Обамова победа

Геворг Мирзаян
доцент департамента политологии Финансового университета при правительстве РФ
29 марта 2010, 00:00

Барак Обама смог провести через Конгресс революционный закон о реформе системы здравоохранения. Но эта победа может стоить ему Белого дома.

«Мы сделали чертовски большое дело» — приблизительно так поздравил вице-президент США Джо Байден президента Барака Обаму на церемонии подписания закона о реформе системы здравоохранения (в оригинале употреблено более сильное выражение). Гордиться действительно есть чем, ведь до последнего момента практически никто не верил, что им это удастся (многие помнят провальную попытку проведения подобной реформы Биллом Клинтоном). Принятие этого документа фактически означает ужесточение контроля государства в таком важном сегменте, как медицинское страхование, и превращение его в социальный проект.

Сторонники Обамы намерены обеспечить страховкой абсолютное большинство американцев и ограничить произвол страховых компаний на рынке. По их мнению, эти меры не только улучшат здоровье нации, но в перспективе сократят дефицит бюджета. Многочисленные противники считают реформу чуждой американскому духу и очередным шагом на пути превращения Америки в социалистическое государство.

Для самого президента принятие реформы — серьезная тактическая победа, он показал себя не только оратором, но и политиком. В то же время проект окончательно лишил Обаму репутации универсального лидера, стоящего над фракционными склоками, и расколол страну на два непримиримых лагеря. В коридорах Конгресса поползли слухи о возможном импичменте, что в конечном счете может обернуться для Обамы потерей президентского кресла.

Здоровье как бизнес

Сегодня американская система здравоохранения значительно уступает в эффективности многим странам «золотого миллиарда». Медицинские услуги непомерно дороги, а врачей на душу населения меньше, чем в большинстве развитых европейских стран. При огромных затратах на отрасль (свыше 16% ВВП, почти в два раза больше, чем у других развитых стран) доступность медицинских услуг для небогатой части граждан весьма ограниченна. По данным исследования Гарвардского университета, именно из-за недостатков системы здравоохранения в США ежегодно умирает более 44 тыс. человек.

К основному из таких недостатков как раз относят медицинское страхование. И прежде всего из-за его дороговизны. С 2000-го по 2009 год стоимость медицинской страховки выросла с 2,5 до 4,8 тыс. долларов в год для индивидуального полиса и с 6,4 до 13,4 тыс. — для семейного. Почти у 13% американцев вообще нет страховки, а у 21% есть лишь частичная, не достаточная для полной компенсации страховой компанией возможных убытков. Основная часть американцев (58%) имеет страховку от работодателя, однако ее качество и набор входящих в нее услуг варьируются в зависимости от должности или достатка компании. Полная страховка доступна немногим, однако и она не гарантирует, что страховая компания покроет все убытки при лечении. Даже застрахованный американец лишен уверенности, что возникшая вдруг болезнь или простая необходимость посетить врача не поставит его на грань финансового краха. Ведь для компаний медицинское страхование — обычный бизнес, а по правилам бизнеса если актив (в данном случае клиент) перестал быть доходным, от него избавляются. Практически это означает, что если у застрахованного лица обнаруживается какое-то серьезное заболевание, компания просто отзывает страховку. Кроме того, в страховых возмещениях отказывалось людям, имеющим хронические заболевания, а таких в США около 44%.

Подобная бизнес-ориентированность приносила страховым компаниям большие деньги. В кризисный 2009 год прибыль пяти крупнейших страховых компаний (Wellpoints, UnitedHealth, Cigna, Aetna и Humana) превысила 12 млрд долларов, увеличившись на 56% по сравнению с 2008-м. И все равно они продолжали заботиться об увеличении прибыльности. Так, в начале 2010 года калифорнийское подразделение Wellpoints объявило о росте страховой премии для своих клиентов почти на 40%. В компании объяснили это увеличением издержек, поскольку при сокращении общего количества клиентов выросла доля больных (хотя при этом чистая прибыль Wellpoints в 2009 году составила 4,7 млрд долларов).

Однако следствием увеличения прибыльности страховщиков стало массовое разорение страхователей. Сейчас в США около 62% личных банкротств происходит из-за долгов за медицинское обслуживание, тогда как в 1981 году таких было лишь 8%.

Несмотря на такую дестабилизирующую ситуацию, вмешательство государства в систему медицинского страхования до недавнего времени было минимальным. В стране существует несколько федеральных программ государственного страхования, крупнейшие из которых Medicare и Medicaid, однако их сфера деятельности невелика. Первая, Medicare, предназначена лишь для 45 млн американцев старше 65 лет. Под нее также подпадали отдельные категории инвалидов и лица на финальных стадиях заболевания почек. Вторая, Medicaid, — для страхования беднейшей части населения, чьи доходы меньше установленного федерального уровня бедности (10 тыс. долларов в год на человека или 22 тыс. долларов на семью из четырех человек). В 2008 году она охватывала 49 млн человек. Проблема, однако, в том, что порог в 10 тыс. долларов слишком низкий для Америки — любая, даже временная работа выводит доходы за его пределы. В результате 60% граждан с низким уровнем дохода оказывались вне этой программы.

Здоровье как национальный интерес

Принятый под давлением Обамы законопроект призван сделать систему медицинского страхования социально направленной. Главная цель реформы — обеспечение страховкой с 2014 года абсолютного большинства американцев. Для этого государство не только расширяет сферу деятельности текущих федеральных программ, но и создает новые.

Прежде всего увеличивается число небогатых граждан, имеющих право получать государственные субсидии на покупку страховки. Государство на треть подняло порог доходов, позволяющих подпадать под действие Medicaid, до 133% от федерального уровня бедности. Это даст возможность включить в программу еще 16 млн человек. Тем, кто покупает страховку самостоятельно и имеет доход ниже 400% от федерального уровня бедности, будут предоставлены налоговые льготы, частично компенсирующие затраты на страховку (от 66 до 33% ее стоимости).

Тем же, кто работает, страховку обязан дать работодатель, иначе компанию ждут большие штрафы. Чтобы не создавать непомерную финансовую нагрузку на малый бизнес, компаниям, где меньше 25 сотрудников и зарплата каждого не превышает 50 тыс. долларов в год, государство готово предоставить компенсацию страховых затрат в виде налоговых льгот.

Одновременно с этим реформа серьезно ограничивает власть на рынке страховых компаний. Прежде всего она демонополизирует рынок и ставит его под контроль государства. Хотя страховому лобби и удалось ценой многомиллионных взяток провалить самую болезненную для них часть реформы — введение всеобщей системы государственного страхования, Обама придумал другой способ. Параллельно с реформой здравоохранения идет процедура принятия отдельного закона о включении страховых компаний в сферу антимонопольного закона (до сих пор они не подпадали по его действие). Этот закон уже прошел палату представителей и ушел на голосование в сенат.

Кроме того, реформа серьезно ограничивает возможности страховщиков извлекать максимальную прибыль из процесса страхования. Теперь нельзя отказать в страховке лицу, имеющему хронические заболевания, или же отозвать страховку, если такие заболевания возникнут. Страховщиков обязали включать в страховку и осуществление профилактических процедур, в частности прививки, ежегодные полные медосмотры. Все визиты страхователя к врачу теперь обязаны оплачивать страховщики (раньше нужно было спрашивать разрешение страховщика на визит, к примеру, к гинекологу, не говоря уж о посещении отделения экстренной медицинской помощи, в противном случае страховая компания могла отказаться возмещать убытки).

Кроме того, в рамках реформы увеличен и предельный возраст детей, до которого на них распространялась страховка родителей: раньше это был 21 год, сейчас — 25 лет. Таким образом, за счет доходов страховщиков государство хочет решить проблему отсутствия страховки у значительной части молодежи: к 21 году большинство молодых людей не имеет нормальной работы и не может позволить себе купить страховку, поэтому вынуждено сокращать визиты к врачам на 61%, а посещения кабинетов неотложной помощи на 40%. Для того чтобы страховщики в этих случаях не имели возможности поднять стоимость страховки, государство оставило за собой право регулировать порядок цен на страховые услуги.

В целом реформа, рассчитанная на десять лет, оценивается почти в триллион долларов. Часть средств на нее Обама намерен получить от сокращения необязательных медицинских расходов (120 млрд долларов за этот период будет сэкономлено на Medicare за счет отказа от частичного финансирования бонусных программ для пожилых — например оплаты спортзала). Плюс налог в 3,8%, который будет введен на инвестиционные доходы лиц, зарабатывающих более 250 тыс. долларов в год. Остальные деньги, по-видимому, будут получены за счет еще большего увеличения внешнего долга США. Но Обама и его сторонники уверяют, что оно того стоит. По словам спикера палаты представителей Нэнси Пелози, в долгосрочной перспективе реформа серьезно улучшит здоровье нации, уменьшит общие расходы США на здравоохранение и сократит дефицит бюджета на 1,3 трлн долларов.

Здоровье как предательство

Предложенная Обамой реформа системы здравоохранения встретила отчаянное сопротивление консервативного лагеря. Обязательность медицинского страхования, введение штрафов за его отсутствие (750 долларов в год для физических лиц, которые обязаны сами покупать страховку) и финансирование за счет дополнительных налогов на богатых объявлены предательством идей, на которых построена нынешняя Америка. Противники Обамы считают, что свободный индивидуум должен сам нести ответственность за собственное здоровье и жизнь, а не сидеть на шее общества и государства.

Консерваторы утверждают, что, ущемив право американцев на свободный выбор, демократы делают очередной шаг по пути социализации страны. «Реформа здравоохранения — это настоящее бедствие для Америки. Банки, автопроизводители, а сейчас и власти хотят прибрать к рукам и этот сектор. США все больше напоминают отсталую социальную демократию где-нибудь в Европе, а не настоящий пример рыночной экономики», — заявил бывший мэр Нью-Йорка Рудольф Джулиани. «Государственная система здравоохранения десятилетиями была святым Граалем для левых, потому что они, как и мы, понимали, что это станет гигантским шагом на пути создания у нас социального государства европейского типа. Американцы всегда противостояли подобной эволюции, ибо она чужда характеру нашей нации», — добавляет президент консервативного американского фонда «Наследие» Эд Фолнер.

Усиливает аргументацию противников реформы традиционная для консервативного лагеря идея, что любое усиление государства в экономике вредно. «Как и в европейской и канадской версии “государства всеобщего благоденствия” госпитали, врачи и страховые компании со временем превратятся в государственные структуры. Государство будет устанавливать ценовую политику и определять, какие услуги пациенты будут получать… Все бюрократизированные системы ограничивают доступ к специалистам и хирургам, что повлечет за собой ожидание длиною в месяцы или даже годы. Особенно это коснется тяжелобольных и пожилых, кроме того, замедлит инновационные процессы в области создания новых методов лечения, технологий и лекарственных препаратов. В итоге важнейшие позитивные атрибуты американской системы здравоохранения — высокое качество и возможность выбора — просто нивелируются», — пишет консервативная The Wall Street Journal.

Сейчас этот протест рискует парализовать всю работу американского Конгресса. Отношения между республиканцами и демократами серьезно осложнены. А поскольку реформа задевает больной нерв американского общества, накал страстей крайне высок. «Консервативные дикторы из телевизора и радио так накрутили республиканских избирателей, что ни о какой попытке выработать компромиссное решение не может быть и речи. Как можно вести переговоры с тем, кто собирается убить твою бабушку?» — не без иронии объясняет бывший спичрайтер Джорджа Буша Дэвид Фрам. Для части консервативных кругов Обама стал средоточием зла, противником всего американского. Согласно данным социологического опроса Harris Poll, 67% республиканских избирателей называет президента социалистом, 38% сравнивает с Гитлером, а 24% вообще считает антихристом.

И теперь республиканцы, выражающие волю своих избирателей, отказываются иметь дело с Обамой. Дошло до того, что лидер республиканского меньшинства сената Митч Макконелл попросил своих однопартийцев голосовать против любого предложения, исходящего от администрации президента. Учитывая, что своей очереди в Конгрессе ждут не менее масштабные «социалистические проекты» Белого дома, среди которых закон о государственном регулировании финансовой системы, попытка Обамы изменить лицо Америки вполне может вылиться в его импичмент.