"Нестандартная" ситуация

В России отсутствуют единые стандарты по лечению большинства заболеваний. А немногочисленные регламенты, принятые Минздравом, не отвечают требованиям современной медицины

Одна из причин отставания российской медицины от западной - отсутствие непрерывной системы управления качеством, включающей в себя многочисленные составляющие процесса лечения - от санитарно-эпидемиологического режима в лечебном учреждении до сертификации оборудования, технологий, материалов, от оценки квалификации медицинских кадров до определения порядка работы административно-технического персонала. Создание такой системы является одним из пунктов Государственной программы реформирования и развития здравоохранения страны на 2005-2010 годы, представленной Минздравом правительству страны. Но выполнимость этой цели в указанные сроки сомнительна, так как у нас отсутствует один из ключевых инструментов - стандарты медицинской помощи, которые являются "краеугольным" элементом системы управления качеством в западной медицине.

Дело в том, что уровень оказанной медицинской помощи сложно поддается определению: ни мнение пациента, ни даже результаты лечения, в силу индивидуальных особенностей человеческого организма, не могут считаться объективными ориентирами. Наличие бессчетного числа научных школ и медицинских авторитетов с мировыми именами, чьи взгляды зачастую кардинально расходятся, также усложняет поиски ответа на вопрос о правильности проведенного лечения.

Решением проблемы может стать разработка и утверждение на государственном уровне унифицированных рекомендаций для врачей, как это было сделано в Европе и США. Однако в России единые стандарты по лечению большинства заболеваний отсутствуют, а немногочисленные регламенты, принятые Минздравом, не отвечают, по мнению специалистов, требованиям современной медицины.

В хвосте процесса

В экономически развитых странах, где прилагаются огромные усилия и выделяются значительные средства для создания строго контролируемой системы здравоохранения, к "стандартизации" медицинской помощи приступили около 20 лет назад. Обобщая и анализируя опыт столетий, группы специалистов по заказу государства разрабатывали для каждого заболевания свой минимальный перечень мероприятий, необходимый и достаточный для диагностики и лечения. "Стандарты, принятые в европейской и американской медицине, вовсе не являются догмами. Скорее это общее русло реки, в пределах которого допустимы отклонения. Но каждое отклонение должно быть обосновано либо клиническими показателями (например, осложнением в ходе болезни, особенностями ее течения), либо экономическими - скажем, видом медицинской страховки, заменой дорогой операции на более дешевую в том случае, если у пациента не хватает средств", - поясняет заместитель генерального директора клиники "Скандинавия" Сергей Ануфриев.

Унификация проходила быстрыми темпами. К примеру, в США, которые являются признанным лидером мировой медицины, на сегодняшний день разработано и принято свыше 5 тыс. рекомендаций. Но процесс отнюдь не считается завершенным: западное медицинское сообщество критически относится к качеству принятых стандартов, прилагая усилия к их постоянному обновлению и расширению. Так, в текущем году на Всемирную федерацию китайской медицины была возложена разработка международных стандартов в области традиционной китайской медицины и фармакологии, весьма популярных в странах Запада.

Россия движется по тому же пути, но - с обычным опозданием. Двигателем разработки медицинских стандартов в нашей стране стали фармацевтические компании, для которых было важно включить в официальные документы Минздрава назначения определенных препаратов. Благодаря их усилиям в конце 1990-х годов появились первые отечественные стандарты, содержание которых было во многом определено интересами лоббистов, а не объективными научными исследованиями. Второй толчок процессу стандартизации медпомощи дала монетизация льгот: ее проведение требовало создания перечня тех медицинских услуг, которые должны предоставляться отдельным категориям россиян безусловно и бесплатно.

Но количество "отработанных" направлений остается ничтожно малым: государственные стандарты оказания медицинской помощи (применение которых, кстати, по действующему законодательству, вовсе не обязательно) разработаны и утверждены примерно по 10% заболеваний. По отзывам медицинских специалистов, остро не хватает стандартов в различных областях общей медицины, офтальмологии, эндокринологии. В кардиологии, пульмонологии приняты стандарты только по одному направлению.

Двумя путями

Среди минздравовских регламентирующих документов есть несколько неплохо работающих (например, разработанные по заказу Минздрава петербургской Медицинской академией постдипломного образования стандарты оказания скорой и неотложной помощи населению). Но большинство министерских разработок, с точки зрения медиков, небезупречны: они лаконичны, не предусматривают индивидуализации лечения в соответствии с состоянием организма и формой заболевания, не предполагают вариантов действий врача в зависимости от доступности медицинской помощи.

В отличие от западных, российские стандарты не гарантируют применения эффективных, оптимальных и безопасных технологий и препаратов. Причина - принципиально разные подходы к тому, как следует определять правильное лечение и формировать рекомендации. Развитие современной европейской и американской медицины с 1980-х годов связано со становлением концепции доказательной медицины (Evidence-Based Medicine), основная идея которой - использование только тех методов лечения и диагностики, чья эффективность доказана в результате проведения клинических исследований. Российская медицина по-прежнему опирается на принципы эмпирического выбора метода лечения, в основе которого - теоретические знания и личный опыт врача.

"В советской медицинской школе, которая пока сохраняется в нашей стране, дают прекрасное образование, большой объем фактов и знаний, но ориентируют на "подумай сам". Если человек умный, опытный, то результат получается хороший. Но врач - профессия массовая, опыт приобретается не сразу и вместо "подумай" часто получается "мне так хочется", замаскированное под "я так считаю". В США будущим врачам также дают большой объем информации, ее надо запомнить и использовать без рассуждений. Выполнение рекомендаций дает возможность удерживать хороший средний уровень медицины вне зависимости от личных качеств врача. В небедной стране США эта средняя планка получилась достаточно высокой", - рассуждает генеральный директор American Medical Clinic Ефим Данилевич.

Стандарты, действующие в российской медицине, не гарантируют применения эффективных, оптимальных и безопасных технологий и препаратов

Понятно, что приверженность российской медицины "старой школе" и неприятие принципов доказательной медицины объясняется отнюдь не любовью к традициям. "Стандарты в российском здравоохранении разрабатываются не профессиональными ассоциациями медиков, а отраслевыми институтами и чиновниками от медицины, которые больше руководствуются экономическими соображениями", - считает главный врач Клиники им. Н.И. Пирогова Сергей Сингаевский.

Взяв за основу мировые стандарты, базирующиеся на принципах доказательной медицины, российское государство было бы вынуждено финансово обеспечить их выполнение. Или - открыто признать, что средств на поддержание здравоохранения у него нет. Второй вариант более вероятен, так как, по словам специалистов, в Evidence-Based Medicine принято использовать самые современные и эффективные (соответственно, не самые дешевые), клинически апробированные технологии и препараты. Чтобы сделать их применение нормой российской общедоступной медицины, нужны средства, которых нет в федеральном бюджете. Поэтому Минздрав предпочитает не оглядываться на Запад, а разрабатывать собственные документы - пусть нефункциональные и не способные гарантировать поддержание определенного уровня качества.

Опасности российской медицины

Прохладное отношение государства к установлению единых правил игры на всем поле здравоохранения приводит к тому, что ни один аспект медицинской деятельности не имеет полноценной и действенной системы контроля. Так, по словам главного врача клиники "Андрос" Алексея Живова, "система сертификации и одобрения новых медикаментов и медицинского оборудования в России далека от мировых стандартов и, к сожалению, насквозь коррумпирована. В результате в отечественной медицинской практике появляется огромное количество псевдолекарств и псевдометодов лечения, эффективность и безопасность которых никем не доказаны и не подтверждены".

Не менее произвольно подходят к выбору технологий, особенно - в таких "модных" направлениях медицины, как стоматология, урология, пластическая хирургия. Например, вряд ли многим пациентам "центров красоты" известно, что популярная методика омоложения с использованием стволовых клеток пока не считается клинически доказанной и сертифицированной не только в России, но и во многих странах мира. Наконец, квалификация молодых медиков, вчерашних выпускников вузов, не соответствует современным стандартам качества: из-за отсутствия таковых в российской реальности.

В первую очередь от невозможности измерить и оценить качество работы медицинских учреждений страдает пациент. "Если говорить упрощенно, то стандарт качества медицинской помощи - защита пациента от дураков двух видов. Во-первых, от плохо образованных, низкопрофессиональных врачей, которые в силу своего невежества не делают всего необходимого для определения и лечения заболевания. Во-вторых, от тех, кто старается назначить лечебные манипуляции по максимуму, иногда - из-за неуверенности в своей квалификации, но чаще - чтобы "выкачать" из пациента максимум средств", - говорит Ефим Данилевич.

Пациент, не удовлетворенный результатом лечения, в случае инициированного им судебного разбирательства также оказывается беззащитным перед лицом российской медицины. Как признают сами участники рынка, "медицинские" процессы тянутся долго и почти никогда не завершаются в пользу истца, так как судебные решения выносятся на основе экспертных заключений, которые опираются на "я так считаю".

Арифметика компромисса

Специфические (в большей степени экономические, чем качественные) проблемы возникают в связи с отсутствием стандартов при взаимодействии страховых компаний и лечебных учреждений в рамках добровольного медицинского страхования (ДМС). Очевидно, что интересы участников системы ДМС разнонаправлены: страховые компании ориентированы на экономию средств, лечебные учреждения - на загрузку собственных мощностей.

"Медицинские учреждения стремятся провести исследования по максимуму, по принципу "кашу маслом не испортишь". Это действительно так: чем больше проведено анализов, тем яснее картина заболевания. Но возникает экономический аспект - возможность оплатить набор услуг, вне зависимости от того, кто платит - пациент, территориальный фонд ОМС или страховая компания. Принятое врачом решение должно быть не только клинически верным, но и экономически обусловленным. Например, можно сделать исследование на ядерно-магнитном резонансном томографе, а можно - на рентгеновском аппарате. Первое, безусловно, точнее, но раз в десять дороже. Возникает вопрос: в каждом ли клиническом случае оно необходимо?" - говорит генеральный директор СК "Капитал-полис Согласие" Алексей Кузнецов.

Не менее убедительно звучат доводы второй стороны. "Отсутствие стандартов создает много проблем при общении со страховыми компаниями. К примеру, врач-травматолог, опираясь на многолетний опыт работы, считает, что при переломе ноги необходимо делать контрольные рентгеновские снимки с такой-то периодичностью, пациент должен находиться на больничном столько-то дней. Почти каждый раз это вызывает стандартный вопрос экспертов СК - на основании чего? Удовлетворительного ответа нет", - поясняет генеральный директор компании CORIS assistance Лев Авербах.

"Арбитром" в споре специалистов должны были бы стать стандарты медицинской помощи. Ввиду их отсутствия лечебные учреждения (ЛУ) и СК вынуждены искать консенсус своими силами - либо разрабатывая и согласовывая собственные рамочные правила до начала сотрудничества, либо дискутируя по каждому случаю назначения дорогостоящего лечения. Руководители частных медицинских учреждений, вне зависимости от доли пациентов ДМС в их обороте (от 5 до 50%), считают оба варианта взаимодействия неоправданно трудозатратными и предпочли бы систематизировать отношения.

В первом приближении

Практически все частные элитные клиники и отдельные "продвинутые" государственные ЛУ, активно предоставляющие платные услуги (например, Медсанчасть 122), опираются в работе на собственные стандарты медицинской помощи. Стандарты, действующие в дорогих клиниках, могут быть оформлены документально (так поступила Клиника им. Н.И. Пирогова) или же являются частью внутрикорпоративной культуры (как в American Medical Clinic). Но и в том и в другом случае лечение определяется по принципам доказательной медицины, так как целевая аудитория элитных клиник имеет достаточно средств, чтобы оплатить диагностику и лечение в соответствии с мировыми стандартами.

"Доморощенные" стандарты прекрасно выполняют роль внутреннего регулятора - задают высокую планку качества работы медицинского учреждения, мотивируют персонал к постоянному самосовершенствованию и развитию, позволяют администрации выстроить внятную систему управления качеством в отдельно взятой клинике. Урегулируют они и часть внешних проблем. "Если страховая компания не хочет выстраивать сотрудничество, ориентируясь на наши внутренние стандарты, мы прощаемся с ней", - сказал один из собеседников. Но большинство проблем российской медицины, порожденных ее "нестандартизованностью", невозможно решить, применяя стандарты качества (пусть самые высокие) в отдельных клиниках.

Петербургские частные клиники пытаются расширить область действия высоких стандартов медицинской помощи. Минувшим летом 16 ЛУ приняли решение создать ассоциацию, одной из задач которой должна стать выработка рекомендаций, обеспечивающих качественное проведение диагностики и лечения.

"Мы исходим из того, что рекомендации будут опираться на последние достижения мировой медицины, но при этом надо учитывать социально-экономические условия в нашей стране. Стандарты должны быть многоуровневыми - минимально необходимый, средний и "элитный", включающий самые современные методы диагностики и лечения. Клиника, в зависимости от того, на какую аудиторию она ориентируется, может выбрать себе уровень стандарта. Но пациент, обращаясь к члену ассоциации, будет уверен, во-первых, в том, что ему окажут качественную помощь. Во-вторых - что он будет проинформирован о наличии более современных дорогих методик на петербургском рынке и сам сделает взвешенный выбор. В-третьих - если он останется недоволен результатом лечения, сможет обратиться к руководству ассоциации, которое, опираясь на действующие внутри профессионального объединения стандарты, примет решение", - говорит Сергей Ануфриев.

Однако следует понимать, что даже если задуманное воплотится в жизнь, выработанные ассоциацией стандарты не станут универсальным эталоном для всего рынка. В странах Запада профессиональные сообщества врачей действительно, по поручению государства, являются регуляторами рынка: им делегировано право контроля над врачами, они следят за их квалификацией, сертификацией, лицензированием, а также - за разработкой и совершенствованием качественных стандартов. В нашей стране условия для этого только создаются: федеральный закон о саморегулирующихся организациях еще не прошел рассмотрение в Госдуме, а полномасштабные профессиональные сообщества пока находятся в процессе становления.

Санкт-Петербург