История одного беззакония

Принятый на сессии новосибирского облсовета в первом чтении новый закон о здравоохранении не будет работать на развитие медицины. Он направлен только на защиту чиновничьих структур

Вникая в медицинскую тему, словно погружаешься в оторванный от реалий и потому захватывающий детектив. Неожиданности подстерегают тут на каждом шагу.

Например, чудные дела: оказывается, до сих пор ни в федеральных, ни в региональных законах не прописано понятие частной медицины. Разве такое возможно: предприятия этой сферы успешно работают вот уже более 15 лет, неплохо себя чувствуют — только в Новосибирской области частных практикующих врачей и медицинских организаций сегодня 1 200, по этому показателю впереди только Москва — а законодательно частники как бы не существуют? Из-за того, что негосударственную медицину власти предпочитают скорее не замечать, возникают серьезные проблемы.

Нелегко быть частным

По всем законам, у гражданина должна быть возможность выбирать клинику и то, какой она должна быть — государственной или частной. Сегодня в Новосибирской области ситуация такова: если государственной клинике лечат пациента за счет фонда медицинского страхования (ФОМС), то в частной клинике он должен выложить из кармана полную сумму на оплату медицинских услуг. Разве это и есть свобода выбора? А главное, почему при обращении в частную клинику клиент платит дважды — ведь его работодатель уже отчислил в ФОМС часть единого социального налога, пациент в полном объеме оплачивает медицинские услуги? По идее, на медицинском рынке должны быть созданы равные условия для всех его игроков. Если государственные клиники дотируются из бюджета, работают через страховые компании с деньгами ФОМС, то и частники должны иметь доступ к этим средствам, чтобы человеку компенсировалась хотя бы часть потраченных денег.

Но этого не происходит. Частной клинике — повторю: речь идет о Новосибирской области — попасть в систему обязательного медицинского страхования (ОМС) практически нереально. Это при том, что в соседних регионах многие частные лечебные учреждения активно работают в системе ОМС. Как правило, пациенты таким положением дел там довольны.

Единственным регулятором в медицине стал сегодня чиновничий аппарат

В итоге фактически государственный и частный сектор медицины выступают как конкуренты, что правильно. Но конкуренция эта — неравная.

«У государственных клиник есть огромное преимущество при работе на рынке платных услуг, — отмечает директор частной поликлиники «СМИТРА» (Новосибирск) Петр Смиренко. — У них коммунальные услуги, ремонт помещений, приобретение оборудования и многое другое, вплоть до расходных материалов, дотируется из бюджета. Частные же должны включать все статьи расходов в стоимость услуг, в том числе и зарплату сотрудников. О какой равной конкуренции в этих условиях может идти речь?».

Вот и получается, что сложившаяся сегодня ситуация в здравоохранении, мягко говоря, далека от идеала. Пациенты, по сути, лишены выбора медучреждения, а в государственных клиниках сталкиваются даже с тем, что не могут получить информацию о положенных им бесплатных услугах.

Согласно экспресс-исследованию медицинского информационного агентства «СИМА-консалтинг» (Новосибирск), пациентов сегодня больше всего волнует вовсе не наличие платных услуг. Как раз платить за свое здоровье они готовы. Беспокоит плохая организация медпомощи (очереди, огрехи менеджмента, хамство со стороны медработников) и отсутствие информации по медицинским услугам. Какие из них относятся к платным, какие нет, на какой объем помощи можно рассчитывать, придя с полисом в государственную больницу, и так далее. «Пациентам неважно, кому принадлежат стены — частные они или государственные, — говорит директор «СИМА-консалтинг» Елена Бобяк. — Но так получается, что у нас сейчас конкурирует не качество медицинских услуг, а именно стены. Во многом законодательство защищает только государственные учреждения».

Местные частные клиники как бы выведены за рамки существующей системы медицины, работают сами по себе и находятся на рынке в неравных конкурентных условиях.

Критическая масса

Все дело — в несовершенстве правовой базы, которая основана на законах, принятых, по сегодняшним меркам, очень давно. Буквально в прошлом веке. С тех пор так много изменилось и в экономике, и непосредственно в медицине, что трудно вообще понять, как эта система еще не рухнула под грузом собственных противоречий.

Начнем с того, что (и это знают все) права на охрану здоровья и медицинскую помощь являются конституционными (статья 41 Конституции РФ). Но это не умаляет важности принятия в области здравоохранения и законов прямого действия.

С 1990-го по 1995-й годы Госдума РФ приняла двенадцать федеральных законов, так или иначе касающихся здравоохранения. В то время речь не шла о будущем развитии отрасли, задача стояла гораздо более сиюминутная — обеспечить решение неотложных проблем. В числе базовых законов были приняты «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», закон «О лекарственных средствах» и так далее. Проект Федерального закона «О здравоохранении в Российской Федерации» до сей поры так и остался принятым только в первом чтении в 1999 году.

Уже тогда специалисты отрасли говорили о необходимости написания и принятия особого Медицинского кодекса, то есть свода законов, регулирующих все стороны процесса оказания медицинских услуг. Это позволило бы свести воедино различные нормы, упразднить или упорядочить существующие узкоспециализированные правила и инструкции.

Впечатление от закона «Об охране здоровья граждан на территории Новосибирской области» такое, что главным было — уделить внимание тому, кто за что будет отвечать

Но решение столь глобальных вопросов, как создание целого свода увязанных между собой законов вместо дюжины разрозненных депутаты взять на себя не решились.

Параллельно с деятельностью законотворцев, 5 ноября 1997 года Правительство РФ одобрило своим постановлением Концепцию развития здравоохранения и медицинской науки, в которой указывалось на ухудшение состояния здоровья населения и рост смертности. Медицина признана находящейся в кризисе, а потому основными задачами Концепции прописаны мероприятия по профилактике заболеваний, внедрение в медицинскую практику современных методов диагностики и лечения, а также повышение эффективности использования ресурсов в здравоохранении. Через три года Концепция охраны здоровья населения на период до 2005 года уже отдавала предпочтение мероприятиям, способствующим формированию здорового образа жизни населения, повышению уровня санитарно-гигиенической культуры. Сегодня в приоритетах — реализация нацпроекта «Здоровье».

Все это как проводилось, так и проводится в нечетко очерченном правовом поле. Вот так и получилось, что единственным регулятором в медицине стал сегодня чиновничий аппарат.

Чуть более года назад губернатор Новосибирской области Виктор Толоконский подписал постановление о запрете на оказание платных медицинских услуг в областных госучреждениях здравоохранения. Началось все с детских поликлиник, затем новшество было введено в женских консультациях и родильных домах. Комментируя решение главы администрации, руководитель областного департамента здравоохранения Никита Тов отметил, что причина его принятия — катастрофическое разрастание объема платных услуг, которые «начали вытеснять бесплатную медицину во многих сферах, причем совершенно безосновательно».

Вот уже год действует эта система. По комментариям чиновников, она призвана отделить деньги бюджета от денег клиентов — «средств ФОМС вполне хватает на все, нет необходимости брать их еще и с пациентов». При этом все бесплатные услуги прописаны в особом документе — программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи на территории области.

Надо отметить, что сфера медицинского права вообще очень своеобразна. Кроме общегосударственных правовых актов и приказов Министерства здравоохранения РФ, здесь существуют региональные документы. Приведенный пример один из самых ярких. В других субъектах федерации на отмену платных медицинских процедур власти не решились до сих пор, видимо, ожидая, чем же закончится новосибирский эксперимент. (Впрочем, уже можно констатировать: закончился он тем, что платные услуги в государственных клиниках ушли в тень, таким образом, у госклиник появился основной и непобедимый конкурент — черный нал).

В области медицинского права субъекты Российской Федерации — как американские штаты, живущие по собственным законам. На каждой территории действуют свои подзаконные акты, регламентирующие медицинскую сферу исходя из сложившихся в регионе традиций, удобные к исполнению лишь для тех, кто эти документы создает.

А медицинская деятельность основывается в России, по примеру США и Англии, на совокупности критериев, объединенных в понятие «стандарт помощи». Они установлены приказом Министерства здравоохранения № 134 от 8 апреля 1996 года «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи». На их основе рассматриваются такие понятия, как, например, качество медицинской помощи — в зависимости от того, какие пациенту оказаны услуги и соответствуют ли они стандартам министерства. Отклонение рассматривается как снижение качества. Зато соответствие действий врача этим стандартам освобождает его от ответственности в случае неблагоприятного исхода лечения, например.

Стандарты применяются в анестезиологии и хирургии, акушерстве и гинекологии, а также в других областях медицины. Зачастую список не общедоступен. Не потому, что его скрывают от общественности (хотя и не афишируют), а потому, что непонятен широкому кругу населения. А в конечном итоге такая недоступность еще хуже.

Простой пример приводит главный врач МУЗ «Городская поликлиника №1», депутат Новосибирского областного Совета, председатель Ассоциации врачей Новосибирской области Сергей Дорофеев. «Каждое понятие и каждый раздел областной программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи можно трактовать с разных точек зрения, там даже не прописано такое понятие, как стоматологическая помощь. Кстати, этого раздела нет и в Федеральной программе. Специалисты знают, что в международной классификации болезней стоматология входит в состав болезней системы пищеварения. Но думаю, что никто из пациентов об этом не знает, и можно подумать, что вообще бесплатной стоматологии нет, но это не так. Я считаю, что программа государственных гарантий бесплатной медпомощи должна быть понятна любому человеку».

Адекватная медицина — не миф

Вам не кажется, что провозглашать недопустимость платных услуг и в то же время сделать недоступной для пациентов информацию о том, какие же услуги должны быть бесплатными — эквилибристика, заслуживающая восхищения? Лучше бы все-таки клиентам клиник знать, на что они могут рассчитывать, приходя в государственную больницу с полисом ОМС.

 pic_text1

Именно с полисом, потому что бесплатной медицины в советском понимании в России уже давно нет. Работодатели отчисляют единый социальный налог, часть денег которого поступает в ФОМС. А с фондом в свою очередь работают уполномоченные страховые компании, которые выдают гражданам полисы и осуществляют контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями. Так что деньги в систему медицины исправно поступают со стороны пациента, и по идее, с такой смазкой ее колеса должны исправно крутиться. Значит, правильно было со стороны губернатора Толоконского отменить дополнительные поборы в клиниках областного подчинения? Безусловно.

А почему платные услуги все же остались? Например, прохождение шоферской комиссии? Комиссии на право приобретения оружия? Комиссии при устройстве на работу? Все эти мероприятия не прописаны в программе госгарантий.

И еще многие другие услуги требуют конкретизации статуса. Лучше — в законодательном порядке, за столько лет их круг уже очерчен, их можно расписать и обсчитать досконально. А если этот статус будет оставаться неопределенным, всегда останется возможность для путаницы, если не сказать больше — для сознательных манипуляций.

Идея решить все проблемы, связанные со стандартизацией медуслуг, возможностью доступа частных клиник в систему ОМС, определить круг платных и бесплатных услуг возникла у члена комитета по социальной политике Новосибирского областного Совета депутатов, директора ООО «Аптека «Ваше здоровье», директора Новосибирской медицинской корпорации Ольги Незамаевой. 16 мая она внесла на рассмотрение губернатора для получения заключения проект закона «Кодекс здравоохранения в Новосибирской области».

«Я думаю, нужно, чтобы наконец был принят не рамочный, а закон прямого действия о здравоохранении, которого достойна Новосибирская область, — уверена Ольга Незамаева. — Наша область является крупнейшей площадкой за Уралом по оказанию медицинских услуг. И с точки зрения законодательства у нас все должно быть грамотно урегулировано. Нам нужен новый закон, а не диктатура должностных инструкций».

По мнению депутата, также необходимо прекратить практику кулуарного обсуждения и принятия законов. Именно поэтому и к разработке, и к обсуждению Кодекса были привлечены и специалисты отрасли, и широкая общественность. Медицина — тема животрепещущая, она касается буквально всех и потому вызвала очень большой отклик.

Например, после проведенной в джаз-клубе «Труба» встречи с участием специалистов из области медицины дискуссия переместилась на один из местных интернет-порталов.

В сети инициативная группа разработчиков разместила и полный текст проекта закона «Кодекс здравоохранения в Новосибирской области». И также получила много откликов. Что, собственно доказывает, насколько актуальна тема здравоохранения, насколько наболели в этой области нерешенные вопросы, и, наконец, то, что интересует эта тема людей любого возраста.

Единство и борьба

Мнение Ольги Незамаевой о том, что время пришло, и в отсутствие инициативы на федеральном уровне регионам надо брать закон о здравоохранении в свои руки, подтвердилось с внесением на рассмотрение облсовета второго, альтернативного закона. И сразу стало понятно, что именно он имеет больше шансов на принятие. Закон «Об охране здоровья граждан на территории Новосибирской области» создавался при участии администрации области, в частности, департамента здравоохранения. Оценивая проект, губернатор Виктор Толоконский отметил, что он «по сути, стал итогом огромной работы по упорядочению системы медицинских услуг, проделанной в предыдущий период. Он объединил в себе ранее принятые законодательные документы, и теперь в одном законе четко определены условия оказания того или иного вида медицинской помощи и очерчены границы полномочий различных уровней власти относительно системы здравоохранения».

Не знаю, насколько ценно собрать в один закон те правовые документы, что и так действуют на территории области. На мой взгляд — взгляд дилетанта, безусловно, — собрав старое, ничего нового не получишь в принципе.

Но не буду голословным. Сравнить два альтернативных документа несложно, ибо некоторые отличия буквально бросаются в глаза.

О стандартах медицинской помощи — а это одна из самых больных тем в нашей медицине, как мы уже знаем — в законе об охране здоровья говорится лишь в главе, разъясняющей основные понятия: «Стандарты медицинской помощи — устанавливаемые нормативными правовыми актами требования к оказанию медицинских услуг, гарантирующие оказание качественной медицинской помощи на основе оптимального использования финансовых и материально-технических ресурсов здравоохранения. Медико-экономические стандарты медицинской помощи — устанавливаемые значения объема медицинской помощи в койко-днях, посещениях, условных единицах трудоемкости и уровня сложности лечения, предназначенные для расчета оплаты медицинских услуг, оказываемых в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи».

Проект Кодекса посвящает стандартам целую главу, где прописан порядок их разработки, установления и применения, а также обеспечение качества медпомощи, контроля за его соблюдением и ответственность за причинение вреда здоровью граждан.

Кодекс прописывает отдельными главами научную и инновационную деятельность в сфере здравоохранения, модернизацию системы, а также информационное ее обеспечение. Закон об инновациях не говорит, слово «информация» содержится в нем один раз в словосочетании «средства массовой информации». Модернизация сферы здравоохранения — в смысле дальнейшего развития медицинской отрасли — по мнению чиновников, возможна лишь за счет бюджета. Сурово и сердито.

Вообще, впечатление от закона «Об охране здоровья граждан на территории Новосибирской области» такое, что главным было — уделить внимание тому, кто за что будет отвечать. Расписаны полномочия Новосибирского областного Совета депутатов, администрации Новосибирской области, а также некоего «областного исполнительного органа государственной власти Новосибирской области, уполномоченного в сфере охраны здоровья граждан». Про последний я не понял — что это за орган? Сознательно не стал искать ответа на этот вопрос, так и остался в сомнении — как останется любой простой человек, прочитавший закон, по идее, написанный для него. Хорошо еще, что, по крайней мере, новый закон не отрицает существования частной медицины. Наряду с государственными учреждениями частные упоминаются как субъекты медицинской деятельности два раза.

К сожалению, чиновникам не пришло в голову привлечь к обсуждению ни общественность, ни широкий круг специалистов — по крайней мере, мне об этом ничего неизвестно. Проект закона «Об охране здоровья граждан на территории Новосибирской области» не найти в свободном доступе в Интернете, в отличие от проекта Кодекса в Новосибирской области.

Тем не менее, он принят в первом чтении. Удовлетворит ли он всех участников рынка — большой вопрос.

Но хотелось бы, чтобы и политические, и профессиональные амбиции в таком важном деле, как здоровье, были отброшены. Стоит сейчас объединить усилия двух команд разработчиков, чтобы состоялось то, чего не было у нас никогда — действительно не кулуарное, а равное обсуждение, внесение дополнений в существующий вариант еще не принятого закона. Чтобы Новосибирская область действительно обрела достойный, учитывающий интересы всех сторон закон, направленный на здоровое развитие медицинской отрасли на конкурентном рынке.

 vrez_picture_1

Соблюсти баланс

Сергей Исаков, генеральный директор ЗАО СК «Новосибирск-медицина»

Цели и задачи страховщиков — эффективно и рационально использовать достаточно ограниченные денежные средства, направленные на восстановление здоровья пациентов. Поэтому важен контроль страховщика за соблюдением клиниками государственных стандартов медпомощи.

Поэтому в законе о медицине важно сохранить баланс интересов, прописать все возможные стандарты, разграничить права и обязанности участников рынка. Тогда не будет отсутствия взаимопонимания между ними.

 vrez_picture_2

Конкуренция нужна

Михаил Андрушкевич, директор многопрофильной частной клиники «Санитас», лидер Новосибирского отделения общественной организации «Первая общероссийская ассоциация врачей частной практики»

Частные клиники обязывают работать по госстандартам, это жесткое лицензионное требование, и никто не спрашивает, где мы найдем средства. Источник нашего финансирования — деньги пациентов. Могу сказать, что с удовольствием мы пошли бы в программу обязательного медицинского страхования, но пока намека нет на то, что нас туда примут. Всем от этого будет только лучше — если у государственных клиник не будет конкурента под боком, никогда не получится нормального прозрачного расчета стоимости услуг и высокого их качества.

 vrez_picture_3

Нет права выбора

Анна Белеванцева, директор Центра Новых Медицинских Технологий в Академгородке

Мы все живем на конкурентном рынке, и права участников этого рынка должны быть урегулированы. У нас декларируется право гражданина на бесплатную медицинскую помощь, выбор лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) и врача, и тут же оно сводится на нет прикреплением к поликлинике по месту жительства. Пациент сам должен решать, где он хочет обслуживаться — в частной или государственной клинике. Сегодня при обращении в частную больницу пациент несет полное бремя оплаты медицинских услуг и не может реализовать свое право на гарантированный ему государством объем бесплатной медицинской помощи. Если законодательством будет предусмотрена реальная возможность работы частных клиник в системе ОМС с правом получения соплатежа от пациентов, то наши пациенты смогут действительно выбрать ЛПУ и врача и при этом реализовать право на бесплатный объем медицинской помощи, доплатив разницу между прайсовой ценой медицинской услуги и тарифом, который оплачивается ОМС. Они будут счастливы сэкономить свои деньги и получить качественную медицинскую помощь.