Лакмусовый полис

Юлия Литвиненко
4 февраля 2008, 00:00
  Урал

Объявленная замена полисов обязательного медстрахования (ОМС) в Свердловской области выявила массу проблем на рынке, главная из которых — недоверие к его регулятору. В этих условиях компаниям ОМС приходится бороться за существование: через год их останется не более шести-семи

«—Мне надо записаться к кардиологу. Вот паспорт и полис.
— У вас старый полис. Меняйте.
— Хорошо, схожу к кардиологу и поменяю.
— Сначала поменяйте, потом получите талончик.
— А если меня удар хватит, пока я полис меняю?
— А вы меняйте быстрее»…




Подобные диалоги в среднеуральских больницах в начале 2008 года стали настолько обыденными, что даже не вызывают у пациентов особого раздражения. Формально объявленный срок замены полисов ОМС — до середины 2009 года, и лечебно-профилактические учреждения области (ЛПУ) просто перестраховываются. В неофициальных беседах врачи рассказывают (разумеется, о других клиниках, не о себе), что к ним приходят представители страховых медицинских компаний (СМК) и «убеждают» в сотрудничестве именно с ними. Ссориться с СМК в больницах не хотят: именно от числа пролеченных больных, застрахованных в какой-либо компании, и того, насколько тщательно страховщики будет искать несоответствия в историях болезней, ведущихся в ЛПУ, зависят деньги, которые получает больница. Процесс прост: если эксперт СМК выяснит, что история болезни велась неправильно, он пишет рекламацию. Больница, не сумевшая ее оспорить, не досчитается положенной за этот вид услуги суммы. 

Нежная дружба больниц и СМК в Свердловской области формировалась в течение многих лет. Средний Урал дольше всего в России, до середины 2007 года, сохранял территориальный принцип распределения страхового поля, установленный еще в 90-е. «За каждой СМК закреплена определенная территория. Четырнадцать страховых компаний из 15-ти заключили “джентльменское” соглашение, каждая работала только на территории, полученной в результате конкурса и согласованной с территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Свердловской области», — так поясняет суть принципа заместитель генерального директора СМК «Урал-Рецепт М» Денис Щербаков. Таким образом, только одна компания была в курсе происходящего в больницах определенной территории.

Застрахованные свердловчане пользовались бланками полисов, утвержденными Минздравом области еще в 1994 году. Они не соответствовали федеральным: к примеру, на них не был указан номер договора (подробнее о новых полисах см.«Мнимый больной», «Э-У» № 27 от 16.07.07). И бланки, и территориальный принцип, и некоторые другие аспекты системы областного ОМС противоречили федеральному. Но местные законотворцы не захотели ломать копья зря, они решили дождаться, когда будет принят новый федеральный закон об ОМС (в течение 2005 — 2006 годов ожидалось его принятие), а потом внести все поправки разом (подробнее см. «Не за страх, а за деньги», «Э-У» № 6 от 14.02.05 и «С больной головы», «Э-У» № 3 от 23.01.06).

Кошкин хвост

Но закон принят не был. А дальше тянуть уже было нельзя: Свердловская область неприлично выбивалась из федерального поля. Реформы стали проводить сразу и круто: видимо, хвост кошке решили рубить сразу, не по частям. Реформа пошла по трем взаимосвязанным направлениям. Во-первых, изменился принцип распределения страхового поля: из просто территориального он стал производственно-территориальным. То есть работающее население должно быть застраховано работодателем (а не по месту проживания), неработающее — там, где захочет. Во-вторых, в регионе с 1 апреля 2007 года изменилась система оплаты больницам за оказанные услуги. «Если до этого ТФОМС и его филиалы большую часть средств за оказанную помощь направляли непосредственно в лечебные учреждения, то сейчас финансы поступают в больницы через СМК», — рассказывает генеральный директор компании «Белая Башня-Здоровье» Борис Воложенин. В-третьих, одновременно объявили о замене полисов, чтобы сделать их данные идентичными федеральным и актуализировать базу застрахованных в ТФОМС.

Пенсионеров ловили возле подъездов и уговаривали, а то и запугивали тем, что если не сменить полис сию минуту, завтра «скорая» не приедет

Среди страховщиков немедленно обострилась конкурентная борьба. Отмена территориального принципа означала, что больше у СМК не было пула застрахованных, благодаря которым компания могла выживать. Потому что основной доход СМК — это установленный регуляторами рынка (Минздравом и ТФОМС) норматив на ведение дела. Проще говоря, сумма, которую компания может оставить себе.

Чтобы понять, из чего она складывается, опишем систему циркуляции денег в системе ОМС. Работодатели платят налоги за работающих. За неработающих фиксированную сумму платит бюджет. Собранное аккумулируется в ТФОМС. Субъект федерации смотрит, сколько удалось собрать денег, и устанавливает подушевой норматив на каждого жителя региона — сумму в месяц, которую больница может потратить на одного застрахованного. За каждого застрахованного ТФОМС перечисляет СМК определенный процент на ведение дела. Таким образом, чем больше застрахованных в компании, тем больше она может тратить на себя.

Довольно быстро страховщикам стало понятно, что «ловить» работодателя с тем, чтобы он застраховал своих сотрудников, — дело неблагодарное. Наиболее крупные предприятия, входившие в состав холдингов, по определению попадали в страховые кэптивы, при холдингах же созданные. УГМК, например, в октябре 2007 года даже провела ребрендинг СМК «Кольцо Урала» — появилась «УГМК-Медицина». Газовики ушли в Газпроммедстрах и т.д.

Руководители предприятий малого и среднего бизнеса с выбором не торопятся: «У них есть время до 1 июля 2009 года. Поэтому они говорят: мы будем думать и выбирать», — рассказывает исполнительный директор компании «УГМК-Медицина» Татьяна Накрыжская. Затягивание связано с тем, что страхование работников предприятия — дело довольно хлопотное. «Работодатели не спешат брать на себя дополнительную ответственность. Кроме этого, работодатель должен обеспечить достоверность списочного состава и его движения, ежегодное продление медицинского полиса, а также соблюдение благоприятных для здоровья условий труда», — отмечает Борис Воложенин.

Неработающая система

Среди страховых компаний борьба пошла за довольно узкий сектор клиентов — неработающее население: пенсионеров и детей. «Работающие нынче здесь, а завтра там, да и выбор страховой компании у них зависит от работодателя. А неработающие — пассивная часть, они бегать из компании в компанию не будут», — объясняет Борис Воложенин.

Однако со страхованием неработающего населения начались проблемы. Регламент смены страховых полисов поначалу предполагал, что Минздрав может выдавать компании новый полис на клиента без сдачи старого (подробнее о старом и новом регламенте см. интервью с министром здравоохранения области Владимиром Климиным). Это позволило некоторым СМК начать разносить полисы прямо на дом пенсионерам вместе с пенсиями и квитанциями на оплату коммуналки. Иногда пожилых людей ловили возле подъездов и уговаривали, а то и запугивали: мол, не смените полис сию минуту, завтра «скорая» не приедет. Итог «партизанского маркетинга»: у некоторых пенсионеров на руках теперь по три-четыре полиса (рекорд — девять) от разных страховых компаний. «Одной компании удалось за очень короткий срок перестраховать около полутора миллиона неработающих», — отмечает Денис Щербаков.

Чтобы противостоять маркетинговым ходам компаний, в министерстве здравоохранения ввели новый регламент замены полисов: теперь уже требовалось сдать старый полис и принести заявление от желающего перестраховаться. Однако это сильно затягивает процесс: по словам гендиректора компании «Мединком» Андрея Шандалова, теперь перестрахование и внесение в базу данных ТФОМС занимает месяц-полтора.

 pic_text1

Чехарда с полисами выявила новую беду: оказалось, что база данных застрахованных, которую ведет ТФОМС, не отвечает действительности. «Мертвые души» Гоголя отдыхают. А дело вот в чем: чтобы человеку оказали помощь, ему мало иметь полис. Необходимо еще, чтобы он числился «за компанией» в базе персонифицированного учета ТФОМС. Тогда больница сможет попросить денег со страховой компании за пролеченного. А в чехарде с полисами данные в ТФОМС либо не предоставляются, либо предоставляются несколькими компаниями одновременно. Более того, выяснилось, что база вообще толком не чистилась с 1993 года — аккурат с того момента, когда ТФОМС был организован. «Эффективность использования бюджетных средств — это суммарный результирующий показатель, на который мы работаем. А у нас сложилась ситуация, когда число застрахованных, находящихся в базе персонифицированного учета ТФОМС, превышало число жителей области, — рассказывает Владимир Климин. — А ведь за каждого неработающего застрахованного идут вполне реальные деньги, перечисляемые по подушевому финансированию. Базы данных больниц и ТФОМСа связаны и устроены так, что если заболевший будет числиться за двумя компаниями одновременно, то система сочтет это за ошибку и покажет, что такого человека в базе нет. Сейчас идет формирование базы. Соответственно, мы заинтересованы, чтобы она была актуализирована, погрешность отклонения сведена к минимуму. Это очень трудоемкий процесс».

Затем компании, которые желали перестраховать неработающее население, ожидало новое испытание: в Минздраве закончились бланки полисов. Страхование неработающих встало. В беседе «не под диктофон» страховщики как один говорили: бланки закончились для всех, кроме «Мединкома» (бывший председатель совета директоров этой СМК Владимир Климин — с октября 2007 года министр здравоохранения области). В «Мединкоме», впрочем, от сопоставлений устали: «У нас, наоборот, проблемы от того, что Владимир Григорьевич стал министром. Мы под очень пристальным вниманием. Но нам-то лоббирование не нужно, у нас около 30% рынка», — отмечает гендиректор компании Андрей Шандалов.

На эти два процента

Пока на формирующуюся систему ОМС жалуются все: и страховщики, и медики, и пациенты. «Увеличилось время поступления денег на счет больницы, а кроме этого, встала проблема экспертов: раньше мы работали с двумя, а теперь — с экспертами всех компаний, чьи застрахованные у нас пролечились. Добавилось головной боли: ведь каждый из экспертов пытается найти несоответствие в нашей работе, выставить рекламации, чтобы заплатить поменьше денег. Отдельного штата людей, которые бы занимались писаниной, у меня нет, и потому я вынужден отрывать штатных врачей от дела», — рассказывает заместитель главного врача по медико-экономическим вопросам и экспертизе НИИ охраны материнства и младенчества (Екатеринбург) Олег Якубович. Эксперты — проблема и для СМК. Кто будет судить, качественно ли оказана помощь, при новом принципе распределения страхового поля — когда больница должна будет работать не с одной страховой компанией, а с десятками (о предложениях СМК см. «Знание — сила»)?

Перемены, конечно, всегда болезненны. Но почему компании так суетятся и пытаются привлечь внимание к тому, что замена полисов в Свердловской области идет, с их точки зрения, неправильно? Узкий сегмент рынка — замена полисов для неработающих — оказался лакмусовой бумажкой для всех его участников.

Страховщики опасаются, что летом Минздрав области объявит, что замена полисов в области «в основном завершена». То есть, кто не успел, тот опоздал: СМК останутся с тем сегментом рынка, который удалось отвоевать. Предпосылки для таких опасений есть: на фоне перемен Минздрав с этого года снизил норматив на ведение дела с 3,3% до 2,5% (в Свердловской области норматив был выше, чем по стране). В количественном выражении сумма на одного застрахованного составляет около 75 рублей, а себестоимость замены полиса уже приближается к этой цифре. И чем жестче будет конкуренция на рынке, тем выше окажутся затраты СМК: средства на рекламу, продвижение, открытие представительств они могут брать только из «процента». Результат — неминуемая убыточность и уход мелких, укрупнение лидеров.

Тенденция на рынке уже очевидна: небольшие компании продаются более крупным СМК или просто солидным финансовым структурам. Например, в январе стало известно, что банк «Губернский» приобрел 19,9% акций СМК «Уральская страховая медицина». Учитывая, что 25% банка принадлежат Мингосимуществу области, можно предположить: в регионе появилась еще одна СМК, способная похвастать близостью к властьимущим. 

Более того, на ревностно охраняемую свердловскими СМК «поляну» пришли федеральные компании. В марте прошлого года РОСНО приобрела контрольный пакет акций «Тагилмедсервиса», монополиста на рынке ОМС Нижнего Тагила, второго по величине города Свердловской области. И пик передела рынка, слияний и поглощений СМК в Свердловской области еще впереди. Иначе им просто не выжить. 

Небольшой пул крупных компаний, вероятно, более удобен для профессиональных участников этого рынка — врачей, ТФОМСа. А пациенту вообще все равно — главное, качественней была бы услуга. И в том, что грядет укрупнение страховых компаний, нет ничего особенного: через это прошли все рынки. Тяжело, что перемены идут одновременно, а фоном для этой лихорадки стало недоверие к «доктору» — регулятору рынка.

Выходом могли бы стать правила игры, предложенные саморегулируемой организацией страховщиков. Но в Свердловской области их две, причем каждая отстаивает свою точку зрения перед ТФОМС и Минздравом. Независимые участники рынка не доверяют обеим. В итоге страховщики никак не могут договориться. Впрочем, может, уже и не нужно: их выдавят с рынка или съедят поодиночке.