данных из клиник, которые собираются в одну базу данных, но и из так называемых зеленых карточек — любой гражданин может сообщить о побочных эффектах через сайт или приложения.

Одним из лидеров изучения индийского штамма является Дания, есть данные по США. Скрупулезные данные из Израиля и Германии постоянно служат источником публикаций об эффективности и безопасности вакцин на основе массового применения. Из научных публикаций анализа применения «Спутника V» мы можем указать на препринт о безопасности вакцинирования и побочках (очень умеренных, ничего серьезного) в группе пожилых граждан в Сан-Марино, маленькой (34 тыс. населения) республики, которая благодаря вакцинации «Спутником» погасила вспышку коронавируса быстрее, чем окружающие ее итальянские регионы.

В России данные о применении вакцин, их безопасности и эффективности собирают добровольцы. Например, в телеграм-чате «Народные отчеты о вакцинации» почти 39 тыс. подписчиков, но, если бы эти данные собирало государство, они были бы более массовыми и взвешенными.

Понятно, что и в странах с развернутой системой мониторинга и вовлечением множества научных групп в изучение коронавируса, тоже нет ответов на все вопросы и не вся информация попадает в сводки. Так, израильские биологи, отвечая на наши вопросы об организации учета побочных реакций на вакцину, «не под запись» признавали, что, конечно, не все случаи побочек попадают в базы и что «это, возможно, и правильно», иначе провести быструю вакцинацию большей части населения было бы еще сложнее.

«Понятно, что побочки есть, их много, но они, насколько мы пока знаем, очень краткосрочны и не опасны, — считает Инна Грошева, сотрудник Вейцмановского института в Израиле. — И главное, мы здесь “купили” себе по крайне мере полгода нормальной жизни. Альтернатива — всем переболеть новым коронавирусом — настолько неприемлема, что тщательный анализ вакцин и долгий анализ последствий применения был бы нерационален. Из испытаний понятно про некоторые вакцины, что они работают и не несут немедленной слишком большой опасности».

Но в России до такого консенсуса далеко: карантинные меры у нас были до сих пор относительно щадящими, а относительное число пострадавших от коронавируса, по официальной статистике, пока не настолько пугающее, как в западных странах (см. таблицу 2). Население не успело устать от карантина и настолько запаниковать, чтобы массово добровольно вакцинироваться. Но и при обязательной вакцинации важен уровень доверия населения к принимаемым мерам, иначе растет вероятность саботажа, подделка сертификатов о вакцинации и прочих видов сопротивления. Российское население существенно более критически, чем европейское, относится и к властям, и к врачам, так что важна не только пропаганда вакцинации, но и объемная честная информация, особенно на фоне множества мифов.

«Многие относятся к вакцинации как к панацее и вели себя неразумно после нее, — говорит заведующий лабораторий Института физико-химической биологии им. А. Н. Белозерского МГУ Роман Зиновкин. — К вакцинам от коронавируса надо относиться трезво, как к способу снизить вероятность заболеть и еще больше снизить вероятность заболеть тяжело. Не надо скрывать побочные эффекты, нужно их скрупулезно анализировать. При дефиците объективной информации лучше распространяются выдумки и вранье, например о том, что вакцины вызывают бесплодие. Я не ручаюсь, что прав, понятно, есть другие аргументы (например, мол, не надо никого пугать), но я все же за максимальную открытость научных и статистических данных».

Причем эта открытость важна не только для критически настроенного российского населения, но и для рациональной государственной политики в этой области.

Работает ли вакцинация

Вроде бы, вакцинация работает. Есть страны — лидеры вакцинации, такие как Израиль, где новых случаев совсем немного, несмотря на возобновление некоторого роста. В большинстве стран, которые вакцинировали больше половины населения, смертность упала меньше чем до одной на миллион населения и почти у всех наблюдается спад числа активных случаев заболевания. У российской вакцины «Спутник V» есть показательная история успеха, упомянутая Республика Сан-Марино.

«С точки зрения аргументов в пользу эффективности вакцинации очень радуют Штаты с огромным количеством бардака (в этом они не слишком от нас отличаются), — говорит биолог, профессор МГУ Максим Скулачев. — Израиль — более чистый эксперимент, но Израиль можно было эффективно закрыть, а США, как и Россию, закрыть невозможно».

Но в реальности, оказывается, не очень просто отделить эффекты вакцинации от других эффектов — санитарных мер, перекрытия границ, и, главное, естественных волн заболеваемости. Так, нетрудно заметить, что третья волна заболеваемости в неплохо вакцинировавшийся Польше закончилась в то же время, что и в медленно вакцинировавшийся Украине. А среди невакцинированных стран Латинской Америки есть и те, что переживают спад заболеваемости, и те, что переживают рост.

Поведение коронавируса, несмотря на то что над моделями пандемии работают лучшие эпидемиологи и биоинформатики мира, мы очень плохо понимаем.

«Что общего и различного в динамике эпидемии в разных странах и откуда различия? — говорит “Эксперту” вирусолог, заместитель директора по науке отдела вакцин государственного американского агентства Food and Drug Administration (FDA) Константин Чумаков. — Это сложный вопрос, связанный и с числом, и с интенсивностью контактов в обществе, повадками населения, гигиеной, общим состоянием здравоохранения. Другие прививки, которые получает население, тоже могут повлиять на заболеваемость (Чумаков занимается вопросом возможного влияния прививки от полиомиелита на частичный иммунитет к коронавирусу. — “Эксперт”). Еще один удивительный факт в том, что максимальная заболеваемость в богатых странах, есть прямая корреляция с доходом на душу населения и индексом социального развития».

У волн пандемии есть ярко выраженные черты. Например, ее волны очень похожи в Западной Европе, а в Восточную Европу коронавирус продвигался медленнее. В Россию третья волна пришла позже, чем в Европу, а первая волна была значительно мягче. Причем это не объясняется успехом или провалом медицинских и эпидемиологических мер — в других странах Восточной Европы первая волна тоже была мягкой.

Начало вспышки эпидемии, видимо, требует возникновения некоторой «критической массы» распространителей вируса и наличия неиммунизированного населения. Это событие, видимо, редкое (это объясняет тот факт, что целые регионы мира объединены синхронными волнами), но имеющее большие последствия. Индия, например, получила свою «критическую массу» довольно поздно, но волна распространилась очень быстро, подарив остальному миру индийский штамм, способный порождать новые волны даже в иммунизированных, , казалось бы, странах.

«Мутации происходят случайным образом. Проблема заключается не в появлении новых мутировавших вариантов как таковых, а в их распространении в человеческой популяции, — говорит сотрудник Национального центра биотехнологической информации Национальной медицинской библиотеки Национальных институтов здравоохранения США Евгений Кунин. — При большом распространении вируса существует множество вариантов, которые конкурируют друг с другом, и варианты даже с небольшим преимуществом в передаче быстро становятся распространенными или даже доминирующими. Именно так распространяются альфа, гамма, дельта и другие варианты. И их будет еще больше, если пандемию не остановить. Варианты могут возникнуть где угодно, но вероятность их распространения пропорциональна количеству инфицируемых. Таким образом, было очень вероятно, что сильная волна инфекций в Индии породила опасный вариант, и это произошло».

Чем заканчиваются пандемии

Человечество не впервые сталкивается со смертельными пандемиями, и мы знаем разные сценарии их «естественного» затухания. Вспышка затухает, когда не остается не обладающих иммунитетом людей. Например, смертельные вирусы гриппа (в том числе испанка, унесшая до 50 млн жизней во время Первой мировой войны) убив одну часть населения и дав иммунитет другой, исчезают полностью, не успев приспособиться к носителю — человечеству. Грипп не приспосабливается к человеку — зато он имеет резервуар в популяциях птиц, откуда к нам приходят его новые варианты.

«Нам повезло, что у нас коронавирус, а не пандемический смертельный грипп, у нас есть время подготовиться, — говорит вирусолог, профессор Университета Северной Каролины (США) Валерий Грдзелишвили. — Своевременные данные говорят о том, что во время испанки было дело не только в войне и антисанитарии, испанский грипп был и вправду гораздо опаснее. Грипп каждый год обновляется в человеческой популяции, черпая варианты своего генома из животного резервуара, где хранятся и перемешиваются разные варианты вируса, в том числе части генома, похожие на испанку».

Другие вирусы живут с человеком дольше (а не исчезают и возникают каждые год-два, как грипп) и как-то к нему приспосабливаются. Сейчас с человеком, кроме COVID-19, живут еще четыре варианта коронавируса, которые вызывают обычную ОРВИ. Теоретически от нового коронавируса можно было бы ожидать постепенной потери летальности в ходе эволюции и приспособления к человеку: задача вируса не убить носителя, а наиболее эффективно в нем размножиться. Но этот сценарий далеко не очевиден.

«Коронавирус не убивает большую часть своих носителей, поэтому более мирный его вариант может и не вытеснить смертельный, оказаться не менее приспособленным, особенно если пациент до своей гибели успевает заразить много других людей, — говорит Валерий Грдзелишвили. Зато эволюция в сторону большей заразности уже идет».

В истории были очень опасные пандемии, которые, затухая и возрождаясь, тысячелетиями жили с человечеством. Таким был вирус оспы, погубивший в том числе большую часть коренного населения Америки. Он был очень приспособлен к человечеству, но не снижал своих смертельных свойств и не исчезал полностью, мигрируя по неиммунизированным регионам мира или дожидаясь ослабления иммунитета в регионах, где уже была вспышка. Оспа была побеждена полностью вакцинацией в 1970-е годы, ее образцы хранятся только в российском «Векторе» и его американском аналоге.

Естественное и неестественное

Можно ли отличить эффекты вакцинации от естественных волн распространения коронавируса? «Это сделать не всегда легко, но, если снижение совпадает по времени с началом успешной массовой вакцинации, тогда дело легче, особенно если карантин и другие ограничительные мер не очень строгие. Кроме того, работает сравнение с другими странами со сходной эпидемической обстановкой. Еще один способ судить о том, работают ли вакцины, — посмотреть, болеют ли в основном непривитые. Если так — заслуга принадлежит вакцинам.

Эти критерии отчасти работают в ряде стран. Вакцинация в Сан-Марино российской вакциной началось 25 февраля, а через 55 дней более половины жителей были привиты первым компонентом, и в то же время, в конце апреля, начался резкий спад заболеваемости. До последнего времени среди новых заболевших в Израиле было существенно больше невакцинированных, но в последнее время, как сообщили в конце прошлой недели местные власти — около половины. Это не означает, впрочем, нулевой эффективности против индийского штамма — среди путешествующих и живущих активной социальной жизнью израильтян уже существенно больше привитых.

«Как уверенно отличить эффект вакцинации от окончания волны — сложный вопрос, — говорит Евгений Кунин. — Однако я думаю, что снижение числа новых инфекций в результате вакцинации должно быть намного быстрее, чем от естественных причин».

Этот критерий в случае Сан-Марино работает: спад заболеваемости в республике произошел гораздо быстрее, чем в окружающих регионах Италии.

Еще один вывод из странового сравнения: в быстро вакцинирующихся странах, по крайней мере в Европе, падение смертности больше, чем в невакцинированных, а спад более уверенный.

Гораздо больше данных мы получим уже скоро исходя из уровня заболеваемости и смертности в новой волне, возникшей в результате появления индийского штамма, например в Англии. Если новая волна, несмотря на то что вакцины работают против нее слабее, будет меньше и менее смертельной, чем в непривиых странах, это будет означать, что массовая вакцинация работает даже в условиях распространения индийского штамма.

Какие прививки работают

Массовые данные об эффективности вакцин на материалах вакцинирования целых стран есть для западных вакцин Pfizer, Moderna, AstraZeneca, Novavax, Johnson & Johnson (см. таблицу 3). Более того, использование Johnson & Johnson даже успели свернуть из-за симптомов очень редких тромбов, какие были впервые обнаружены у AstraZeneca. Для китайских вакцин ситуация неровная: по Sinovac есть данные по Объединенным Арабским Эмиратам, а по Sinopharm опубликованных данных мы не видели, в основном китайскими вакцинами вакцинируется Монголия, где продолжается рост заболеваемости.

По «Спутнику V» мы видим данные «народных отчетов о вакцинации», которые собирают и обрабатывают ученые-добровольцы, и эти данные очень хорошие: у всех есть антитела. Но официальных данных и опубликованных работ пока нет даже по Сан-Марино, не только по применению в России. Это было бы очень важно, в том числе для дополнительного мониторинга качества промышленного масштабирования вакцин. Контроль качества, насколько нам известно, ведут сотрудники Центра имени Гамалеи, создатели вакцины, но процесс промышленного масштабирования всегда непростой. Именно проблемами масштабирования Роспотребнадзор объяснил «Эксперту» слабые темпы вакцинации в России: «По объективным производственным причинам лишь относительно недавно в Российской Федерации была обеспечена широкая доступность нескольких вакцин для профилактики коронавирусной инфекции». «Эксперт» писал (см. «Даешь вакцинацию! Вовремя», № 13 за 2021 год) о проблемах масштабирования производства «Спутника V», что фармкомпаниям пришлось не только налаживать производство и гарантировать качество, но и покупать массово новые биореакторы и строить заводы. Но сейчас, судя по всему, вакцин достаточно для вакцинирования населения. Из совокупности данных сомнений в эффективности «Спутника» у ученых и в России, и за рубежом нет, но остро не хватает данных о его эффективности в отношении нового индийского штамма.

Пока, по неформальным данным Нины Орешкиной из частной клиники «Инвитро», эта вакцина ведет себя хорошо: «Есть внутренняя информация по компании (девять тысяч человек включая регионы), и есть внутренние исследования, которые показывают: привитые вообще не болеют тяжело, хотя и заболевают».

Данных по вакцине «КовиВак» пока очень мало. Екатерина Кордубан, руководитель коммерческого направления ФНЦ исследований и разработки иммунобиологических препаратов имени М. П. Чумакова РАН сообщила «Эксперту» в начале года, что первая публикация по результатам испытаний ожидается весной, но сейчас она сказала, что планируется только осенью. Связано ли это с какими-то проблемами в разработке — непонятно, но теоретически эта вакцина должна работать, хотя, возможно, с меньшей эффективностью, чем аденовирусные и РНК-вакцины. Это самая проверенная и традиционная технология: вакцина создается из целого коронавируса путем его инактивации, он не умеет размножаться и вообще «жить», но имеет все наружные белки, и на него должно появляться много различных антител. По технологии инактивированного вируса сделаны китайские вакцины, индийская и американская Novavax, которые уже активно применяются в мире. То, что вакцина выпущена в оборот до публикации результатов испытаний, не очень хорошо, но само по себе не страшно, если только у самих производителей и у властей есть надежная информация о ее безопасности и эффективности.

Насколько безопасны вакцины

Вопрос об опасности или безопасности вакцинации, возможно, еще более горячий, чем об их эффективности. Все вакцины производились в ускоренном режиме, а их технологии совсем новые, кроме традиционных вакцин на основе инактивированного вируса.

Применение вакцин очевидно показывает самые разнообразные симптомы. Согласно большому исследованию побочных явления от вакцин, применяемых в Великобритании, проведенному на основе общенационального мониторинга и опубликованному в Lancet на прошлой неделе, побочек много, они частые, но в основном кратковременны. Среди них по убыванию частоты: усталость,

озноб и дрожь, диарея, высокая температура, артралгия, мышечная боль миалгия, тошнота. По данным применения «Спутника» в Сан-Марино список побочек примерно тот же и у него. После второй дозы как местные, так и системные реакции были зарегистрированы в 31,9% случаев, 18,5% сообщили только о системных реакциях и 16,1% — только о местных симптомах. Основными симптомами были местная боль (24,8% для первой дозы и 43,8% для второй), астения (23,8% и 31,9%), головная боль (18,5% и 21,0%) и боль в суставах (16,5% и 21,9%). Смертельных случаев зарегистрировано не было. При этом надо понимать, что побочные эффекты в испытаниях ряда вакцин регистрировались и у группы плацебо, которые получили укол физраствора, то есть надо делать поправку на страх.

Все наиболее распространенные побочные явления перенести нетрудно, гораздо важнее отслеживать смертельные и тяжелые случаи при массовом применении. Больше всего скандалов разразилось вокруг британской AstraZeneca, которой в одной только Великобритании на 9 июня привито уже 24,6 млн человек. На прошлой неделе вышел обновленный отчет по нежелательным явлениям после вакцинации. Самая интересная часть — тяжелые тромбы. Таких случаев было зарегистрировано за все время вакцинации 387, причем из них 71 смертельный случай, то есть порядка трех смертей на миллион вакцинированных. Это редкое событие, близкое к фону (частоты таких явлений среди всех граждан за похожий период времени), но имеющее свой профиль (страдают чаще женщины среднего возраста) и, видимо, связанное с вакцинацией.

Ряд стран и регионов из-за подобных событий либо полностью, либо частично прекратили вакцинацию AstraZeneca. На этом примере мы видим основное противоречие любой массовой вакцинации: с точки зрения всей страны вакцинация оправданна, от коронавируса люди умирают значительно чаще, но с точки зрения десятков пострадавших на 22 млн вакцинированных это слабое утешение. Поэтому вакцинация обычно проходит с элементами принуждения, но тем эффективнее, чем больше доверия к государству и его способности взвешивать и контролировать риски.

Пример AstraZeneca, к тому же очень важен для России, потому что эта вакцина — упрощенный аналог «Спутника» (российская вакцина сделана хитрее, и она существенно эффективнее). Обе вакцины используют безопасный аденовирус, который к тому же лишен возможности размножаться: его задача — сработать один раз. Он должен внести вставленную в него мРНК спайк-белка коронавируса, который отвечает за попадание инфекции в клетку. Клетка читает мРНК и делает на ее матрице спайк-белок, который клетка «показывает» иммунной системе, а та учится на ней защищаться от вируса. Ничего в этой схеме не указывает на возможные близкие и отдаленные последствия, кроме заметной активизации иммунной системы. «Спутник» использует другие, чем AstraZeneca, аденовирусы, но все равно было бы ответственно массово отслеживать редкие нежелательные явления и вырабатывать их профилактику, если таковые случатся, а врачи в любом случае должны массово отслеживать тромбозы, которые уж точно не редкость и при коронавирусе.

Отдаленные последствия

Еще больше беспокойства вызывают разговоры о возможных отдаленных последствия применения разных вакцин, это особенно касается самых новых разработок РНК-вакцин, больше всего применяемых в развитых странах — именно они в значительной степени вытеснили AstraZeneca после скандалов с тромбами. Может ли сама новизна и невероятная хитрость технологии быть основанием для опасений на длительную перспективу?

«Честный научный ответ: время покажет, — говорит Роман Зиновкин. — хотя все, что мы знаем о том, как устроена внутренняя жизнь клетки, свидетельствует, что, скорее всего, долгосрочных последствий ждать не приходится, с большой вероятностью, после применения вакцин ничего не остается в организме через несколько дней. Кроме нужных ему антител».

РНК-вакцины (самые известные — Pfizer и Moderna) — очень простые и очень хитрые конструкции. Они представляют собой вирусные РНК, которые доставляются в клетки человека с помощью липидных капелек. И дальше все так же, как с аденовирусным вектором: когда РНК доставлена в клетку, уже сама считывает с нее вирусный белок, экспонирует на своей оболочке. Иммунная система замечает чужой белок, убивает клетку, которую считает зараженной, и настраивает иммунитет — и антитела, и клеточный.

Клеточный иммунный ответ — это первый уровень защиты, многие инфекции мы даже не замечаем и не имеем против них антител просто потому, что клетка уметь замечать и делать сразу две вещи: запускать уничтожение РНК и останавливать на время производство белка — зачищать себя изнутри. Причем это делает не только зараженная клетка, она дает сигнал об опасности вокруг. Аденовирус умеет доставлять РНК в клетку так, чтобы она работала в ней. А вот чужая РНК, прямо попавшая в клетку, должны быть уничтожена.

И тут помогло открытие, которое, как это часто бывает, было сделано случайно и по другому поводу: оказалось, что если в клетку поместить не настоящую вирусную РНК, а ее искусственные аналог с некоторыми модифицированными буквами-нуклеотидами (псевдоуридин вместо уридина), то клетки будут делать на ее матрице белок, но уничтожать не будут. Именно это сделано в РНК-вакцинах. Moderna разрабатывала такую технологию с 2013 года, но до пандемии не смогла зарегистрировать ни одну вакцину.

Многие ученые еще в начале 2020 года не поверили, если бы им сказали, что эта технология сработает. Удивление вызывает и то, с какой легкостью новая технология прошла испытания, в мирное время до пандемии это вряд ли было бы возможно, как признают многие вирусологи.

Несмотря на эти опасения, нелегко придумать механизм, который сделал бы такие вакцины долгосрочно опасными. Из того, что авторам статьи приходилось слышать, — это предположение о том, что много чужой РНК может вызвать не только клеточную гибель (это-то не страшно, иммунитет постоянно убивает зараженные и странные клетки), но и злокачественное перерождение. Но это опасение маргинально.

«РНК-вакцины — это все не размножающие не поддерживающиеся, ничто не говорит, что могут быть долгосрочные последействия, — говорит Максим Скулачев. — Непонятно, как в этой схеме клетки могли бы стать раковыми. Это антинаучно. Клетки мРНК скорее всего погибнут, их обломки натренируют иммунную систему. Даже про онкогенность не только отдельной РНК, но РНК-вирусов ничего не известно, вирусы, которые вызывают онкологию, — это, как правило, ДНК-вирусы».

Аденовирусные вакцины с точки зрения долгосрочных последствий вызывают еще меньше вопросов. Аналог «Спутника» уже применялся против вируса Эбола, и к этому было приковано много внимания исследователей. Инактивированный вирус вообще применяется десятилетиями.

Но, конечно, как говорит Инна Грошева, с полной уверенностью о долгосрочных последствиях можно будет судить, когда пройдет долгий срок, а защищаться от пандемии нужно уже сейчас.

Что, если вакцины перестанут работать?

В прошлом году разработчики вакцин создали свои продукты в рекордные сроки. Но все сегодняшние вакцины создавались для борьбы с оригинальным уханьским штаммом коронавируса; существует вероятность, что все они со временем перестанут действовать против новых вариантов вируса — и подвиг 2020 года придется повторять. На эту возможность указывает рост числа заболевших в вакцинированном Израиле в конце прошлой недели.

Принято считать, что быстрее всего можно выпустить новую мРНК-вакцину; компания Moderna поставила первые тестовые образцы такого препарата через рекордные 42 дня после получения расшифровки вирусного генома. Компания уже собирается обновить свой парк вакцин и выпустить бустер (усилитель уже введенной вакцины) для южноафриканского варианта; вакцину протестируют и складируют «на всякий случай».

Впрочем, необязательно делать мРНК-вакцину, чтобы быстро переключаться между новыми вариантами. Об этом свидетельствует мировая практика создания вакцин от гриппа — они делаются не по РНК-технологии, но их обновляют дважды в год в год так, чтобы подстроиться под мутации вируса и выпустить положенное число доз перед началом сезона гриппа. Регистрация таких обновленных вакцин требует небольших — около тысячи — участников исследований и проводится по упрощенной процедуре.

Для отслеживания новых вариантов гриппа у ВОЗ существует глобальная сеть по эпиднадзору за гриппом, которая исправно работает уже почти 70 лет: собирает, изучает новые штаммы и дает рекомендации по изготовлению вакцин. Похожая служба по ковиду сложилась с самого начала пандемии — это Рабочая группа по изучению эволюции коронавируса. Работы группы регулярно пополняют открытые базы данных.

За коронавирусом следит не только ВОЗ; по собственной инициативе вирус постоянно секвенируют национальные медицинские службы (в России единую базу данных мутаций коронавируса недавно запустил Роспотребнадзор) и производители вакцин; свою часть мониторинга осуществляют производители тест-систем (Abbot, Diasorin и другие) — они отслеживают эффективность тестов для выявления новых вариантов вируса.

НИЦ эпидемиологии и микробиологии им. Гамалеи разрабатывает варианты вакцины для новых штаммов, в том числе для индийского (это вопрос замены куска РНК в уже готовой вакцине), однако руководитель института предвидит сложности ее регистрации.

Директора Центра им. Гамалеи Александр Гинцбург (он, как и ключевой разработчик вакцины Денис Логунов, привился будущим «Спутником» еще в апреле прошлого года, до всех испытаний) заявил в комментарии «Известиям»: «Создавать новую вакцину при нашей регуляторике довольно долго. Научная часть займет десять дней, а регуляторика — три-четыре месяца. За это время вирус мутирует и придет еще какой-то штамм». Поэтому он рекомендует поддерживать высокий титр антител имеющимся на рынке «Спутником» или его однокомпонентным аналогом «Спутник Лайт», который выходит в массовый оборот.

Наверное, стоило бы упростить регулирование (регистрировать не новую вакцину, а ее модификации, проверенные по облегченной процедуре), что, безусловно, будет сделано в США и в других странах в случае, если будет показано, что действующие вакцины недостаточно эффективны против новых штаммов. Возможно, для индийского штамма это может оказаться и ненужным, но нельзя исключать появления и других, более опасных штаммов.

Важна не только скорость производства новой вакцины против нового штамма или против любой новой вирусной угрозы, но создание постоянной платформы для нейтрализации угроз. РНК-вакцины, поскольку они по дизайну значительно проще, легче всего «перепрограммировать», заменив начинку липидных капелек. «Спутник» тоже может быть такой универсальной платформой, но, думается, уже сейчас стоило бы проектировать собственную РНК-вакцину, по крайней мере Евгений Кунин считает это хорошей идеей.

Как выстроить защиту

Кроме создания универсальной платформы (проективной и промышленной) для быстрого запуска в оборот новых вакцин очевидно разумно расширить фронт работ и по терапии коронавируса — это понадобится вне зависимости от того, достаточно ли хорошо сработают вакцины.

По словам Максима Скулачева в терапии есть прогресс. «Из интересных вещей: медики подобрали набор глюкортикоидов для подавления избыточной воспалительной реакции организма на коронавирус, которая виновна в наиболее тяжелых и смертельных случаях», — говорит он. Найден целый набор блокирующих препаратов к спайк-белку вируса, они пока безумно дорогие, но это шанс на будущее. Симон Мацкеплишвили, заместитель директора по научной работе Медицинского научно-образовательного центра МГУ подобрал, может быть, наилучшие протоколы лечения. Однако против новых штаммов нужны новые протоколы, что утверждает и Денис Проценко из «Коммунарки».

Журнал Nature указывает, что за вакцинной гонкой не стоит забывать о поисках антивирусных препаратов. Национальный институт здоровья США (NIH) еще в 2014 году запустил проверку библиотек лекарств на предмет кандидатов, которые могут ингибировать разные вирусы, включая грипп и коронавирусы, так был найден препарат ремдесивир. У нас такой системной работы пока не велось, хотя отдельные антивирусные препараты постоянно тестируются, а «Р-Фарм» даже успел отправить партию своего «Коронавира» в Индию.

Кроме того, абсолютно необходимо развернуть систему статистики и изучения коронавирусе и его вариантов, а также других угроз. О новых биологических опасностях ученые и власти должны узнавать не из публикаций в соцсетях и СМИ, а из мониторинга геномов в человеческой и в животных популяциях.

«Очень было бы полезно в большем, чем сейчас, масштабе секвенировать (генотипировать) коронавирусы у нас в стране, — говорит Роман Зиновкин. — Мы сильно отстаем по этому показателю от других стран. А это важно, потому что позволит быстро обнаруживать новые варианты, которые появляются у нас или завозятся из других стран, и постоянно совершенствовать и обновлять протоколы лечения».

Россия одной из первых сделала хорошую вакцину от коронавируса, но оказалась в ситуации, когда может вырвать поражение из пасти победы. Чтобы этого не случилось, следует вместо авральных, иногда недостаточно обдуманных решений, развернуть систему исследования и предотвращения биологических угроз. Индийский штамм точно не последняя из них.

В подготовке статьи принимал участие Александр Лабыкин

Что происходит с «ЭпиВакКороной»

Вокруг вакцины, разработанной новосибирским центром «Вектор», разгорелась полемика; скептики — в их числе молекулярные биологи и вирусологи — сомневаются в ее эффективности. Разрешить споры могла бы публикация результатов независимого исследования, но представители «Вектора» ограничиваются публичными заявлениями.

К «ЭпиВакКороне» есть пять основных претензий: результаты исследований не опубликованы в зарубежных рецензируемых журналах; поствакцинальные антитела обнаруживают только специальные тест-системы, разработанные самим «Вектором», вакцину выпустили в гражданский оборот еще до завершения второй фазы клинических исследований; исследования проводились на небольшом количестве добровольцев; «ЭпиВакКорону» одобрили для вакцинации людей старше 60 лет, основываясь на результатах исследования с очень маленькой выборкой.

В начале февраля этого года пресс-служба Роспотребнадзора сообщила ТАСС, что результаты первой и второй фазы клинических исследований «ЭпиВакКороны» направлены в зарубежные научные рецензируемые журналы. Вместо этого исследование появилось в российском журнале «Инфекция и иммунитет», редакция которого входит в структуру Роспотребнадзора. Туда же входит исполнитель исследования — ГНЦ «Вектор», что может означать конфликт интересов. Этот факт вызвал много вопросов в профессиональном сообществе; критике подверглась и сама публикация — в ней отсутствуют принятые в таких исследованиях положительные контроли. Специалистов смутило и наличие антител к вакцине в группе, получавшей плацебо.

Но главный вопрос к «ЭпиВакКороне» сейчас звучит так: дает ли она на самом деле нейтрализующие антитела — то есть такие, которые способны бороться с вирусом? Создатели вакцины утверждают, что антитела появились у 100% вакцинированных в рамках первой и второй фаз исследования. Однако такие цифры можно получить только при использовании специальной тест-системы, разработанной самим «Вектором».

Группа сомневающихся участников исследования под руководством ведущего научного сотрудника НИИ фундаментальной и клинической иммунологии Александра Чепурнова собрала несколько десятков образцов сыворотки крови людей, вакцинированных «ЭпиВакКороной» и «Спутником», а также переболевших коронавирусом, и отправила их в четыре независимые лаборатории, где эффективность измеряли по результатам взаимодействия с активным коронавирусом. Как следует из их статьи, ни у кого из вакцинированных «ЭпиВакКороной» не было нейтрализующих антител — кроме одного человека, переболевшего COVID-19.

В интервью, опубликованном в инстаграме Роспотребнадзора в мае этого года, один из главных разработчиков «ЭпиВакКороны» Александр Рыжиков объяснил: вакцина и не должна обеспечивать полный спектр антител, подобный тому, что возникает при встрече с реальным вирусом. По его словам, ставку сделали на предотвращение заражения и защиту легких. Антитела, которые появляются после «ЭпиВака», успевают нейтрализовать вирус в верхних дыхательных путях у животных и людей и делают человека безопасным для окружающих, заявил ученый.

Публичной дискуссии, где «Вектор» отвечал бы на вопросы скептиков, пока не проводилось — хотя центр ведет полемику на сайте препринтов научных статей COVID Preprints. Выпуск «ЭпиВакКороны» тем временем продолжается: в начале января премьер Михаил Мишустин выделил «Вектору» два миллиарда рублей на производство двух миллионов доз, в июне директор ГНЦ «Вектор» Ринат Максютов рассказал депутатам Госдумы о выпуске уже трех миллионов доз.

«ЭпиВакКорона» по дизайну очень сложная вакцина, она не использует никакие части вируса, кроме коротких фрагментов спайк-белка, насаженных на заведомо безвредный белок-носитель. Но такая технология никогда еще не приводила к созданию массовой вакцины, многое могло не получиться — пептиды не так расположились или вызывают антитела, которые не мешают вирусу.