Даешь вакцинацию! Вовремя

Александр Лабыкин
обозреватель журнала «Эксперт»
22 марта 2021, 00:00

В России почти решена проблема с масштабным производством вакцин от коронавируса и их доставкой в регионы. Осталось главное: убедить население в необходимости прививаться и заставить региональные власти создать необходимые условия для вакцинации

OLIVIER MAIRE/EPA

В России почти решена проблема с масштабным производствам вакцин от коронавируса и ее доставкой в регионы. Осталось главное: убедить население в необходимости прививаться и заставить региональные власти создать необходимые условия для вакцинации

Россия первой в мире создала вакцину от коронавируса, но сразу не смогла взять запланированный темп вакцинации населения, поэтому пока занимает далеко не первые позиции в рейтинге стран, претендующих на скорейшее формирование коллективного иммунитета. Поначалу причиной низкой вакцинации были трудности производства вакцины «Спутник V». Взявшимся за это четырем фармкомпаниям пришлось долго добывать надлежащее оборудование и лишь потом приступать к настройке технологического процесса принципиально нового для них препарата. Сейчас производители «Спутника V» уже готовы ежемесячно выдавать сверхплановые объемы. Обеспечить рост производства должен и запуск производства второй отечественной вакцины — «ЭпиВакКороны», а затем и третьей — «КовиВака».

Риск срыва темпов массовой вакцинации был связан и с трудностями при доставке вакцин в регионы, поскольку они требуют низкого температурного режима при транспортировке и хранении. Но и эта задача уже почти решена. Сейчас эксперты здравоохранения видят основную проблему в доступности вакцин для широких слоев населения в неравномерности распределения вакцин. Пока лишь в нескольких крупных городах получить вакцину можно тотчас или в течение нескольких дней, в большинстве же регионов ее приходится ожидать неделями. Ситуация осложняется также медленным разворачиванием пунктов вакцинации, особенно в удаленных районах, а также дефицитом медицинского персонала. Решение этой проблемы по большей части зависит от активности местных властей. На них также возлагают ответственность за организацию массовой пропаганды среди местного населения, часть которого до сих пор настороженно относится к любым прививкам вообще, а от коронавируса тем более — на фоне распространяемой по телевизору негативной информации о губительных побочных эффектах от вакцинации в мире. Пока же интерес населения к получению иммунитета от коронавируса растет естественным образом — благодаря положительному примеру уже привитых граждан.

Тайна за семью производителями

Согласно данным портала «Стопкоронавирус», на 18 марта в России от COVID-19 было привито 8 млн 302 тыс. 446 человек, или 3,97% населения. Этого пока явно недостаточно для формирования коллективного иммунитета, который, по расчетам иммунологов, мы сможем получить при вакцинации не менее 60% населения, то есть около 65 млн человек. Изначально министр здравоохранения Михаил Мурашко планировал, что это произойдет в июле этого года, что уже в феврале вызывало сомнение. Хотя с марта темпы вакцинации вновь пошли в рост. По данным Национального исследовательского центра эпидемиологии и микробиологии (НИЦЭМ) им. Н. Ф. Гамалеи, если на начало января вакцину получили около 800 тыс. россиян, в начале февраля — 2,9 млн, в начале марта — немногим более четырех миллионов (из них половина получила только первый компонент), то уже на 13 марта таковых насчитывалось 5,3 млн человек. Речь идет в основном о препарате «Спутник V» (торговое название вакцины «Гам-КОВИД-Вак» разработки НИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи), а также о небольшой партии в 50 тыс. доз вакцины «ЭпиВакКорона» от ГНЦ «Вектор».

Число вакцинированных граждан явно расходится с производственными планами Минпромторга, согласно которым уже в марте должно было быть выпущено свыше 33 млн доз обоих компонентов вакцины «Гам-КОВИД-Вак». По факту на начало марта было произведено около 8 млн, а до конца месяца ожидается почти вдвое больше. Поначалу «Гам-КОВИД-Вак» выпускали, помимо самого Центра Гамалеи, три завода компании «Генериум», а также компании «Биокад» и «Биннофарм». В средине марта к масштабному производству подключилась компания «Р-Фарм», построившая за несколько десятков миллиардов рублей масштабное производство в «Технополисе Москва» с заявленной рекордной мощностью 10 млн доз в месяц. При этом доподлинно выяснить, сколько на самом деле произвела каждая компания, не представляется возможным. Ни один из производителей не ответил на вопросы «Эксперта» (и, видимо, других СМИ тоже) об объемах производства, поэтому оценить реалистичность очередных официальных планов Минпромторга пока затруднительно. Как сообщили «Эксперту» два источника на фармрынке, еще в декабре на совещании с производителями премьер-министр Михаил Мишустин «не рекомендовал» им оглашать объемы производства, «чтобы не сеять панику». А она, судя по всему, ожидалась потому, что фармкомпании далеко не сразу смогли приступить к масштабному производству вакцин от COVID-19, как планировалось еще осенью прошлого года. 

Возможно, на первых порах «подкачало» и само правительство. Дело в том, что «Гам-КОВИД-Вак» является иммунобиологическим препаратом, требующим выращивания живой платформы — аденовируса человека — в биореакторах. Ведущие российские иммунобиологические компании, а почти все они сейчас и заняты производством вакцины, разумеется, эти реакторы имеют, но малых объемов — в десятки литров. В то время как для индустриального выпуска вакцин потребовались тысячи литров субстанции ежесуточно.

По словам наших собеседников, поняв еще в начале прошлого года, что вакцина все равно будет создана и им придется ее производить, фармпроизводители бросились искать дополнительные реакторы большой мощности, на которые в мире уже тогда образовалась очередь. Приемлемые для российских стандартов биореакторы больших объемов и в достаточном количестве производят только два концерна — американский General Electric и немецкий Sartorius, которые тут же взвинтили цены. «Когда правительство предложило фармкомпаниям, причем без права отказаться, производить “Спутник V”, не все согласились охотно, — рассказал “Эксперту” близкий к одной из фармкомпаний источник. — Оценив обстановку с оборудованием, они первым делом еще весной прошлого года попросили правительство помочь с приобретением биореакторов, но сразу помощи не дождались, пришлось договариваться самим и покупать за свой счет. Но все же заказы были исполнены, хотя не всем достались емкие реакторы».

По нашим данным, сейчас биореакторами для выпуска вакцин мощностью тысячу литров обладает только «Генериум». Остальные довольствуются 50–100-литровыми (но, судя по всему, уже докупили дополнительные).

Среди всех производителей вакцины от коронавируса информацию о своих мощностях раскрыл только «Р-Фарм», заявивший, что новое производство оснащено 156 волновыми биореакторами общим объемом выработки 24 тыс. литров культуры в месяц и 11 биореакторами с осевым перемешиванием общим объемом выработки 72 тыс. литров культуры в месяц. На его площадке размещены две высокоскоростные линии розлива с лиофильными сушками (температурный режим +2… +8 °С) мощностью 2,7 млн доз в месяц и линия розлива и заморозки (−18… −25 °С при хранении) мощностью 8,1 млн доз в месяц, а также роботизированная линия упаковки в пачки.

Компания «Р-Фарм» также поделилась в общих чертах своей технологией производства вакцины полного цикла. Он состоит из четырех этапов. На первом происходит культивирование клеток и выращивание вирусных частиц. На втором — фильтрация и выделение (хроматография) субстанции вакцины. На третьем — очистка, розлив, лиофильная сушка. И на четвертом этапе — вторичная упаковка флаконов в пачку. Аналогичная технология организуется сейчас и на заводе компании «Фармасинтез», которая намерена подключиться к выпуску вакцины «Гам-КОВИД-Вак» во второй половине года в объеме четыре-пять миллионов доз ежемесячно. «Процесс включает в себя выращивание клеток и последующее внедрение вирусной затравки для увеличения числа копий аденовируса, который является средством доставки целевого антигена в организм реципиента, — пояснили в “Фармасинтезе”. — После размножения вируса происходит сбор и очистка вирусного материала, в рамках которой используются хроматографические методы и фильтрация». То есть процесс для всех стандартный. 

На то, чтобы отладить производство вакцин, у производителей ушли месяцы, несмотря на то что Центр Гамалеи, выпускавший опытные партии, передал фармкомпаниям технологию и необходимые базовые материалы. «Но одно дело выпускать вакцину объемом несколько тысяч доз, совсем другое — сотни тысяч и миллионы, — говорит научный руководитель НИИ вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова, академик РАН Виталий Зверев. — Там проблемы возникают на каждом шагу: при сворачивании субстанции, сушке, фильтрации, очистке. Правильно подобрать пропорции состава питательной среды, равномерно ее распределить в реакторе — это непростая задача». Достаточно сказать, что Центр Гамалеи, как заказчик продукции, оценивает качество пробных субстанций «Гам-КОВИД-Вак» от фармпроизводителей по 18 параметрам. Собственно, он и браковал первые индустриальные партии вакцин. «Поначалу у нас был огромный процент выбраковки субстанции из реактора, — рассказал на условиях анонимности представитель одной из фармкомпаний. — Настройки филигранные: при больших объемах очень трудно добиться равномерности смешивания питательной среды для клеток, особенно важен температурный режим до сотен долей градусов, еще более трудно было подобрать время выдерживания — до секунды, при том что весь цикл занимает несколько дней». В качестве основы Центр Гамалеи выдал производителям клеточную линию HEK 293 (Human Empyonic Kidney), которая еще в 1973 году была извлечена из абортированных эмбрионов человека. В связи с этим в прошлом году Русская православная церковь даже выражала недоумение, но ее успокоили, сказав, что в самой вакцине этой клеточной линии нет. 

Вакцина есть — колоть негде и некому? 

Судя по тому, что фармпроизводители смогли выдать в марте как минимум 10 млн доз, а до конца месяца от них ожидают 15 млн, масштабировать выпуск вакцин им все же удается. Темпы наращивания производства растут, по новым ожиданиям Минпромторга, к маю будут готовы уже 50 млн доз, к осени — втрое больше. Этого вполне хватит, чтобы привить необходимое число граждан, считает руководитель Высшей школы управления здравоохранением Гузель Улумбекова. «Другое дело, что сейчас надо правильно организовать кампанию по вакцинации, а здесь немало еще проблем», — говорит она. Основная проблема проявилась еще в январе, когда выяснилось, что примерно треть регионов тогда оказались не готовы к массовой вакцинации: прежде всего отсутствовали крупные морозильные склады, способные поддерживать температуру −18 °C, которая требуется для жидких форм «Гам-КОВИД-Вака». «Но сейчас ситуация уже исправляется: не осталось почти ни одного региона, где не были бы построены или не достраивались бы логистические хладоцентры, куда можно поставлять вакцины для последующего распределения внутри территории, — говорит директор по качеству COREX Logistics (фармлогистика) Виталий Шахназаров. — Менее чем в трети регионах пока нет морозильных камер в пунктах вакцинации. Но ситуацию спасает то, что “Р-Фарм” начинает выпускать субстанции в форме лиофилизата — это сухая форма, не требующая низких температур. Масштабируется производство вакцины “Вектора”, которая тоже не требует низких температур. В целом проблему логистики можно считать решенной».

Другое дело, что не всем пока ясно, по какому принципу распределяются вакцины среди регионов. Если в Москве, Санкт-Петербурге и ряде других крупных городов вакцин достаточно, чтобы граждане могли ее получить в течение суток-двух, то в других регионах приходится ожидать неделями. Отчасти проблема была связана с неравномерным распределением вакцин. По открытым источникам мы насчитали более десятка регионов, где жаловались на недостаток или несвоевременный завоз вакцин. «В первую очередь это связано с неготовностью самих регионов: невовремя подают заявки, не успели развернуть пункты вакцинации. У некоторых на это накладывается проблема недостатка медперсонала. Зачем поставлять вакцины туда, где они будут лежать на складе? Здесь очень многое зависит от действий местных властей по организации кампании вакцинации, разворачиванию пунктов для прививок. В целом сейчас организован оперативный мониторинг на уровне Росздравнадзора и Минздрава потребностей в вакцине тех или иных регионов: по заявкам вакцины доставляют без проблем», — говорит директор Института развития общественного здравоохранения и владелец группы компаний «Бионика» Юрий Крестинский.

На прошлой неделе Михаил Мурашко отметил как благополучные в части организации прививочной кампании лишь несколько регионов — пока это Красноярский и Пермский края, Кировская, Оренбургская, Волгоградская и Курганская области, а также Калининград. К слову, Москва и Санкт-Петербург, где в январе наблюдался ажиотажный спрос со стороны населения, а потом несколько спал (по причине достатка и вакцин, и пунктов вакцинации), «заходят на второй круг». «Уровень запроса на вакцинацию по-прежнему высокий. В особенности наблюдается повышение спроса со стороны корпоративных клиентов, которые постепенно выводят сотрудников из режима удаленной работы, — говорит заместитель медицинского директора ГК «Медси» Ксения Шеховцова. — Появились также запросы от корпоративных клиентов на вакцинацию сотрудников, работающих в удаленных районах по вахте. Пока такие вакцинации организовать не удалось». Запрос на вакцинацию вахтовиков объясняется недоступностью вакцины в удаленных регионах. Во многом это тоже зависит от воли местных властей. Например, Республика Хакасия и Красноярский край договорились с РЖД, которая недавно запустила специальный поезд с кабинетом вакцинации от коронавируса: мобильный прививочный кабинет оборудован в самоходном железнодорожном вагоне — мотрисе, который курсирует по удаленным станциям регионов. 

В удаленных регионах есть еще большие накладки с организацией прививочной кампании на уровне инфраструктуры. Например, генеральный директор Центра экспертизы в области здравоохранения Дмитрий Потопальский сетует на полное безразличие к прививочной кампании региональных властей: «В отличие от столицы и Санкт Петербурга у нас в Омской области вакцину приходится ждать людям не несколько дней, а больше недели-двух, — говорит эксперт. — Но дело даже не в этом, вакцины, может, и будут доступны вскоре. Основная проблема в физической недоступности пунктов вакцинации. Даже в областном центре они есть только при крупных поликлиниках, а в районных центрах и вовсе беда». Пример Омской области характерен тем, что здесь лишь под нажимом общественников и СМИ удалось заставить районные власти открыть пункт вакцинации в самом Омском районе (сейчас там СМИ бьются за другие районы). «При этом губернатор ни разу не призвал население вакцинироваться, на сайте органов власти нет никакого путеводителя на эту тему, никаких инструкций, пропаганды или просто разъяснений! — возмущается Дмитрий Потопальский. — В то же время интерес населения к вакцинации повышается из-за того, что уже есть положительные примеры привитых граждан».

О повышении интереса к вакцинации нам рассказали врачи в нескольких регионах. «Спрос вырос в несколько раз по сравнению с январем–февралем, когда кампания только стартовала, сейчас намного меньше негативно настроенных граждан, поскольку людей убеждает пример привитых родных и знакомых», — говорит главный врач медицинского центра «Неомед» (Краснодарский край) Владимир Голузов. 

Гузель Улумбекова уверена, что без массированной пропаганды мы все-таки рискуем провалить прививочную кампанию. «В США уже столкнулись с этой проблемой: они вакцинировали четверть населения страны и наблюдают спад интереса к вакцинации. Чтобы ее повысить, выделили полтора миллиарда долларов только на пропаганду прививок среди молодежи и других скептически настроенных граждан. В нашем эквиваленте с учетом численности населения это могло бы стоить около 50 миллиардов рублей, которых хватило бы и на дооснащение пунктами вакцинации удаленных районов, и на массовую агитацию», — считает она. О необходимости масштабной пропаганды Минздрав пытался говорить еще в январе, но тогда, при тотальном дефиците вакцин, это выглядело бы странно. Сейчас агитация на федеральном уровне может быть непонятна тем россиянам, которые не могут добраться до прививки, поэтому речь идет именно о пропаганде на местном уровне.

По мнению директора НИЦ по профилактике и лечению вирусных инфекций Георгия Викулова, отталкивает население от вакцинации и небрежность медиков: «Особенность текущей прививочной кампании от COVID-19 в России в том, что она делается прежде всего двухкомпонентной вакциной с разницей приема в 21 день. Это создает риск заражения граждан между приемом первого и второго компонента. При этом неважно, чем заболевает пациент: коронавирусом из-за несформированного иммунитета, просто ОРВИ или же обострением хронической болезни. Суть в том, что второй компонент ему уже прививать нельзя, а значит, и первый сделан напрасно. Но это данность, пока тот же Центр Гамалеи не завершит клинические исследования (сейчас они уже в третьей фазе) и не выпустит в массовое производство однокомпонентную вакцину “Спутник Лайт”. Или пока не станут массовыми однокомпонентные вакцины “ЭпиВакКорона” и “КовиВак”. Данные популяционного исследования показывают, что среди вакцинированных уже есть доля заболевших коронавирусом. Как сообщила недавно глава Роспотребнадзора Анна Попова, среди привитых граждан около десяти процентов не получили должного иммунитета. Сейчас ведется надзор за вакцинированными, и более точные данные будут опубликованы позднее. Но меня как вирусолога настораживает, что большинство медучреждений не всегда ответственно подходят к делу. А именно не берут биологические анализы у кандидатов на прививки. В результате, с одной стороны, вакцину получают те люди, у которых и так уже выработался необходимый уровень антител к COVID-19, а с другой стороны, те, кто болеет им бессимптомно. Минздрав в прошлом году распространил рекомендательное письмо о необходимости проверять вакцинируемых граждан на наличие антител. Но в том-то и проблема, что многие медучреждения не воспринимают эту рекомендацию как обязательную. Видимо, они понимают только приказы. Поэтому во избежание осложнений при вакцинации, которые только оттолкнут часть населения от прививочной кампании, я бы предложил издать не рекомендацию, а именно приказ Минздрава об обязательной проверке кандидатов на вакцинацию на антитела». 

Как стать лидером

AstraZeneca удалось быстро и эффективно масштабировать производство. Производство вакцин против COVID-19 в мире вообще ограничено высокой концентрацией глобальных производственных мощностей и сложившимися отношениями ведущих разработчиков и производителей. 

Согласно исследованию СEPI, всего в мире в мире до пандемии производилось 778 500 литров (условное обозначение единой меры для самых разных препаратов) вакцин на основе вирусов. Из них 369 500 литров в Индии, 232 200 литров — в США, 168 000 литров — в странах Западной Европы. Производство в остальных странах на этом фоне было незаметно.

AstraZeneca удалось одной из первых пройти испытания вакцины и очень быстро заключить производственные контракты по всему миру, прежде всего в мировой фабрике вакцин — Индии. Компания, в частности, имеет такие соглашения с Институтом сыворотки Индии, Fiocruz в Бразилии, mAbxience Buenos Aires в Аргентине и Siam Bioscience в Таиланде. «Спутник V» лишь немного уступил в скорости создания вакцины, но существенно — в наработанных связях и капитале. Без партнеров с большими производственными мощностями нельзя бороться за лидерство. 

Технологических проблем в налаживании выпуска у AstraZeneca, скорее всего, было немного. Производство вакцины путем наработки и очистки вируса работают десятилетиями, и оно было запущенно именно там, где уже работало. AstraZeneca хоть и менее эффективна, но чуть проще в производстве, чем «Спутник V»: она состоит из одного вируса, а не из двух. 

Но еще сложнее в производстве вакцины Pfizer и Moderna, которым, хоть и не без проблем, все же удается развернуть производство.

Пузырьки будущего

Moderna планировала выйти в этом году на миллиард доз, но, скорее всего, будет вполовину меньше. Есть производственные проблемы и у Pfizer, который планировал два миллиарда, но, возможно, недотянет и до одного. 

Эти проблемы ожидаемы. Никто в мире еще массово не производил мРНК-вакцины.

Но каждая из этих компаний получила примерно по полумиллиарду долларов в виде предоплаченного государственного заказа и нацелена на разворачивание совершенно новой платформы для экстренного вакцинирования и борьбы с некоторыми неинфекционными заболеваниями посредством мРНК-препаратов. 

Из-за этой перспективы получения технологического лидерства правительство США оказывает им явную поддержку. Технология восхищает и пугает своей простотой: не случись пандемии, она ждала бы одобрения годами, как и все новое, ее дотошно проверяли бы на безопасность. 

МРНК тоже наращивается в биореакторах, но в других. Для ее наращивания не нужны вообще никакие живые клетки или организмы. В реакционную смесь подаются нуклеотиды, из которых состоит РНК, плазмида-матрица (на которой записан образец кода), Т-7 РНК-полимераза (фермент, который строит РНК из частиц по образцу на матрице). В начале разворачивания производства, очевидно, были сложности отладки. Но сам процесс очень простой, и в будущем в такой реактор может быть помещена любая матрица, с которой можно сделать любую мРНК, любую вакцину в кратчайшие сроки.

Moderna, которая до пандемии ничего крупными партиями не производила, для масштабирования производства нашла партнеров. Швейцарская компания Lonza, одна из крупнейших в мире фармацевтических компаний, производит ключевой активный ингредиент мРНК для вакцины на двух заводах — в Нью-Гемпшире и в Швейцарии. Немецкая компания CordenPharma производит липиды для «одевания» мРНК, начинкой и упаковкой занимается компания Catalent, производящая контракты. Наладка технологии, судя по сообщениям, иногда сбоит. Но и Pfizer, которая и до пандемии имела налаженную производственную базу, снизила первоначальную цель по производству вакцин в этом году.

«Спутник V» мог бы в этом окружении побороться не только за здоровье россиян, но и за мировые рынки: он эффективнее AstraZeneca и лучше проверен, чем Pfizer и Moderna. К тому же проблемы есть у всех, а вакцины в мире не хватает. Но у разработчиков российских вакцин пока не нашлось производственного партнера, который бы мог замахнуться на миллиард, а не сотни миллионов доз, да и щедрых госинвестиций, видимо, тоже.