Реформа будет тяжелой, а врачи к ней не готовы

Александр Механик
обозреватель журнала «Эксперт»
26 октября 2014, 23:00
ФОТО: РИА НОВОСТИ
Леонид Печатников

Наша беседа с заместителем мэра Москвы в правительстве Москвы по вопросам социального развития Леонидом Печатниковым началась с того, что он подробно рассказал о переменах, происходящих в московском здравоохранении:

 

— Начнем с того, в каком состоянии новое правительство Москвы получило московское здравоохранение. Это было примерно 500 поликлиник, о которых сказать, что они были плохо оснащены, это не сказать ничего. В лучшем случае у них были электрокардиограф и элементарная лаборатория, которая могла только кровь из пальца взять, и то не всюду. Здания физически устаревшие, очереди, а самое главное, поликлиники работали как бюро по выдаче больничных листов и направлений на госпитализацию, потому что никаких реальных обследований там сделать было нельзя. На всю Москву было около десяти компьютерных томографов, причем устаревших моделей. О магнитно-резонансной томографии я уже вообще не говорю.

Кроме того, в Москве функционировало довольно много больниц. Они были, как правило, оснащены кроватями, и то довольно старыми, иногда без ножек. Оборудование было примерно на 80 процентов морально и физически устаревшим.

И тогда началась программа модернизации. Первое, что необходимо было сделать, — оснастить поликлиники. Но, как вы сами понимаете, оснастить каждую маленькую поликлинику компьютерным томографом и МРТ физически невозможно, да и не нужно. Поэтому было принято первое решение, которое затем стало решением для всей России. Поликлиники были объединены в амбулаторно-поликлинические комплексы, в центре которого — поликлиника самая крупная, крупная в буквальном смысле этого слова. И эту поликлинику оснастили по последнему слову техники. В маленькие поликлиники, которые стали филиалами, тоже пришло оборудование — не КТ или МРТ, но нормальное ультразвуковое, лабораторное оборудование, новые рентгеновские аппараты, то есть создана амбулаторная система из нескольких уровней. К каждому амбулаторно-поликлиническому объединению теперь прикреплено около 200 тысяч, человек, но все они получили доступ к самым высокотехнологичным методам обследования. Так что в поликлинике теперь можно поставить диагноз.

На модернизацию ушло 105 миллиардов рублей, из них 45 миллиардов — только на оснащение, при этом мы купили в два раза больше, чем нам предписывалось, потому что мы уронили цены не только в Москве, но и по всей России. Как только в поликлиниках стало возможно поставить диагноз, часть пациентов, которые раньше отправлялись в стационары только ради того, чтобы их продиагностировали, в стационары отправляться уже перестала. В поликлинике это стало доступно, причем введена электронная запись, электронная очередь. Человека из маленькой поликлиники по компьютеру записывают в очередь, например, на компьютерную томографию. У нас сегодня директивно это не может быть больше двадцати дней, и он эсэмэской получает сообщение, когда ему прибыть. Итак, первый этап — это амбулаторная помощь, которая стала медицинским этапом, а не диспетчерским.

Второй задачей было оснащение стационаров. Сегодня больницы оснащены по последнему слову техники. И если раньше человек поступал с аппендицитом, то выписывался он не раньше чем через десять дней просто потому, что в ином случае страховая компания ему даже денег не платила. А человек с воспалением легких должен был пролежать двадцать один день, иначе больница ничего не получала. Мы отключили страховые компании и больницы от этого обязательства — продержать ровно столько, сколько записано в этих медико-экономических стандартах. У нас это называется «оплата по законченному случаю». Если человек выздоровел и врач считает, что его можно выписать, — его начинают выписывать. Как только мы оснастили хирургические отделения лапороскопической техникой — а сегодня нет хирургического отделения, где не было бы лапороскопической техники, — то человек с аппендицитом может быть выписан на следующий день или в худшем случае через день, и на одной койке, где раньше десять дней лежал один человек, пролежали уже трое, а то и пятеро. В результате этих институциональных реформ и модернизации среднее пребывание на койке стало меньше, оборот койки стал расти, высвобождались койки, которые просто пустовали.

— Недавно мне пришлось побывать в одной из московских больниц, в травматологии, и там все было забито под завязку. Более того, в палате, где по проекту должно стоять четыре койки, стояло пять, то есть высвобождения коек там точно незаметно.

— То, о чем вы говорите, — это травматологическое отделение. А в соседнем отделении, общехирургическом, например, койки могли в это время пустовать.

— Я много раз и бывал в больницах, и лежал в них и никогда не сталкивался с пустыми койками.

— А я сталкивался. Я тридцать три года проработал врачом. Кроме того, в больницах были и есть, например, гастроэнтерологические отделения, где лежат люди с хроническим колитом, который вполне можно лечить в амбулаторных условиях, когда не хватает мест в травматологии. Так, может быть, увеличить количество коек травматологических, особенно зимой, когда скользко? А по существовавшим стандартам сделать это было невозможно. Сегодня мы дали главным врачам право самим определить, сколько им надо травматологических коек, сколько гастроэнтерологических, сколько пульмонологических, и они могут в зависимости от сезона их менять.

Поэтому, когда мы говорим о сокращении коек, — это не сокращение коек, это право главного врача иметь ровно столько коек, которые будут постоянно заполнены, и не амбулаторными больными, а теми, кто нуждается в госпитализации. Но у этой палки второй конец: количество травматологов в этой больнице не только не уменьшится, а еще и увеличится, а количество гастроэнтерологов может и уменьшиться, потому что зачем же главному врачу лишний врач, если койки пустые. Тем более что у нас как раз в терапевтических отделениях 40 процентов — это амбулаторные больные. И у главных врачей появилась объективная экономическая потребность поменять соотношение специалистов.

И в этом суть реформы. У нас образовался избыток специалистов — урологи, гинекологи, дерматовенерологи, стоматологи. А где на всех зубов найти? Значит, безработица.

Есть еще одна важная вещь. У нас много специализированных больниц. Эта — гинекологическая, а вот эта — офтальмологическая, но пожилой человек, который приходит с катарактой, он же пожилой человек. От одного только стресса у него может возникнуть инфаркт миокарда. И что делает главный врач этой больницы офтальмологической? Набирает 03, и «скорая помощь» везет этого пациента — уже про катаракту все забыли — в специализированный стационар. Так разве не проще пойти по тому пути, по которому пошел уже весь мир, и оставить в городе только мощные многопрофильные стационары, где на одной территории сконцентрированы все медицинские специальности и все специализированные отделения? Вот суть этой реформы. А маломощная больница, где, как в бывшей 11-й, например, вообще хирургии нет, разве может она существовать?

— Вы, наверное, не случайно привели пример 11-й больницы, там самые активные из критиков реформы. Но если уж говорить про 11-ю, то у них было очень большое отделение паллиативной медицины, которых у нас явно не хватает.

А вы понимаете, что такое паллиативная медицина?

— Это обслуживание тяжело и безнадежных больных.

— Но обслуживание безнадежных больных — это ведь совсем другая койка. Так вот, когда мы говорим о сокращении коек, мы имеем в виду сокращение интенсивных коек, и часть из них будет перепрофилирована под социальные — койки по уходу, которых нам катастрофически не хватает.

— Так, может, 11-ю больницу и использовать под эти задачи?

А так оно и будет.

— Но в том плане, который появился в интернете, предполагается передача всех помещений этой больницы из ведения Горздрава в комитет по имуществу, то есть под другие нужды.

— То, что сегодня выдается за план департамента здравоохранения, на самом деле планом департамента здравоохранения не является. Наши специалисты подготовили три варианта дорожных карт по модернизации московского здравоохранения на основе мирового опыта. И достоянием гласности стала дорожная карта самая консервативная и самая, если угодно, мягкая из всех. Вы можете себе представить рекомендации тех, кто сравнивал нас с Лондоном, Парижем, Нью-Йорком, Токио и Сеулом.

— Если это самая мягкая, то из нее следует, что 11-ю ликвидируют, раз уж о ней зашла речь.

Ее закрывают как больницу, потому что этот план предусматривает концентрацию коек интенсивного лечения, тех, которые работают в системе ОМС. Мы их концентрируем в крупных многопрофильных стационарах. Мы расширяем Боткинскую больницу, мы расширяем наш клинический научно-практический центр — это бывший Институт гастроэнтерологии, объединенный с 60-й больницей, мы расширяем Первую градскую, то есть крупные многопрофильные больницы. Мы вкладываем в бывший Институт гастроэнтерологии три миллиарда и пошли на расширение там коечного фонда; четыре миллиарда вкладываем в Боткинскую больницу, чтобы сделать там нормальное офтальмологическое отделение. А есть койки социальные, койки по уходу. И часть тех больниц, тех филиалов, которые высвободятся при этом, будет как раз использована для создания социальных коек с совершенно другими расходами. В этих больницах не нужны дорогие операционные и компьютерные томографы, которые ложатся на стоимость койки. Там нужны врачи и главным образом медсестры и санитарки. Вот в чем смысл.

— Если это так, то почему бы об этом четко не сказать волнующейся общественности? Сокращения-то уже идут.

— Что значит «идут сокращения»? В больнице по уходу не нужны, например, гинекологи. Они должны пойти либо в поликлинику, где мы им предоставляем вакансии, либо в больницы, где сконцентрированы хирургические отделения.

— Но людям, которых сокращают, предлагают идти в санитары.

— Если вы про специалиста из той же 11-й, который написал об этом в интернете, то он физиотерапевт. А физиотерапию мы сохраняем в амбулаторном звене. Но ведь он не хочет туда пойти. И такой специальности — врач-физиотерапевт — быть не должно и не будет. Физиотерапия останется в поликлиниках, но врачей там уже не будет.

— Вы уже говорили о необоснованных госпитализациях, а сейчас, наоборот, поступают жалобы. Вы, наверное, тоже знаете, что отказывают в госпитализации.

— Если бы это было так, то разве за три года смертность от инфаркта миокарда в этом городе снизилась бы в три раза? В том числе потому, что 20 больниц оснащены рентгеноперационными. В ОМС должны остаться интенсивные койки, где есть все это. Моей маме прямо сейчас делают операцию на сердце. У нее инфаркт. Ее отвезли по обычной «скорой». Конечно, фамилия у нее моя, наверное, это сыграло какую-то роль. Но ее отвезли в самую обычную больницу, в 23-ю городскую клиническую. Я узнал об этом, когда ее уже привезли и отправили на операционный стол. Ей 88 лет. Вы поймите, что такой возможности не было в этом городе никогда.

Младенческая смертность в 2011 году была 6,4. Это при старом критерии живорожденности. Вы знаете, что это такое? Когда младенец больше одного килограмма весом считался живым. А теперь 500 граммов — живой. Знаете, какая у нас сейчас младенческая смертность? 6,1.

А средняя продолжительность жизни в Москве на шесть лет выше, чем в России. И уже точно такая же, как в Восточной Европе. В Чехии, например. Она ниже, чем в Западной Европе, но ненамного. Эти вещи надо оценивать. Это возможно только в том случае, если пациент попал в такую больницу, как 23-я, а не в 53-ю, не в 11-ю.

Знаете, как сейчас работает «скорая»? По принципу «Макдоналдса».

— То есть?

Даже если это на другом конце города, но она привезет в ту больницу, где есть оборудование. Поэтому, если его нет в 53-й, нет в 11-й, они не могут участвовать в программе ОМС по интенсивным койкам. В этом и есть суть всей реформы.

А ориентиры заданы нам указом Путина о повышении зарплат врачам, который, признаюсь, очень тяжело выполним. Но если бы не этот указ, мы бы никогда не начали переаттестацию врачей. Там написано в указе: «врачи», — а у нас половина врачей не врачи. Это люди с медицинскими дипломами, неизвестно каким образом полученными. Простите за горячность. Но когда я учился в медицине, это была очень тяжелая учеба. Когда моя мать училась в медицине, это была очень тяжелая учеба. А сегодня она стала легкой. Поэтому и врачи у нас такие, на которых вы же все и жалуетесь. Не может больше так продолжаться. Да, будет тяжело какое-то время. Будет интернет, будут газеты, будут ваши журналы, я все это понимаю. Но это надо пережить и прийти к тому, как живет цивилизованный мир. Врач в поликлинике должен решать 70 процентов ваших проблем. Только 30 процентов надо отправлять к узким специалистам. А у нас в поликлинике очереди. А за счет чего эти очереди? За счет того, что врач-терапевт занимается тем, что выписывает больничный лист и дает направление к узкому специалисту.

А чтобы этого не было, надо заполнить пять тысяч вакантных ставок этих врачей в поликлиниках. Тем врачам, которые сегодня высвобождаются из этих так называемых неэффективных коек, мы говорим: учитесь, переучивайтесь. У вас есть куда пойти и где заработать. Но это тяжелый труд. Врачебный труд — очень тяжелый.

А когда вы сидите в отделении, где лежат хроники, где с ними ничего произойти не может, и вы пьете чай в ординаторской и требуете от меня зарплату по указу президента, то я не могу вам ее обеспечить.