Куда пойти лечиться

Евгений Решетин
17 декабря 2001, 00:00

Как частному страхователю выбрать медицинское учреждение

Пока в правительстве и Госдуме идет обсуждение новой концепции обязательного медико-социального страхования, само это страхование постепенно "вымирает". Качественные медицинские услуги сейчас можно получить лишь за деньги - это плата либо за конкретную услугу, либо за прикрепление к одному или нескольким медучреждениям. Второй вариант осуществляется посредством добровольного медицинского страхования и является предпочтительным для детей, людей, которые часто болеют и нуждаются в постоянном контроле со стороны врачей, а также для организаций, оплачивающих медицинские услуги своим сотрудникам в рамках социальных программ. Для здоровых же людей выгодными являются лишь страховые программы, связанные со "скорой помощью" и экстренной госпитализацией. Разовые посещения врачей выгоднее оплачивать на месте.

Дорогой не значит лучший

Коммерческих медицинских учреждений, предлагающих свои услуги как в рамках страховых программ, так и просто за деньги, достаточно много. Главное - правильно сориентироваться и не заплатить слишком много денег за услуги весьма посредственного качества. В помощь "выбирающим" мы составили своеобразный "рейтинг качества" медицинских учреждений и таблицы, в которых приводится стоимость различных страховых медицинских программ.

Мы попросили экспертов оценить взрослые и детские поликлиники и больницы по четырем факторам: сервису (наличию очередей на прием к врачам, отношению к пациентам), качеству оборудования, профессионализму персонала и стоимости услуг. Практически тождественными оказались лишь списки самых качественных и самых дорогих медучреждений. Так, среди "взрослых" медучреждений наибольшие индексы качества набрали Диагностический медицинский центр управделами президента (ДМЦ УДП), Объединенная больница с поликлиникой Медицинского центра УДП (ОБП МЦ УДП), Мединцентр при ГлавУПДК, Американский медицинский центр и Клиническая больница N1 Государственного медицинского центра Минздрава РФ (КБ N1 ГМЦ МЗ РФ - бывшая Бассейновая больница), а среди "детских" - Мединцентр, детская поликлиника МЦ УДП и клиническая больница N1 МЦ УДП.

Список же медучреждений, оптимальных с точки зрения соотношения цена-качество, сильно отличается от приведенного (см. таблицу 1). По мнению экспертов, неоправданно высокие цены в ОАО "Медицина" и в Центральной клинической больнице МЦ УДП. Во многих поликлиниках до уровня цен "недотягивает" сервис: это поликлиники УДП на Плющихе и в Грохольском переулке, поликлиника N220, поликлиники МИД и МВЭС, "Лечебный центр", НИИ педиатрии, Медсанчасть N1 АМО ЗИЛ, госпиталь им. Бурденко. Именно сервис - самое "проблемное место" в деятельности российских медучреждений. На сегодняшний день, даже купив достаточно дорогой полис ДМС, нельзя быть уверенным в том, что на получение медуслуг будет потрачено минимум времени и нервов. Дело в том, что поликлиники и диагностические центры уже приобрели качественное оборудование; в абсолютном большинстве таких медучреждений врачи - профессионалы высочайшего класса, а вот избавиться от очередей никак не удается. Во-первых, спрос на платные качественные медуслуги превышает предложение, а во-вторых, многие даже самые элитные медучреждения являются ведомственными, за счет чего вплоть до реформы обязательного медстрахования они не смогут избавиться от "смешивания" клиентов по ДМС и ОМС. Так что, покупая полис, надо быть готовым к трехнедельной очереди на прием к стоматологу или дерматологу, на более чем часовые очереди у кабинетов. Но ничего не поделаешь: других медучреждений у нас нет (есть, конечно, элитные клиники, но обслуживание там доступно лишь самым обеспеченным москвичам).

Высокие цены в наибольшей степени соответствуют качеству услуг в ОБП и ДМЦ УДП, Мединцентре, детской поликлинике МЦ УДП. Более приемлемые цены позволили занять лидирующие позиции и многим медучреждениям со значительно меньшим индексом качества. Среди них поликлиника N9 Минобороны, поликлиники N2 и ЦКБ МЦ УДП, "Моситалмед", "МЕДСИ", НИИ педиатрии, Клинические больницы N1 МЦ УДП и N83, детская больница N38. Среди не попавших в нашу таблицу поликлиник эксперты выделяют поликлинику N1 медицинского объединения РАН и центральную поликлинику Литфонда.

Здоровье оптом

Стоимости полисов амбулаторного и стационарного обслуживания в медучреждениях - лидерах по соотношению цена-качество приведены в . Серьезные отличия в стоимости полисов с прикреплением к одним и тем же медучреждениям, как правило, связаны не с особенностями страховых компаний, а с особенностями страховых программ. Чем выше стоимость, тем более полной является программа, тем меньше в ней ограничений. Так, в "дешевых" программах могут быть ограничения по количеству физиотерапевтических процедур, иглотерапии, массажу и стоматологии. Чтобы не столкнуться с ними "по факту", перед заключением договора надо четко изучить все его условия и заранее решить для себя, от чего можно с наименьшим ущербом для своего здоровья отказаться. И еще. Стоимость полисов для организаций из расчета на одного застрахованного сотрудника обычно в разы меньше, чем стоимость для индивидуального клиента. При этом многие страховые компании разрешают "приписывать" к коллективам не только сотрудников, но и их родственников и знакомых, которым предоставляется право платить самостоятельно, но по ценам, установленным для организаций. Указанная разница снижается по мере роста цен в медучреждении: полисы в самые элитные медучреждения стоят для частных лиц столько же, сколько и для организаций.

Услуги "скорой помощи" обычно включаются в программы стационарного обслуживания. Однако за относительно небольшую цену (см. таблицу 3) эти полисы можно купить самостоятельно. При этом многие страховые компании сейчас обзаводятся собственными сервисными службами и медицинскими организациями, имеющими свои автопарки. В частности, собственные службы "скорой помощи" в Москве имеют РОСНО ("Медэкспресс"), "Ингосстрах" ("ТИМ Ассистанс"), МАКС ("Медком"), "РЕСО-Гарантия", в Санкт-Петербурге - "Русский мир" ("Медобслуживание"). Приемлемую стоимость имеют и специализированные стоматологические программы с обслуживанием в лучших стоматологических клиниках города. В качестве популярных можно отметить и предлагаемые некоторыми страховщиками программы ведения беременности, ухода за тяжелобольными, фармацевтического обслуживания (о некоторых из них см. таблицу 3). Появляются на рынке и программы страхования на случай критических болезней, например онкологии. Пионерами в этой области в Москве была страховая компания "Отечество", а в Санкт-Петербурге - компания "Прогресс-Нева".

В числе распространенных можно отметить программы "личный врач", в которых человек, семья или организация прикрепляются не к конкретному медучреждению, а к определенному врачу, который, фактически заменяя участкового терапевта, следит за здоровьем человека и направляет его в наиболее подходящую в каждом конкретном случае поликлинику или больницу. Пять собственных семейных клиник имеет компания РОСНО. Дочерние компании, специализирующиеся на оказании услуг личных врачей, имеют группа "Ренессанс-Страхование" ("Медкорп"), компания "Энергогарант" ("Медицинский клуб Кассандра XXI век"), "РЕСО-Гарантия" ("РЕСО-Мед-03"). Сервисные компании имеют "Ингосстрах", "Медведь ЛК" ("Медис") и "Спасские ворота". Собственные клиники - "Гута-Страхование" (медцентр "Гута-Клиник"), РОСНО (частный госпиталь "Запад" на базе КБ N1 МЦ УДП) и группа НАСТА. Компании МАКС принадлежат такие известные медучреждения, как "Лечебный центр" и "Моситалмед". Те страховые компании, которые обслуживают клиентов в собственных медучреждениях, могут позволить себе значительно снизить стоимость страховых полисов.

Выбор будет непростым

Выбирать страховую компанию надо по четырем параметрам: стоимости полиса (см. таблицы 2, 3), набору услуг, включенных в этот полис, надежности компании и ее позиционированию на рынке. В приведен список компаний, лидирующих в добровольном медицинском страховании. Среди лидеров есть и компании, ориентированные на корпоративных клиентов ("Газпроммедстрах", СОГАЗ, "Медведь ЛК", "Шексна-М", "Чулпан"), и рыночно ориентированные компании, среди которых большую часть рынка занимают РОСНО, МАКС, Промышленно-страховая компания, "РЕСО-Гарантия" и "Ингосстрах".

В Москве на нерисковые программы медицинского страхования приходятся всего 20-30% взносов по ДМС, в регионах - более половины. Региональные предприятия, по-прежнему не понимая выгод классического страхования, предпочитают перечисление средств медучреждениям в полном соответствии с оказанными услугами. В регионах практически 100% взносов приходятся на крупных корпоративных клиентов. В Москве все больше взносов приходится на долю малого и среднего бизнеса (организации, где работает 50-100 сотрудников), а также на долю физических лиц. У них наибольшей популярностью пользуются программы ведения родов, детские и семейные программы.

Количество взносов, собранных страховой компанией, и количество людей, застрахованных в этой компании, - показатели, характеризующие ее работу. Однако они не отражают специфику деятельности различных страховщиков. В частности, они не учитывают географию деятельности компании: у многих зарегистрированных в Москве страховщиков (например, "АльфаСтрахование", ВСК, группа "Прогресс", "Спасские ворота", "Энергогарант") по договорам медицинского страхования региональных клиентов гораздо больше, чем московских. Кроме того, страховщики, специализирующиеся на страховании крупных корпоративных клиентов, зачастую ориентируются на специализированные и отраслевые медучреждения.

Индивидуальные страхователи и небольшие фирмы, желающие застраховать своих сотрудников, в первую очередь интересуются тем, какие страховые компании специализируются на организации медобслуживания в наиболее известных московских медучреждениях. Для того чтобы ответить на этот вопрос, мы провели небольшое социологическое исследование. На выходе из поликлиник N220, "МЕДСИ", "Медицина" и Мединцентра при ГлавУПДК были опрошены 163 пациента. 18% из них обращались в поликлиники за платными услугами, 82% - по полисам добровольного медицинского страхования.

Основная масса пациентов этих элитных поликлиник - те, кто застрахован по программам добровольного медицинского страхования компании "РОСНО". Среди наших респондентов таковых оказалось 76 человек (47%). С большим отрывом от лидера идут "Ингосстрах" и "Спасские ворота" (см. график). В раздел "иные компании" попали набравшие один-два голоса страховые компании "Интеррос-Согласие", "Мегарусс", "Ост-Вест Альянс", "Отечество", Англо-русская СК и Национальная страховая группа. Это, безусловно, неполный список страховщиков, сотрудничающих с рассматриваемыми медучреждениями. Соответствующие полисы можно приобрести практически во всех крупных московских страховых компаниях; просто в них число "прикрепленных" к данным поликлиникам совсем невелико.

Государство против ДМС

С 1 января 2002 года вступает в силу 25-я глава Налогового кодекса, которая должна стать серьезным стимулом для развития практически всех сегментов страхового рынка. Дело в том, что предприятиям в большинстве видов страховой деятельности страховые взносы будет разрешено в полном объеме относить на себестоимость продукции, работ или услуг. В части же налогообложения взносов по добровольному медицинскому страхованию ситуация, напротив, может ухудшиться. Если раньше предприятия могли относить на себестоимость взносы по ДМС в пределах 1% от объема реализуемой продукции, то теперь - не более 3% от фонда оплаты труда. Данное нововведение вызвало недовольство как у страховщиков, так и у руководителей предприятий. Объясняется это тем, что в среднем по России фонд зарплаты в десять раз меньше объема реализации продукции, а значит, простейшие расчеты показывают, что взносы по ДМС должны сократиться втрое. В связи с этим многие эксперты предрекают кризис коммерческих и ведомственных поликлиник и больниц, большинство из которых на 80-90% финансируются за счет ДМС.

По нашим оценкам, реальная ситуация не столь плачевна. Привязка взносов по ДМС к фонду зарплаты является абсолютно логичной как с точки зрения здравого смысла, так и с точки зрения борьбы с предприятиями, которые уводят средства из-под налогообложения. Другое дело, может быть, стоит увеличить границу с 3 до 10%? Чтобы проанализировать ситуацию, надо отдельно рассмотреть два сегмента рынка ДМС - страхование среднего и малого бизнеса и страхование крупного бизнеса.

Страховые программы для сотрудников, как правило, покупают лишь те небольшие и средние организации, которые платят "белую зарплату". Социальная ориентированность тесно коррелирует с налоговой "порядочностью". Для таких организаций никакого серьезного ухудшения не произойдет: если средняя зарплата в компании составляет 500 долларов (при меньшей зарплате речь о ДМС обычно не идет), то отчисления на ДМС в год в среднем на одного сотрудника могут составить 180 долларов. Поскольку полисы, как правило, покупаются не всем, то сумма взноса на "оплачиваемого" сотрудника увеличивается вдвое-втрое, что является вполне приемлемым даже для московского уровня цен. Так что, по всей видимости, ведущие московские поликлиники и больницы не пострадают. Как ни странно, но и региональные предприятия и ведомственные медучреждения тоже не должны сильно пострадать: если средняя зарплата на предприятии составляет 4000 рублей, то из расчета на одного сотрудника можно будет отчислять на медицинское страхование 48 долларов в год. Сумма, по региональным понятиям, вполне приличная. Кто же пострадает?

Скорее всего, сотрудники государственных предприятий, работающих по официальной тарифной сетке, и региональных предприятий из "небазовых" отраслей (в этих двух случаях неминуемо пострадает и ведомственная медицина), а также сотрудники тех фирм, которые при "черной зарплате" все же покупают сотрудникам медицинские страховки. Последние, по идее, должны получить повышение зарплаты и, вполне вероятно, купят страховки индивидуально.

Гораздо более неприятным является появившееся в августе разъяснение Министерства по налогам и сборам относительно налогообложения доходов физических лиц. Так, если предприятие оплачивает добровольное медицинское страхование своему сотруднику, то, по мнению налоговиков, вся сумма взносов должна включаться в налоговую базу физического лица, вне зависимости от того, на какую сумму застрахованный получил реальные медицинские услуги. Данная интерпретация, по мнению страховщиков, противоречит 213-й статье Налогового кодекса и наиболее сильно ударяет по развитию рынка классических рисковых страховых программ. По информации "Прайм-ТАСС", Всероссийский союз страховщиков еще в ноябре обратился к главе МНС Геннадию Букаеву с просьбой отозвать данное разъяснение, однако ответа до сих пор не получил.

ДМС в регионах

Особенность медицинского страхования в Санкт-Петербурге состоит в том, что в северной столице непопулярны программы "прикрепления" застрахованных к определенным поликлиникам. Дело в том, что в среднем уровень оснащенности поликлиник оборудованием в Питере несколько ниже, чем в Москве. Фактически в городе нет доступных по ценам универсальных медучреждений. Где-то лучше физиотерапия, где-то лучше специалисты-хирурги, а где-то стоматологи. Значит, прикрепив заплатившего приличные деньги застрахованного к определенному медучреждению, страховщик имеет все шансы столкнуться с претензиями с его стороны. Избежать этого можно двумя способами: либо предложить клиенту "сетевую" программу, в которой тот сам при помощи советов специалистов страховой компании в каждом конкретном случае сможет выбрать наиболее подходящее медучреждение, либо открыть собственный медцентр. В указаны наиболее приемлемые по соотношению цена-качество питерские медучреждения, а цены "сетевых" медицинских программ приведены в . Что касается собственных медцентров, то их за последние годы открыли практически все ведущие городские страховщики: "Капитал-Полис", "Медэкспресс", "Русский мир". Собственный штат личных врачей имеет компания "АСК-Мед".

Ведущими медучреждениями в Самарской области, по мнению экспертов страховой компании "Энергополис", являются Областная клиническая больница им. Калинина, Самарская областная больница N2 и Клиника Самарского медуниверситета.

По оценкам специалистов компании "Медведь ЛК", в Волгограде наиболее популярными медучреждениями являются филиал МНТК "Микрохирургия глаза", областной кардиоцентр, ММУ КБСМП N25, ОКБ N3, ЭМПО и стоматологическая поликлиника N1, в Перми - областная клиническая больница, МСЧ N9, центральная городская поликлиника N1 и областная клиническая стоматологическая поликлиника, в Ханты-Мансийском округе - окружной кардиологический диспансер, сургутская городская больница N1 и нижневартовская городская больница N3.

Как правило, и московские, и крупные региональные страховые компании предлагают в регионах программы комплексного медобслуживания корпоративных клиентов, включающие оказание амбулаторных и стационарных услуг в лучших медучреждениях региона, а также допускающие лечение в московских стационарах и реабилитацию в российских санаториях. При этом в регионах стоимость полисов значительно меньше, чем в Москве.